Рейс 182 авиакомпании Sriwijaya Air был регулярным внутренним пассажирским рейсом из Джакарты в Понтианак , Индонезия . Через пять минут после вылета из международного аэропорта Сукарно-Хатта 9 января 2021 года самолет Boeing 737-500 потерпел крушение и упал в Яванское море у островов Тысячи , в результате чего погибли все 62 человека на борту. В ходе осмотра местности были обнаружены обломки, человеческие останки и предметы одежды. Регистратор полетных данных (FDR) был обнаружен 12 января, а модуль хранения данных бортового речевого самописца — 30 марта. [5]
Во время поиска Национальный комитет по безопасности на транспорте Индонезии (NTSC) использовал имеющиеся данные Flightradar24 и предположил, что двигатели самолета все еще работали после удара. Было известно, что автомат тяги на этом самолете вышел из строя несколькими днями ранее, и одним из направлений расследования было выяснить, могло ли это способствовать аварии. [6]
В предварительном отчете, опубликованном 10 февраля 2021 года, говорилось о проблемах с автоматом тяги самолета ; рычаг тяги левого двигателя снижал тягу по мере набора высоты самолета, в то время как рычаг тяги правого двигателя оставался фиксированным. [7] 10 ноября 2022 года NTSC опубликовал окончательный отчет о расследовании, в котором пришел к выводу, что причиной крушения стала комбинация неисправного автомата тяги и ошибки пилота. [8] [9]
Вовлеченный самолет был Boeing 737-524 , зарегистрированный как PK-CLC ( c/n 27323, Line no.2616). [10] Он был оснащен двумя двигателями CFM International CFM56-3B1 . На момент аварии самолет налетал 62 983 часа и отработал 40 383 цикла. [11]
Самолет был произведен в 1994 году и совершил свой первый полет 13 мая 1994 года. Впервые он был доставлен авиакомпании Continental Airlines 31 мая 1994 года под регистрационным номером N27610. Самолет был передан авиакомпании United Airlines в 2010 году после слияния Continental и United. 15 мая 2012 года самолет был продан Sriwijaya Air. Это был первый из пятнадцати самолетов 737-500, полученных Sriwijaya Air в 2012 году для замены своих 737-200. [12] [13] Sriwijaya Air назвала самолет Citra . [14]
В период с марта по декабрь 2020 года [15] самолет хранился в международном аэропорту Сурабая Джуанда из-за снижения спроса на авиаперевозки во время пандемии коронавируса . [16] [13] Министерство транспорта заявило, что оно провело осмотр самолета 14 декабря 2020 года и выдало новый сертификат летной годности 17 декабря 2020 года. Он возобновил обслуживание 19 декабря 2020 года. [16] [13]
На борту находилось 62 человека, из которых 50 были коммерческими пассажирами (43 взрослых и 7 детей). [17] Из 12 членов экипажа, шесть были действующими членами экипажа на рейсе, в то время как остальные шесть летели в качестве пассажиров. Большинство пассажиров были жителями Западного Калимантана. [18]
Среди пассажиров был Мульяди Тамсир , политик из Партии народной совести (Ханура) и председатель Индонезийской ассоциации студентов-мусульман (PB HMI). [19] [20] [21]
Экипаж рейса состоял из капитана Афвана, 54 года, [a], который имел более 17 904 часов летного опыта, 9 023 часа из них на Boeing 737, [22] второго пилота Диего Мамахита, 34 года, который имел более 5 107 часов летного опыта, 4 957 часов из них на Boeing 737, [22] и четырех бортпроводников. [23] Афван был бывшим пилотом ВВС Индонезии . [24]
Шесть членов экипажа, летевших без рейса, и несколько коммерческих пассажиров пересели на рейс 182 с более раннего рейса авиакомпании NAM Air , который не состоялся. [25] [26]
Рейс 182 должен был вылететь из международного аэропорта Сукарно-Хатта в 13:40 WIB (06:40 UTC ) и прибыть в международный аэропорт Супадио в Понтианаке , Западный Калимантан , в 15:00 WIB (08:00 UTC). [13] Вылет был отложен из-за муссонных дождей, и рейс 182 вылетел с взлетно-посадочной полосы 25R в 14:36 по местному времени (07:36 UTC). [27] [28] [29] Из-за задержки ожидалось, что он приземлится в Понтианаке в 15:50 WIB (08:50 UTC). [27]
Самолет вылетел по стандартному приборному вылету с разрешением на набор высоты 29 000 футов (8 800 м). Во время набора высоты рейс 182 отклонился от курса на северо-запад. Диспетчерская служба запросила у экипажа информацию об отклонении, но ответа не получила. Через несколько секунд самолет исчез с радаров. [30] [31]
Получив указание от диспетчера прекратить набор высоты до 11 000 футов (3 400 м), капитан Афван снизил целевую высоту и ввел ее в автопилот. Чтобы компенсировать снижение высоты, поскольку снижение привело бы к увеличению скорости полета, автомат тяги переместил рычаги назад, чтобы сохранить предполагаемую скорость полета. Левый рычаг переместился назад, в то время как правый рычаг остался на месте [9] : 2 из-за открытия переключателя крутящего момента. [ не удалось проверить ]
Самолет находился в правом повороте, но поскольку левый рычаг продолжал уменьшаться, в то время как правый рычаг все еще находился на максимальной мощности набора высоты, асимметрия тяги заставила самолет начать поворачивать влево. Чтобы сохранить курс, автопилот попытался удержать самолет в правом повороте. В конечном итоге автопилот накренил самолет вправо с углом крена 19 градусов, максимально допустимым автопилотом. Асимметрия тяги продолжала увеличиваться, пока не пересилила автопилот. Величина асимметрии достигла опасного уровня, и самолет начал накреняться влево, причем угол крена увеличивался на один градус в секунду. Пилоты, по-видимому, не заметили изменения угла крена самолета, так как были заняты другими процедурами. [9] : 2, 119–122
Левый рычаг продолжал уменьшаться, пока не достиг положения остановки холостого хода, в результате чего угол левого крена увеличивался быстрее, чем раньше. Пилоты только что получили указание от УВД подняться на высоту 13 000 футов (4 000 м), когда сработала сигнализация самолета, предупредившая экипаж о левом крене в 37 градусов. Удивленный капитан Афван схватил штурвал, отключил автопилот и попытался восстановить самолет. Однако его действия ухудшили угол крена, поскольку он повернул самолет еще дальше влево на четыре секунды. [9] : 124–125 [7] [32]
До того, как автопилот был отключен, он не позволял самолету перевернуться влево. После отключения автопилота экипаж лишился всякой защиты от автопилота. После поворота влево капитана Афвана самолет накренился на максимально допустимый угол крена и перевернулся на 90 градусов влево. Затем нос опустился, и самолет быстро снизился к Яванскому морю внизу, перевернувшись. Первый помощник Мамахит крикнул капитану Афвану относительно угла крена, предупредив его, что самолет только что вошел в аварийное состояние. Осознав свою ошибку, капитан Афван потянул штурвал назад и попытался выйти из пикирования. Из-за перевернутого положения самолет снижался быстрее, и его действия привели к увеличению скорости снижения. [9] : 32–39 Flightradar24 сообщил, что через четыре минуты после взлета самолет снизился на 10 000 футов (3000 м) менее чем за минуту. [33] Согласно данным полета AirNav Radarbox , самолет сообщил, что фаза набора высоты полета была прервана быстрым падением высоты с 10 900 до 7 650 футов (с 3 320 до 2 330 м) в 07:40 UTC. [34] [35] [36] [37]
Капитану Афвану удалось почти выровнять крылья и поднять нос до 0°, [9] : 46–49, но к тому времени уже не было возможности для восстановления, так как высота была слишком мала, а самолет находился в состоянии превышения скорости. [9] Самолет рухнул брюхом в Яванское море недалеко от острова Лаки и в 19 км (12 милях) от международного аэропорта Сукарно-Хатта. [13] [38] Выживших нет. [39] [40] [41] [42] [43] По данным УВД, во время полета не было сигнала бедствия . [44] [45] [46]
Место крушения находилось в 11 морских милях (20 км) от международного аэропорта Сукарно-Хатта. [47]
Персонал с судна, предоставленного Министерством транспорта, сообщил, что части тела, фрагменты одежды, электроника, личные вещи и обломки были извлечены из моря в водах около Тысячи островов, а также было сообщено о наличии авиационного топлива вокруг места крушения. [48] [49] Вода около места крушения имеет глубину около 15–16 м (49–52 фута). [50]
Национальное поисково-спасательное агентство ( индонезийское : BASARNAS ) немедленно направило персонал на место крушения [51], в то время как Национальная полиция и Министерство транспорта организовали кризисные центры в порту Танджунг Приок [52] и международном аэропорту Сукарно-Хатта. [53] Индонезийский флот направил несколько судов для поисково-спасательных операций, в дополнение к вертолетам и персоналу KOPASKA ( водолаза ). [54]
Правительство Индонезии запросило помощь у правительства Южной Кореи в поисках. Министерство океанов и рыболовства Южной Кореи через Корейско-Индонезийский центр морских технологий (MTCRC) направило в Индонезию исследовательское судно, оснащенное детектором. Также было отправлено не менее 15 сотрудников MTCRC. [55] [56] Правительство Сингапура также оказало помощь в поисках. [57] [ неопределенно ]
Спасатели извлекли спасательный жилет , части фюзеляжа самолета и разрушенный обод колеса от Boeing 737. Большая часть обломков была найдена на глубине 17–23 метров (56–75 футов). [58] Ночью 9 января аварийный трап с самолета был извлечен из воды около острова Ланканг, архипелага Тысяча островов. [59] Разбросанные обломки и мелкие части обломков указывали на высокоскоростное столкновение. В течение следующих нескольких дней было найдено гораздо больше обломков. [60]
Индонезийские ВМС определили точные координаты места крушения 10 января, [61] а самописец полетных данных был извлечен два дня спустя. [62] [63] [64] [65] [66] Корпус бортового речевого самописца был извлечен 15 января, но модуль хранения данных внутри отсутствовал. [67] [68] Днем 17 января компоненты CVR и его корпус, но без модуля хранения данных, были переданы NTSC для дальнейшего изучения. [69] На следующий день, 18 января, поиск CVR, обломков и жертв был продлен еще на три дня. [70]
21 января BASARNAS объявила, что поиски жертв и обломков самолета прекращены. [4] Всего с места крушения было извлечено 122 обломка, включая одну из турбин двигателя. Поиски модуля хранения данных CVR продолжались до тех пор, пока он не был поднят со дна моря 30 марта. [71] [72] [73] [74]
NTSC был немедленно уведомлен об аварии при содействии BASARNAS. NTSC заявил, что начиная с 10 января 2021 года, незадолго до 06:00 по местному времени, поисково-спасательный персонал начнет поиск бортовых самописцев самолета. [75] Он добавил, что расследование будет проводиться при содействии Национального совета по безопасности на транспорте США (NTSB), а также Сингапурского бюро расследований по безопасности на транспорте . [76] [77] [11] 10 января NTSC получил необработанные данные о траектории полета самолета с радара и интервью с авиадиспетчером. [78] Следователи также получили стенограмму переговоров между пилотами и УВД. [79]
Данные о погоде, полученные от Агентства метеорологии, климатологии и геофизики (BMKG), подтвердили наличие умеренного или сильного дождя во время взлета с возможностью грозы . Позже данные показали, что вокруг международного аэропорта Сукарно-Хатта присутствовало кучево-дождевое облако высотой 15 км (9,3 мили) с минимальной температурой верхних слоев облаков −70 °C (−94 °F), [80] что вызвало предположение, что самолет столкнулся с турбулентностью . Сообщалось, что видимость составляла 2 км (1,2 мили). [81] Анализ, проведенный Индонезийским национальным институтом аэронавтики и космонавтики (LAPAN), показал, что погодные условия не были экстремальными. LAPAN заявил, что мезоконвективная система образовалась вблизи Яванского моря в 11:00 WIB (04:00 UTC), но к моменту взлета рейса 182 система уже рассеялась. [82] По данным NTSC, не было никаких признаков того, что на маршруте полета самолета будет значительная облачность. Однако NTSC подтвердил, что пилоты связались с диспетчерской службой Джакарты, чтобы изменить курс на 075 градусов из-за плохой погоды. [11]
Следователь NTSC заявил, что, судя по распределению обломков, самолет, возможно, разорвался при ударе о воду. [83] [ требуется обновление ] Объединив данные Flightradar24 и форму лопатки вентилятора турбины двигателя и диска турбины, NTSC предположил, что двигатели самолета все еще работали после удара; [ проверка не удалась ] на основании доказательств, самолет все еще был в состоянии реагировать на сигналы на высоте 250 футов (76 м). [84]
Было общественное беспокойство, что самолет не был пригоден к полетам . [85] Первоначально Федеральное управление гражданской авиации выпустило Директиву о летной годности для операторов Boeing 737-500, касающуюся усталостных трещин на левой опоре гондолы над отверстием крепления фланца крыла. [86] Директор Sriwijaya Air Джефферсон Ирвин Джаувена настаивал на том, что самолет был пригоден к полетам. [ необходима цитата ] Более того, Министерство транспорта позже проверило летную годность самолета и определило, что самолет безопасен для полетов. [87]
Индонезийский авиационный эксперт сообщил, что самолет находился на хранении в компании Sriwijaya Air для ремонта с 23 марта по 23 октября 2020 года. [15] Однако другие эксперты предположили, что длительное время бездействия могло привести к ухудшению состояния самолета и возникновению технических проблем. [16] [88]
15 января 2021 года NTSC объявила, что данные из FDR были успешно загружены. Всего следователи изучили и проанализировали 330 параметров. [89] В сообщении Reuters говорится, что извлеченные данные, такие как траектория полета, скорость и состояние двигателя, были «в хорошем состоянии». [90] [91]
Предварительный отчет был опубликован 10 февраля 2021 года. [11] [92] [93]
12 апреля 2021 года NTSC объявил, что все данные с бортового самописца были успешно загружены и включали данные о катастрофическом полете. [94]
В ходе расследования были проведены имитации аварии на основе данных FDR и CVR в летном тренажере. Первая попытка имитации была проведена в Лас-Вегасской летной академии в Хендерсоне, штат Невада , 27 октября 2021 года. Было обнаружено, что имитатор не отреагировал аналогично аварийному полету во время асимметричного события тяги. Моделирование показало, что консоль рычага тяги не была тщательно отслежена пилотами. Расследование повторило сеанс имитации в учебном центре NAM в Джакарте 7 декабря 2021 года и успешно воссоздало аварийный полет. Однако некоторые цели не удалось достичь из-за разницы в конфигурации между имитатором и аварийным самолетом. [94]
17 января 2022 года NTSC опубликовала свое первое промежуточное заявление. [94]
По данным журнала Tempo , источники, близкие к следственному комитету, сообщили, что самолет, участвовавший в аварии, имел повторяющуюся проблему с автоматом тяги в течение как минимум месяца. Однако NTSC заявил, что у них пока нет данных о техническом обслуживании. [95] По словам человека, знакомого с расследованием, «автомат тяги создавал большую тягу в одном из двух реактивных двигателей» во время полета. Если бы пилоты не устанавливали мощность вручную, «самолет мог бы повернуть в сторону или даже совершить резкое снижение». [96] 22 января было обнаружено, что за несколько дней до полета было сообщено о неисправности системы автомата тяги; однако самолет может летать и без системы, поскольку пилот может вручную устанавливать дроссели. [97] [98]
Расследование было сосредоточено на неисправной системе автомата тяги, поскольку многочисленные параметры из FDR указывали на то, что в системе произошла аномалия. [99] Позднее NTSC заявил, что комитет отправил 13 компонентов самолета, включая систему автомата тяги самолета, в Соединенные Штаты и Великобританию для дальнейшего изучения. [100]
В журнале технического обслуживания самолета было указано, что периодически возникали проблемы с указателем скорости и автоматом тяги самолета. Указатель скорости и автомата тяги был в конечном итоге заменен 4 января, а автомат тяги был отремонтирован 5 января. Однако данные FDR подтвердили, что автомат тяги снова вышел из строя 9 января, в день аварии. Пока самолет поднимался на высоту 10 000 футов, рычаг тяги левого двигателя продолжал уменьшаться, в то время как рычаг тяги правого двигателя оставался на месте. Когда самолет достиг высоты 10 000 футов, произошло нарушение равновесия самолета . Автопилот отключился, и самолет покатился влево с углом крена более 45 градусов. Через несколько секунд автомат тяги отключился. [11]
Дальнейшая проверка бортового журнала подтвердила, что проблемная система автомата тяги была неоднократно сообщена пилотами Sriwijaya Air. О проблемах сообщалось 65 раз, причем первый отчет был сделан 7 ноября 2013 года, почти за восемь лет до крушения. Проблемы, связанные с автоматом тяги, варьировались от невозможности включения и отключения автомата тяги во время полета, невозможности удерживать положение «Armed» во время полета и системной неисправности автомата тяги в целом. Из всех 65 жалоб примерно 32 были связаны с непреднамеренным отключением автомата тяги во время полета. Пилоты также подали около 69 отчетов о проблемах с автопилотом в дополнение к проблемам с автоматом тяги. Также была получена 61 жалоба, связанная с различиями в показаниях параметров двигателя, все из которых произошли на протяжении всего периода эксплуатации самолета в Sriwijaya Air. [9] : 10–12
Инженеры неоднократно пытались устранить неполадки. Несколько инженеров решили устранить неполадки в системе в соответствии с письменным руководством, в то время как большинство из них пытались устранить неполадки, просто очистив электрический разъем компонентов автомата тяги. После завершения очистки инженеры проводили испытания с использованием встроенного испытательного оборудования (BITE). В каждом случае испытание BITE показывало, что неисправностей не осталось. Однако, поскольку проблема продолжала возникать, несмотря на многочисленные попытки очистки, было ясно, что проблемы не были вызваны грязными кабельными разъемами. [9] : 127–129
Хотя имелся широкий спектр проблем с системами автомата тяги, во время аварийного полета 9 января проблема, возникшая на борту, заключалась в разнице показаний параметров двигателя, показывающих отчетливо разные положения рычага тяги, поскольку левый рычаг продолжал двигаться назад, в то время как правый рычаг оставался на месте. Обычно оба рычага двигаются одновременно, чтобы предотвратить возникновение асимметрии тяги. Застывший на месте правый рычаг был особенно отмечен следователями, поскольку было несколько сообщений об этой же проблеме в более ранних полетах. Они включали сообщения о трудностях в перемещении правого рычага, а также об отсутствии надежной реакции от этого рычага. [9] : 116–118
Поскольку правый рычаг в аварийном полете не двигался назад одновременно с левым рычагом, предполагалось, что источник был связан с силами трения в кабеле управления тягой. Соединение между серводвигателем и рычагами тяги предполагалось как источник этой проблемы, указывающее на возможную слабую связь между обоими компонентами. Высокие силы трения в конечном итоге сработали выключатель крутящего момента автомата тяги, функция, которая позволяет пилотам отменять команду автомата тяги. Поскольку выключатель крутящего момента был случайно открыт, автомат тяги не мог подавать входной сигнал на рычаг, и рычаг в конечном итоге перестал двигаться по своей траектории. Поскольку только правый рычаг имел высокое трение и слабую связь, левый рычаг продолжал двигаться назад, поскольку автомат тяги не был отменён. [9] : 116–118
Хотя связь между серводвигателем и рычагом тяги не удалось восстановить из-за серьезности удара, эта теория была признана наиболее вероятной причиной проблемы с правым рычагом, поскольку доказательства, полученные в ходе других испытаний, не подтвердили другие гипотезы. [9] : 133
В большинстве авиалайнеров асимметрия тяги была бы обнаружена системой безопасности самолета, которая немедленно отключила бы автомат тяги, но система самолета, потерпевшего аварию, сработала неправильно. [9]
Сообщения о множественных инцидентах с асимметрией тяги, связанных с включением автомата тяги, привели к тому, что Федеральное управление гражданской авиации (FAA) в 2000 году выпустило обязательную директиву относительно установки функции безопасности, Cruise Thrust Split Monitor (CTSM). CTSM отвечал за деактивацию включенного автомата тяги, если асимметрия тяги действительно возникала в полете. Однако его активация была немного сложной. Система требовала набора критериев, прежде чем ее можно было активировать. Это было положение рычагов, при котором компьютеры должны были обнаружить значительную разницу между обоими рычагами, включенный автомат тяги, который не находился в режиме ухода на второй круг, и последнее — положение интерцепторов, которые должны были быть отклонены более чем на 2,5 градуса в течение как минимум 1,5 секунд. Причина, по которой система измеряла угол интерцептора, заключалась в том, что отклонение интерцепторов указывало бы на то, что асимметрия была нежелательной, а характер чрезвычайной ситуации был реальным. [9] : 21–22, 118
На основании имеющихся данных, условия на борту рейса 9 января фактически соответствовали всем требованиям для активации CTSM, однако автомат тяги не отключался до более позднего времени полета. Запись FDR показала, что система CTSM активировалась, когда самолет пикировал к морю, а не раньше во время набора высоты, когда асимметрия проявилась впервые. К тому времени, когда CTSM активировалась, пилоты потеряли контроль над самолетом. [9] : 118–121
После проверки системы QAR (Quick Access Recorders) самолета, установленной Sriwijaya Air для регулярной загрузки содержимого бортовых самописцев в целях мониторинга, было обнаружено, что аномалия случалась и с другими рейсами до крушения. Один рейс был особенно отмечен своим поразительным сходством. 15 марта 2020 года полет потерпел тот же сценарий, что и полет 9 января. Левый рычаг сумел переместиться назад, в то время как правый рычаг остался на месте, создав асимметрию тяги, из-за которой самолет тянуло влево. Борясь за сохранение курса, автопилот повернул штурвал вправо и установил самолет на максимально допустимый угол крена, который мог быть задан автопилотом. Пилоты изначально не знали об аномалии, и автопилот продолжал бороться с нежелательным поворотом, пока его не подавила асимметричная тяга. Однако в инциденте 15 марта оба пилота осознали ситуацию и успешно вернули самолет. Несмотря на серьезность инцидента, ни один из пилотов не сообщил об инциденте Sriwijaya Air. Расследование показало, что командиром самолета во время инцидента 15 марта был капитан Афван, тот же пилот, что и 9 января, хотя он не был пилотом, управлявшим самолетом . [9] : 100–102
В конечном итоге расследование установило, что наиболее вероятной причиной задержки активации CTSM было низкое значение сигнала, переданного датчиком положения спойлера, особенно с правой стороны. Об этом свидетельствует время отключения автодросселя, которое произошло сразу после того, как капитан Афван дал команду на угол крена более 19 градусов, максимально допустимый ввод для автопилота. Перед отключением автопилот сделал ввод на 19 градусов вправо. Несмотря на то, что это условие соответствовало всем требуемым критериям для активации CTSM, автомат тяги все еще был включен, поскольку сигнал, который получал CTSM, был ниже 2,5 градусов отклонения спойлера, из-за чего он не активировался. После того, как капитан Афван добавил еще один входной сигнал угла крена, который был больше разрешенной команды автопилота, сигнал отправил значение отклонения спойлера более 2,5, из-за чего CTSM включился и отключил автомат тяги. Это было дополнительно доказано тем фактом, что то же самое произошло во время инцидента 15 марта. В том полете пилот также сделал ввод, превышающий максимально допустимый угол крена, который мог задавать автопилот, заставив CTSM активировать и отключить автомат тяги. [9] : 121
Однако следователи не смогли точно определить источник отказа, поскольку не смогли восстановить основные компоненты. Они подозревали, что самолет мог иметь либо ошибочный датчик интерцептора, либо поврежденную тягу интерцептора, либо неправильно установленный датчик. Sriwijaya Air заявила, что они никогда не устанавливали датчик интерцептора, поскольку не было требования проверять датчик, и что у них никогда не было требования делать это. [9] : 121
Несмотря на то, что у самолета были проблемы с системой автомата тяги, одного этого было недостаточно, чтобы вызвать крушение, поскольку пилоты должны были быть обучены справляться с такими ситуациями. Асимметрия тяги, которая произошла на борту, была едва заметной, но прогрессирующей неисправностью, которую должны были заметить пилоты, поскольку у них было достаточно времени, чтобы осознать развивающуюся ситуацию. Самолет также не должен был войти в аварийное состояние. Помимо автомата тяги и систем, связанных с автоматикой самолета, в журнале технического обслуживания указано, что не было никаких известных дефектов на других жизненно важных компонентах, таких как указатель положения. [9] : 122–124
Во время полета самолет начал отклоняться от курса, накреняясь влево вместо правого. При наборе высоты более 10 450 футов положение крыла изменилось с правого поворота на горизонтальное положение. После прохождения горизонтального положения левое крыло начало опускаться еще ниже. В течение 6 секунд угол крена увеличился до 7 градусов влево. Обычно это было бы немедленно замечено экипажем, но пилоты не отреагировали, пока через несколько секунд не зазвучало предупреждение об угле крена, указывая на то, что угол крена превысил безопасный предел. У пилотов было достаточно времени, чтобы распознать это состояние. Если бы пилоты активно следили за указателем положения и поддерживали ситуационную осведомленность, они бы немедленно исправили угол крена. [9] : 122–124
NTSC определил несколько факторов, которые могли повлиять на снижение ситуационной осведомленности пилотов во время полета. Среди первых был тот факт, что самолет летел в облаках, основываясь на общении между УВД и экипажем, а также на метеорологических данных из района крушения. Пилоты сообщили УВД о своем намерении изменить курс из-за наличия штормовой системы на их маршруте. Индонезийская метеорологическая служба, BMKG, заявила, что видимость в то время составляла около 6-10 км и что было облачно. Вероятно, они работали в облаках, что потребовало восстановления работоспособности приборов. [9] : 122–124
Несмотря на отсутствие внешних визуальных сигналов, бортовой электронный указатель положения работал нормально и все еще мог использоваться в качестве справочного материала. Расследование предполагало, что пилоты могли слишком полагаться на систему автопилота. После нажатия кнопки автопилота автопилот повернул штурвал вправо, направляясь к правильному курсу полета. Увидев штурвал, который поворачивался вправо, пилоты предположили, что самолет также накреняется вправо. Пилоты думали, что автопилот работает так, как задумано, и поэтому решили обратить свое внимание на другие процедуры, такие как связь и высота. Важность отслеживания своего маршрута и положения была проигнорирована, поскольку они думали, что автопилот и автомат тяги работают нормально. Это явление было описано как предвзятость подтверждения . Между тем, по мере того, как асимметрия прогрессировала, автопилот не мог поворачивать штурвал дальше и в конечном итоге стал слишком мощным. [9] : 122–124
Не контролируя положение самолета, самолет незаметно повернул влево, пока его система оповещения не предупредила экипаж об опасном угле крена. Чтобы выровнять самолет, капитан Афван должен был повернуть штурвал вправо. Вместо этого он повернул штурвал еще дальше влево. Очевидно, поскольку автопилот поворачивал штурвал вправо, капитан Афван подумал, что самолет опасно кренится вправо, и инстинктивно повернул штурвал влево. Его вмешательство в конечном итоге привело к тому, что самолет вошел в аварийное состояние с углом крена более 90 градусов. Капитан Афван в конечном итоге ухудшил ситуацию, задрав нос вверх, хотя крылья не были выровнены, в результате чего самолет спикировал в сторону океана со скоростью снижения не менее 45 000 футов в минуту. Имея мало места для восстановления, экипаж не смог предотвратить столкновение самолета с водой. [9] : 122–124
Обнаружение провала капитана Афвана в базовом навыке, таком как обучение по предотвращению и восстановлению после сбоев (UPRT), вызвало беспокойство и более детальное расследование программы обучения, которой он следовал в течение своей карьеры. В ходе обследования было отмечено, что он прошел обучение по сбоям и восстановлению в мае 2019 года в рамках обязательного обучения, проводимого Sriwijaya Air, и результат был описан как «удовлетворительный». Было несколько замечаний относительно необходимости улучшения в определенных областях, таких как стандартные вызовы и несколько других процедур. [9] : 4–5
В ходе расследования также было установлено, что в программе подготовки экипажа к полету UPRT не было достаточно подробностей, что побудило NTSC провести дальнейшее расследование системы подготовки в авиакомпании Sriwijaya Air. [9]
Хотя в личных навыках капитана Афвана как пилота были некоторые недостатки, расследование подготовки пилотов и управления техническим обслуживанием в Sriwijaya Air привело к обнаружению более серьезных проблем, касающихся культуры безопасности в компании. [9]
После обнаружения ненадлежащей подготовки в учебной программе авиакомпании NTSC решила провести непосредственную проверку подготовки пилотов, связанной с нарушением пространственного положения и восстановлением в учебном центре Sriwijaya Air. Во время наблюдения за предсимуляторным инструктажем выяснилось, что Sriwijaya Air изменила некоторые стандартные вызовы, такие как «нос низкое нарушение пространственного положения» на «неполадка коричневого цвета» и «нос высоко нарушение пространственного положения» на «неполадка синего цвета». Они также изменили некоторые стандартные процедуры восстановления пространственного положения, добавив дополнительные несущественные задачи для пилота, контролирующего (PM) во время восстановления, включая требование к пилотам объявлять о нарушении пространственного положения и инициировать сигналы бедствия перед тем, как помогать пилоту летать (PF). Эти изменения были приняты без предварительной консультации с индонезийскими авиационными властями. Во время занятия инструктор по обучению не акцентировал внимание на определенных шагах и не объяснил их важность. Инструктор также упустил несколько важных моментов обучения, таких как распространенные ошибки при восстановлении пространственного положения, рекомендуемые стратегии для воздушного судна в сложных положениях и не смог объяснить важность обучения пространственному положению и восстановлению для NTSC. [9] : 178–182
Моделирование сложных ситуаций и тренировок по восстановлению еще раз показало недостатки в качестве подготовки пилотов Sriwijaya Air. Из-за добавления нерелевантных задач к PM во время попытки восстановления сложных ситуаций, PM не мог помогать PF в отслеживании важной информации, такой как скорость и высота полета самолета. На одном из учебных занятий стажер заставил самолет войти в состояние ускоренного сваливания из-за неправильных действий во время восстановления. Инструктору в конечном итоге пришлось вмешаться, чтобы исправить их ошибки. [9] : 60, 181–182
Рассматривая UPRT в индонезийской авиационной отрасли, расследование обнаружило, что также существует проблема с национальной реализацией UPRT. Несмотря на то, что требования UPRT стали обязательными в 2017 году, они не были подробно объяснены, и национальный стандарт не использовался в качестве руководства или справочного материала для авиакомпаний. Следователи заявили, что это могло способствовать неадекватной и неэффективной программе UPRT авиакомпании Sriwijaya Air. [9] : 126
Помимо обучения, NTSC также указал на другие недостатки в системе управления безопасностью и техническим обслуживанием Sriwijaya Air. Проверка журнала технического обслуживания самолета показала, что проблема с автоматом тяги никогда не возникала до тех пор, пока самолет не был приобретен индонезийской авиакомпанией Sriwijaya Air. Когда она возникла, инженер не устранил ее должным образом. Повторное использование тестов BITE само по себе было показателем проблемной культуры технического обслуживания в авиакомпании. NTSC заявил, что эта практика использовалась инженерами, потому что считалась простой, но таким образом она не устранила первопричину дефекта. Sriwijaya Air уже внедрила систему, чтобы гарантировать, что методы технического обслуживания будут регулярно проверяться и контролироваться для предотвращения повторяющихся дефектов. Однако вовлеченные самолеты страдали от тех же самых дефектов в течение почти восьми лет, что доказывает отсутствие надзора за методами технического обслуживания в Sriwijaya Air. [9] : 127–128
NTSC также отметил действия пилотов после инцидента 15 марта 2020 года, в частности, то, что они не сообщили об инциденте авиакомпании Sriwijaya Air. Инцидент был расценен NTSC как серьезный, но оба пилота не сообщили о нем и не записали технические неполадки во время полета в бортовой журнал. Такая же картина была обнаружена и у других пилотов во время других инцидентов с асимметрией тяги. Несмотря на серьезность, ни один из пилотов не сообщил об инцидентах авиакомпании Sriwijaya Air. [9] : 123, 127
Чтобы гарантировать, что преобладающие процедуры безопасности соблюдаются должным образом, Sriwijaya Air создала Программу анализа полетных данных (FDAP), которая отвечала за мониторинг событий, имеющих решающее значение для безопасности полета. Среди отслеживаемых были случаи чрезмерного угла крена и асимметрии тяги. FDAP анализировала проблемы после получения отчетов от экипажа. Однако NTSC заявила, что система сообщений об опасностях не была должным образом внедрена или не была доведена до сведения каждого сотрудника Sriwijaya Air. Обзоры отчетов, полученных от FDAP, показали, что большинство отчетов были сделаны наземным персоналом, в то время как пилоты редко сообщали о технических неполадках самолета. Диспетчеры полетов никогда не подавали никаких отчетов в FDAP. [9] : 129
В выводах критиковалось управление безопасностью полетов Sriwijaya Air. Было отмечено, что отдел качества, безопасности и охраны авиакомпании (QSS) не справился со своей ролью. Оценка в ноябре 2019 года позволила выявить девять из десяти рисков, которые были признаны «недопустимыми». Расследование NTSC показало, что даже спустя два года не было предпринято никаких попыток снизить какой-либо из девяти недопустимых рисков до приемлемого уровня. [9] : 139
Расследование пришло к выводу, что в авиакомпании Sriwijaya Air имело место ненадлежащее внедрение и многочисленные проблемы, связанные с управлением безопасностью, что способствовало крушению рейса 182. [9] : 137
Окончательный отчет был опубликован 10 ноября 2022 года. В нем сделан вывод о том, что причиной крушения стала асимметричная настройка тяги из-за неисправной системы автомата тяги. Функция, необходимая для немедленного отключения автомата тяги, Cruise Thrust Split Monitor (CTSM), не сработала должным образом из-за помех сигналам от интерцепторов самолета, что привело к увеличению асимметрии тяги. Самолет повернул влево, а не вправо, как предполагалось, и в конечном итоге вошел в аварийное состояние. Отсутствие обучения аварийному состоянию и выводу из него привело к неспособности пилотов предотвратить аварийное состояние и выйти из него. [9]
Сразу после аварии государственная страховая компания Jasa Raharja объявила, что выплатит компенсацию родственникам пассажиров и членов экипажа на борту рейса 182. [101] Каждый ближайший родственник погибшего получит 50 миллионов рупий (3530 долларов США). Министр социальных дел Три Рисмахарини объявила, что ее министерство выделит 15 миллионов рупий (1060 долларов США) на компенсацию каждой жертве. [102]
Делегации Палаты представителей Индонезии посетили операционный центр в Танджунг Приок. Позже они объявили, что Палата проведет переговоры с Министерством транспорта по поводу аварии. Они также заявили, что проведут переговоры с BMKG, Sriwijaya Air и NTSC. Индонезийская Палата представителей тщательно изучит деятельность Министерства транспорта Индонезии в отношении надзора за соблюдением авиалайнерами руководства по техническому обслуживанию воздушных судов. Позднее была отдана распоряжение о проведении полной оценки каждого авиалайнера в Индонезии. [103] [104]
Регент Тысячи островов Джунаеди заявил , что правительство Тысячи островов построит памятник, посвященный жертвам рейса 182 на острове Ланканг. [105] 22 января 2021 года семьи и близкие погибших были приглашены возложить цветы примерно на то место, где разбился самолет. Перед началом мероприятия директор Sriwijaya Air выразил соболезнования жертвам. [106]
Катастрофа рейса 182 и последующее расследование привлекли внимание к безопасности индонезийской авиации, подчеркнув плохие показатели безопасности в авиационной отрасли страны. С 697 смертельными случаями только за последнее десятилетие, Aviation Safety Network заявила, что Индонезия имеет самый смертоносный авиационный рынок в мире. [107]
В ходе расследования Sriwijaya Air попыталась улучшить несколько направлений деятельности компании. До публикации промежуточного отчета авиакомпания включила более подробную программу UPRT в программу обучения пилотов и распространила Технический бюллетень по эксплуатации полетов Boeing относительно UPRT, улучшила периодическую подготовку инженеров, пересмотрела текущую систему анализа полетных данных и провела дополнительные оценки в других областях, которые следователи сочли недостаточными. После публикации промежуточного отчета авиакомпания предоставила дополнительные обновления о ходе своей программы UPRT, провела тщательные проверки автомата тяги и интерцепторов на самолетах Boeing 737 авиакомпании, а также пересмотрела FDAP и руководство по техническому обслуживанию компании. [9] : 139–144
Результаты, связанные с UPRT, побудили правительство Индонезии создать целевую группу по внедрению UPRT. 25 июня 2021 года правительство одобрило формирование целевой группы. Целевой группе было поручено создание руководства, правил и внедрение UPRT по всей Индонезии, включая консультации с международно признанными экспертами по этому вопросу. План внедрения был успешно рассмотрен 8 октября, а предложенный план UPRT был завершен к 21 октября 2021 года. [9] : 139–144
После крушения Boeing выпустила техническое указание о возможном отказе проводки системы индикации закрылков самолета и связанной с ней системы автомата тяги самолета. Эксплуатантам пострадавших самолетов было поручено провести проверку автомата тяги и проводки системы индикации закрылков своего самолета в течение 250 часов после выпуска директивы. Затем FAA последовало бюллетеню Boeing и выпустило директиву по летной годности, связанную с выводами. Позднее Boeing объявила, что они разработают сервисный бюллетень, чтобы предоставить дополнительные указания, связанные с проверкой закрылков. [9] : 139–144
25 марта 2022 года компания Boeing выпустила пересмотренный документ по планированию технического обслуживания для самолетов серии Boeing 737, который требует проведения повторных проверок раскрытия интерцепторов и элеронов, а также связанных с ними датчиков положения. [9] : 139–144
В данной статье использован текст из этого источника, находящегося в общественном достоянии .{{cite web}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )
Медиа, связанные с рейсом 182 авиакомпании Sriwijaya Air на Wikimedia Commons
