Ретинированные зубы мудрости — это состояние, при котором третьи моляры ( зубы мудрости ) не могут прорезаться в ротовой полости. [1] Это может быть вызвано физическим барьером, таким как другие зубы, или когда зуб наклонен от вертикального положения. [2] Полностью непрорезавшиеся зубы мудрости обычно не вызывают никаких симптомов , хотя иногда у них могут развиваться кисты или новообразования . Частично прорезавшиеся зубы мудрости или зубы мудрости, которые не прорезались, но подвергаются воздействию бактерий полости рта через глубокий пародонтальный карман, могут развить кариес или перикоронит . Удаление ретинированных зубов мудрости рекомендуется для будущей профилактики или при текущем наличии определенных патологий, таких как кариес (разрушение зубов), пародонтоз или кисты. Профилактическое (превентивное) удаление зубов мудрости предпочтительно проводить в более молодом возрасте (средний или поздний подростковый возраст), чтобы воспользоваться неполным развитием корней, что связано с более легкой хирургической процедурой и меньшей вероятностью осложнений. [3]
Ретинированные зубы мудрости классифицируются по направлению их ретинирования , их глубине по сравнению с жевательной поверхностью соседних зубов и величине коронки зуба , которая простирается через десневую ткань или кость. Ретинированные зубы мудрости также можно классифицировать по наличию или отсутствию симптомов и заболеваний . Скрининг на наличие зубов мудрости часто начинается в позднем подростковом возрасте, когда частично развитый зуб может стать ретинированным. Скрининг обычно включает клиническое обследование, а также рентгенографию, такую как панорамные рентгенограммы .
Инфекцию, вызванную ретинированными зубами мудрости, можно первоначально лечить антибиотиками , местной обработкой или хирургическим удалением десны, покрывающей зуб . Со временем большинство этих методов лечения, как правило, неэффективны, и у пациентов развиваются рецидивирующие симптомы. Наиболее распространенным методом лечения рецидивирующего перикоронита является удаление зуба мудрости. Риски удаления зуба мудрости примерно пропорциональны сложности удаления . Иногда, когда существует высокий риск для нижнего альвеолярного нерва , удаляется только коронка зуба (намеренно оставляя корни) в ходе процедуры, называемой коронэктомией . Долгосрочный риск коронэктомии заключается в том, что хроническая инфекция может сохраняться из остатков зуба. Прогноз для второго моляра хороший после удаления зубов мудрости, при этом вероятность потери костной ткани после операции увеличивается, когда удаление завершается у людей в возрасте 25 лет и старше. Существуют разногласия относительно необходимости и сроков удаления здоровых ретинированных зубов мудрости. Сторонники раннего удаления ссылаются на растущие риски удаления со временем и расходы на наблюдение за зубами мудрости. Сторонники сохранения зубов мудрости ссылаются на риск и стоимость ненужной операции.
Это состояние может быть распространенным, им страдает до 72% населения Швеции. [4] Зубы мудрости были описаны в древних текстах Платона и Гиппократа , трудах Дарвина и в самых ранних руководствах по оперативной стоматологии. Именно сочетание стерильной техники , рентгенологии и анестезии в конце 19-го и начале 20-го веков позволило проводить более рутинное лечение ретенированных зубов мудрости.
Все зубы классифицируются как развивающиеся, прорезавшиеся (во рту), вставленные (не прорезавшиеся, несмотря на отсутствие блокировки другим зубом) или ретинированные . Ретинированные зубы — это те, которые не прорезались из-за блокировки другими зубами. Зубы мудрости, как последние зубы, прорезывающиеся во рту, имеют наибольшую вероятность стать ретинированными. Они развиваются в возрасте от 14 до 25 лет, при этом 50% формирования корней завершаются к 16 годам, и 95% всех зубов прорезываются к 25 годам, однако некоторое перемещение зубов может продолжаться и после 25 лет. [5] : 140
Ретенированные зубы мудрости классифицируются по направлению и глубине ретенции , количеству доступного места для прорезывания зуба и количеству мягкой ткани или кости (или и того, и другого), которая их покрывает. Структура классификации помогает врачам оценить риски ретенции, инфекций и осложнений, связанных с удалением зубов мудрости. [6] Зубы мудрости также классифицируются по наличию (или отсутствию) симптомов и заболеваний. [7]
Ретенированные зубы мудрости часто описываются по направлению их ретенции (наиболее распространенным является наклон вперед или мезиоангулярно), глубине ретенции и возрасту пациента, а также другим факторам, таким как уже существующая инфекция или наличие патологии ( кисты , опухоли или другие заболевания ). [5] : 143–144 Каждый из этих факторов используется для прогнозирования сложности (и частоты осложнений) при удалении ретенированного зуба, причем наиболее надежным предиктором является возраст [8], а не ориентация ретенции. [9]
Другая система классификации, часто преподаваемая в стоматологических школах США, известна как классификация Пелла и Грегори . Эта система включает горизонтальный и вертикальный компонент для классификации расположения третьих моляров (преимущественно применимо к нижним третьим молярам): отношение третьего моляра к уровню зубов, уже находящихся во рту, является вертикальным или x-компонентом , а к передней границе ветви является горизонтальным или y-компонентом . [10]
Ретинированные зубы мудрости, не сообщающиеся с ртом, не имеющие патологии, связанной с зубом, и не вызвавшие резорбцию зуба на блокирующем зубе, редко имеют симптомы. [11] Вероятность развития патологии на ретинированном зубе мудрости, который не сообщается с ртом, составляет приблизительно 12%. [11] Однако, когда ретинированные зубы мудрости сообщаются с ртом, пища и бактерии проникают в пространство вокруг зуба и вызывают такие симптомы, как локализованная боль, отек и кровотечение ткани, покрывающей зуб. Ткань, покрывающая зуб, называется оперкулюмом , а заболевание называется перикоронитом , что означает воспаление вокруг коронки зуба. [5] : 141 Хронический пародонтит легкой степени обычно возникает либо на зубе мудрости, либо на втором моляре, вызывая менее очевидные симптомы, такие как неприятный запах изо рта и кровотечение из десен. Зубы также могут оставаться бессимптомными (без боли) даже при заболевании. [7]
Термин «бессимптомный» означает, что у человека нет никаких симптомов. Термин «бессимптомный» не следует приравнивать к отсутствию болезни. Большинство болезней не имеют симптомов на ранних стадиях заболевания. Зуб без боли или бессимптомный может быть инфицирован в течение многих лет, прежде чем появятся болевые симптомы. [7]
Зубы мудрости становятся ретенированными, когда в челюстях недостаточно места для прорезывания всех зубов . Поскольку зубы мудрости прорезываются последними, из-за недостаточного места в челюстях для размещения большего количества зубов, зубы мудрости застревают в челюстях , т. е. ретенируются. Существует генетическая предрасположенность к ретенции зубов. Генетика играет важную, хотя и непредсказуемую роль в определении размера челюсти и зубов, а также потенциала прорезывания зубов. Некоторые также верят в гипотезу функциональной матрицы , которая утверждает, что происходит эволюционное уменьшение размера челюсти из-за более мягкой современной диеты, которая более рафинированная и менее грубая, чем у наших предков. [6]
Ретенированные зубы полностью покрыты костью и мягкими тканями, не сообщаются с полостью рта и имеют низкий уровень клинически значимой инфекции. Однако, поскольку зуб никогда не прорезывается, зубной фолликул , который окружает зуб, не дегенерирует во время прорезывания и может со временем образовывать кисты или необычные опухоли. [5] : 141 Оценки частоты возникновения кист или других новообразований (почти все доброкачественные ) вокруг ретенированных зубов составляют в среднем 3%, обычно наблюдаются у людей в возрасте до 40 лет. Это говорит о том, что вероятность образования опухолей уменьшается с возрастом. [5] : 141
Для частично ретинированных зубов у людей старше 20 лет наиболее распространенной патологией и наиболее распространенной причиной удаления зубов мудрости является перикоронит или инфекция десневой ткани над ретинированным зубом. Бактерии, связанные с инфекциями, включают бактерии Peptostreptococcus , Fusobacterium и Bacteroides . Следующая наиболее распространенная патология — это кариес или разрушение зубов . Пятнадцать процентов людей с ретинированными зубами мудрости, которые находятся в полости рта, имеют кариес на зубе мудрости или соседнем втором моляре из-за зуба мудрости. Частота кариеса на задней стороне второго моляра составляет от 1% до 19%, при этом большие колебания объясняются увеличением возраста. [12]
В пяти процентах случаев прогрессирующий пародонтит или воспаление десен между вторыми и третьими молярами ускоряет удаление зубов мудрости. [5] : 141 [6] Среди пациентов с ретенированными, бессимптомными зубами мудрости примерно у 25% есть инфекции десен (заболевания пародонта). [13] : ch13 Зубы с пародонтальными карманами более 5 мм имеют показатели потери зубов, которые начинаются с 10 потерянных зубов на 1000 зубов в год при 5 мм и до 70 потерянных зубов в год на 1000 зубов при 11 мм. [14] : 57 Риск заболеваний пародонта и кариеса третьих моляров увеличивается с возрастом, при этом небольшое меньшинство (менее 2%) взрослых в возрасте 65 лет и старше сохраняют зубы без кариеса или заболеваний пародонта, а 13% сохраняют непораженные зубы мудрости без кариеса или заболеваний пародонта. [15] Глубина зондирования пародонта со временем увеличивается до более чем 4 мм у значительной части молодых людей с ретенированными зубами мудрости, что связано с увеличением сывороточных маркеров воспаления , таких как интерлейкин-6 , растворимая внутриклеточная молекула адгезии-1 и С-реактивный белок . [16]
Считается, что скученность передних зубов не вызвана прорезыванием зубов мудрости, хотя многие стоматологи используют эту причину для оправдания удаления зубов мудрости. [5] : 141 , [17]
Диагноз защемления может быть поставлен клинически, если достаточно видно зуб мудрости, чтобы определить его наклон, глубину, и если пациент достаточно стар, чтобы дальнейшее прорезывание или выравнивание было маловероятным. Зубы мудрости продолжают двигаться до 25 лет из-за прорезывания, а затем продолжают некоторое более позднее движение из-за заболеваний пародонта. [18]
Если зуб невозможно оценить только с помощью клинического осмотра, диагноз ставится с помощью панорамной рентгенограммы или конусно-лучевой КТ . Если непрорезавшиеся зубы мудрости все еще имеют потенциал прорезывания, для определения вероятности того, что зубы станут ретинированными, используются несколько предикторов. Соотношение пространства между длиной коронки зуба и количеством доступного пространства, угол зубов по сравнению с другими зубами являются двумя наиболее часто используемыми предикторами, причем соотношение пространства является наиболее точным. Несмотря на способность к перемещению в раннем взрослом возрасте, вероятность того, что зуб станет ретинированным, можно предсказать, когда соотношение доступного пространства к длине коронки зуба меньше 1. [5] : 141
Стандарта для скрининга зубов мудрости не существует. Было предложено, при отсутствии доказательств в поддержку регулярного сохранения или удаления зубов мудрости, проводить оценку с помощью панорамной рентгенограммы, начиная с возраста от 16 до 25 лет, каждые 3 года. Как только возникает вероятность развития заболевания зубов, рекомендуется обсудить операционные риски по сравнению с долгосрочным риском сохранения с челюстно-лицевым хирургом или другим врачом, обученным оценивать зубы мудрости. Эти рекомендации основаны на доказательствах уровня экспертного мнения . [19] Скрининг в более молодом возрасте может потребоваться, если вторые моляры («12-летние моляры») не прорезаются, поскольку эктопическое расположение зубов мудрости может помешать их прорезыванию. Рентгенограммы можно избежать, если большая часть зуба видна во рту.
Зубы мудрости, которые полностью прорезались и нормально функционируют, не требуют особого внимания и должны лечиться так же, как и любой другой зуб. Однако сложнее принимать решения о лечении бессимптомных, не болеющих зубов мудрости, когда существует высокая вероятность того, что зубы со временем заболеют, но ни одно из них не обнаруживается при осмотре или рентгене (см. ниже раздел «Споры о лечении»). [4]
Понимание процесса, от подготовки до восстановления, может помочь снизить беспокойство и обеспечить гладкость процесса. [20]
Перикоронит — это инфекция покрышки частично ретенированного зуба мудрости. Его можно лечить местной очисткой, антисептическим полосканием области и антибиотиками в тяжелых случаях. Радикальным лечением может быть иссечение покрышки , однако рецидивы этих инфекций высоки. Перикоронит, хотя и представляет собой небольшую область ткани, следует рассматривать с осторожностью, поскольку он находится вблизи анатомических плоскостей шеи и может прогрессировать до опасных для жизни инфекций шеи. [14] : 440–441
Удаление зубов мудрости ( экстракция ) является наиболее распространенным методом лечения ретенированных зубов мудрости. В США ежегодно удаляется 10 миллионов зубов мудрости. [21] Процедура может быть как простой, так и хирургической, в зависимости от глубины ретенции и угла зуба . Хирургическое удаление заключается в создании разреза на слизистой оболочке рта, удалении кости нижней или верхней челюсти, прилегающей к зубу, извлечении его или, возможно, рассечении зуба и извлечении его по частям. Это можно выполнить под местной анестезией, седацией или общим наркозом. [5] По состоянию на 2020 год недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать один тип хирургической практики по сравнению с другим. [22]
Большинство людей будут испытывать боль и отек (худшее в первый послеоперационный день), затем возвращаться к работе через 2–3 дня, при этом уровень дискомфорта уменьшится примерно до 25% к 7-му послеоперационному дню, если только они не страдают от сухости лунки : расстройства заживления ран, которое продлевает послеоперационную боль. Может пройти от 4 до 6 недель, прежде чем пациенты полностью восстановятся с полным диапазоном движений челюсти. [23]
Исследование Cochrane показало, что использование антибиотиков непосредственно перед операцией или сразу после нее снижает риск инфекции, боли и сухости лунки после удаления зубов мудрости хирургами-стоматологами, но использование антибиотиков также вызывает больше побочных эффектов у этих пациентов. Девятнадцати пациентам необходимо было получить антибиотики для предотвращения одной инфекции. Вывод обзора состоял в том, что антибиотики, назначаемые здоровым людям для предотвращения инфекций, могут принести больше вреда, чем пользы как отдельным пациентам, так и населению в целом. [24] Другое исследование Cochrane показало, что послеоперационная боль эффективно снимается либо ибупрофеном , либо ибупрофеном в сочетании с ацетаминофеном . [25]
Долгосрочные осложнения могут включать пародонтальные осложнения, такие как потеря костной ткани на втором моляре после удаления зубов мудрости. Потеря костной ткани как осложнение после удаления зубов мудрости встречается редко у молодых людей, но присутствует у 43% людей в возрасте 25 лет и старше. [23] Повреждение нижнего альвеолярного нерва , приводящее к онемению или частичному онемению нижней губы и подбородка, имеет показатели, которые широко варьируются от 0,04% до 5%. [23] Самое крупное исследование основано на опросе 535 хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов в Калифорнии, где был зарегистрирован показатель 1:2500. [26]
Значительные различия в показателях отчетов объясняются различиями в технике, пуле пациентов и опыте хирурга. Сообщалось о других редко встречающихся осложнениях, включая постоянное сообщение с пазухами , повреждение соседних зубов, повреждение язычного нерва , смещение зубов, остеомиелит и перелом челюсти . [23] Также можно ожидать альвеолярный остит , послеоперационную инфекцию, чрезмерное кровотечение. [17]
Многие ретинированные зубы мудрости удаляются до 25 лет, когда можно обоснованно ожидать полного прорезывания и до начала симптомов или заболевания. Это привело к спору о лечении, которое обычно называют удалением бессимптомных, не имеющих заболеваний зубов мудрости.
В 2000 году Национальный институт клинического совершенства (NICE) Соединенного Королевства установил руководящие принципы по прекращению удаления бессимптомных безболезненных третьих моляров в Национальной службе здравоохранения Великобритании, заявив, что не существует надежных исследовательских доказательств, подтверждающих пользу для здоровья пациентов от профилактического удаления безпатологичных ретенированных третьих моляров, в дополнение к рискам удаления и стоимости услуги. [27] Сторонники политики указывают, что ретенированные зубы мудрости можно контролировать, и избегание хирургического вмешательства также означает избегание восстановления, рисков, осложнений и расходов, связанных с ним. После внедрения руководящих принципов NICE в Великобритании наблюдалось снижение количества операций по удалению ретенированных третьих моляров в период с 2000 по 2006 год и увеличение среднего возраста при удалении с 25 до 31 года. [12] Американская ассоциация общественного здравоохранения (APHA) приняла аналогичную политику. [28]
Те, кто выступает против всеобщего моратория на удаление бессимптомных, безболезненных зубов мудрости, указывают, что зубы мудрости обычно развивают пародонтоз или кариес , которые в конечном итоге могут повредить вторые моляры, и что существуют расходы, связанные с наблюдением за зубами мудрости. Они также указывают на тот факт, что наблюдается увеличение частоты послеоперационных пародонтозов на вторых молярах, [7] сложность хирургического вмешательства и время послеоперационного восстановления с возрастом. [8] В Великобритании также наблюдалось увеличение частоты кариеса на нижних вторых молярах, увеличившееся с 4–5% до принятия рекомендаций NICE до 19% после их принятия. [12]
Хотя большинство исследований приходят к выводу об отрицательных долгосрочных результатах, например, об увеличении образования карманов и потере прикрепления после операции, очевидно, что раннее удаление (до 25 лет), хорошая послеоперационная гигиена и контроль зубного налета, а также отсутствие предшествующей пародонтальной патологии до операции являются наиболее важными факторами, которые минимизируют вероятность неблагоприятных послеоперационных результатов. [29]
Обзор Cochrane хирургического удаления в сравнении с сохранением бессимптомных ретенированных зубов мудрости без признаков заболевания предполагает, что наличие бессимптомных ретенированных зубов мудрости может быть связано с повышенным риском заболевания пародонта, поражающего соседний второй моляр (измерено по глубине дистального зондирования > 4 мм на этом зубе) в долгосрочной перспективе. Однако лишь немногие исследования соответствовали критериям для включения в обзор Cochrane, а те, которые были включены, предоставили доказательства очень низкого качества и имели высокий риск смещения. Другое исследование, которое имело высокий риск смещения, не нашло никаких доказательств, позволяющих предположить, что удаление бессимптомных ретенированных зубов мудрости влияет на скученность в зубной дуге. Также недостаточно доказательств, чтобы подчеркнуть разницу в риске кариеса с ретенированными зубами мудрости или без них. [17]
Было выявлено одно исследование среди подростков, прошедших ортодонтическое лечение, сравнивающее удаление ретенированных нижних зубов мудрости с ретенцией. Оно изучало только влияние на позднюю скученность нижних резцов и было оценено авторами как «крайне предвзятое». Авторы пришли к выводу, что нет достаточных доказательств в поддержку как рутинного удаления, так и сохранения бессимптомных ретенированных зубов мудрости. [30] [ требуется обновление ] Другое рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Великобритании, показало, что нецелесообразно удалять бессимптомные ретенированные зубы мудрости без признаков заболевания только для предотвращения скученности резцов, поскольку нет достаточно веских доказательств, подтверждающих эту связь. [31]
Из-за отсутствия достаточных доказательств для определения того, следует ли удалять такие зубы или нет, следует учитывать предпочтения и ценности пациента с использованием клинической экспертизы и тщательного рассмотрения рисков и преимуществ для определения лечения. [29] Если принято решение сохранить бессимптомные, не имеющие заболеваний ретенированные зубы мудрости, рекомендуется проводить клиническую оценку через регулярные промежутки времени для предотвращения нежелательных последствий (перикоронит, резорбция корня, образование кисты, образование опухоли, воспаление/инфекция). [17]
Коронэктомия — это процедура, при которой коронка ретенированного зуба мудрости удаляется, но корни намеренно оставляются на месте. Она показана, когда нет заболевания зубной пульпы или инфекции вокруг коронки зуба, и есть высокий риск повреждения нижнего альвеолярного нерва . [32]
Коронэктомия, хотя и снижает непосредственный риск для функции нижнего альвеолярного нерва, имеет свои собственные показатели осложнений и может привести к повторным операциям. От 2,3% до 38,3% корней расшатываются во время процедуры и должны быть удалены, и до 4,9% случаев требуют повторной операции из-за постоянной боли, обнажения корней или постоянной инфекции. Также сообщалось, что корни мигрируют в 13,2% - 85,9% случаев. [32]
Прогноз для ретенированных зубов мудрости зависит от глубины ретенции. Когда они не имеют сообщения с ртом, основным риском является вероятность образования кисты или новообразования в тканях вокруг зуба (например, зубной фолликул), что встречается относительно редко. [4]
После общения с полостью рта возникновение заболевания или симптомов невозможно предсказать, но вероятность этого увеличивается с возрастом. Менее 2% зубов мудрости не имеют ни пародонтоза, ни кариеса к 65 годам. [15] Кроме того, несколько исследований показали, что от 30% до 60% людей с ранее бессимптомными ретенированными зубами мудрости удалят их из-за симптомов или заболевания через 4–12 лет после первичного осмотра. [4]
Удаление зубов мудрости устраняет заболевание самого зуба мудрости, а также, по-видимому, улучшает состояние пародонта второго моляра, хотя это преимущество уменьшается после 25 лет. [15]
В нескольких исследованиях рассматривался процент времени, в течение которого присутствуют зубы мудрости, или скорость прорезывания зубов мудрости. Отсутствие до пяти зубов (исключая третьи моляры, т. е. зубы мудрости) называется гиподонтией . Отсутствие третьих моляров встречается у 9-30% изученных популяций. Одно крупномасштабное исследование группы молодых людей в Новой Зеландии показало, что у 95,6% был по крайней мере 1 зуб мудрости с частотой прорезывания 15% на верхней челюсти и 20% на нижней челюсти . [33] Другое исследование с участием 5000 армейских новобранцев обнаружило 10 767 ретинированных зубов мудрости. [34] : 246 Частота ретинированных нижних третьих моляров была обнаружена в 72% в шведском исследовании, [4] а частота оставшихся ретинированных зубов мудрости, которые не имеют заболеваний и симптомов, оценивается в пределах от 11,6% до 29%, процент, который снижается с возрастом. [33]
До появления рекомендаций NICE 2000 года частота удаления зубов мудрости оценивалась в 4 случая на 1000 человеко-лет в Англии и Уэльсе. [4]
Зубы мудрости были описаны в древних текстах Платона и Гиппократа . «Зубы мудрости» происходят от латинского слова dentes sapientiæ , которое в свою очередь происходит от термина Гиппократа sophronisteres , от греческого sophron , что означает благоразумный. [35]
Чарльз Дарвин считал, что зубы мудрости пришли в упадок в результате эволюции, но его современник Паоло Мантегацца позже доказал ложность этой теории, когда обнаружил, что Дарвин не вскрывал челюстные кости образцов, чтобы найти застрявший в челюсти ретинированный зуб. [36]
В конце 19-го и начале 20-го веков столкновение стерильной техники , анестезии и радиологии сделало возможным рутинное хирургическое вмешательство на зубах мудрости. В тексте Джона Томса 1873 года «Система стоматологической хирургии» описываются методы удаления «третьих моляров, или dentes sapientiæ», включая описания повреждения нижнего альвеолярного нерва, перелома челюсти и расширения зрачка после помещения опиума в лунку. [37] Другие тексты примерно того же времени размышляют об их деградации , о том, что они склонны к кариесу, и обсуждают, приводят ли они к скученности других зубов. [38]
{{cite web}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )зубы мудрости.