Сглаживание шейки матки или созревание шейки матки относится к истончению и укорочению шейки матки. Этот процесс происходит во время родов , чтобы подготовить шейку матки к расширению, чтобы позволить плоду пройти через влагалище. Хотя это нормальный физиологический процесс, который происходит на поздних сроках беременности, его также можно вызвать с помощью лекарств и процедур. [2]
Во время беременности шейка матки поддерживает беременность, увеличивая синтез различных белков . Эти белки имеют определенные взаимодействия, которые позволяют формировать матричные белки, помогающие укрепить шейку матки. [3] К концу беременности происходит ряд гормонально-опосредованных биохимических процессов, разрушающих коллагеновую и волокнистую сеть, что приводит к созреванию шейки матки во время родов. Неспособность шейки матки созреть во время родов может задержать их начало и вызвать осложнения. [4] Современные попытки вызвать роды включают фармакологические, нефармакологические, механические и хирургические методы.
Созревание шейки матки в основном проводилось в стационарных условиях. По ряду причин, таких как стоимость и предпочтения пациента, изучается возможность проведения амбулаторного созревания шейки матки. [5]
До сглаживания шейка матки похожа на длинное бутылочное горлышко, обычно около четырех сантиметров в длину. На протяжении всей беременности шейка матки плотно закрыта и защищена пробкой из слизи . Сглаживание сопровождается раскрытием шейки матки . Когда шейка матки сглаживается, слизистая пробка ослабевает и выходит из влагалища . Слизь может быть окрашена кровью , и прохождение слизистой пробки называется кровавым выделением (или просто «выделением»). По мере сглаживания шейка матки укорачивается или стирается, втягиваясь в матку и становясь частью нижней стенки матки.
Дополнительная информация: Сигнальные пути, регулирующие созревание шейки матки у человека при преждевременных и срочных родах [6]
Гистологически шейка матки претерпевает значительные изменения к концу беременности, что позволяет шейке матки созреть для прохождения родов. Во-первых, увеличивается синтез шейкой матки гликозаминогликана гиалуронана (HA), который увеличивает гидратацию тканей, тем самым катализируя деградацию коллагеновых и эластиновых волокон. Во-вторых, увеличивается секреция матриксных металлопротеиназ, которые также действуют для переваривания компонентов внеклеточного матрикса, включая протеогликаны , ламинин и фибронектин , которые находятся в цервикальной строме ( параметрии ). [7] В-третьих, из-за природы процесса сглаживания шейки матки, также задействованы ферменты и другие медиаторы, которые регулируют аллергические и воспалительные реакции. [6] Известно, что один из иммуномодулирующих факторов, тучные клетки , секретирует воспалительные медиаторы, которые модулируют процесс созревания шейки матки посредством дегрануляции тучных клеток. [8] Гистамин , один из аллергенных медиаторов, высвобождаемых тучными клетками, показал причинную связь с сократимостью гладких мышц шейки матки. Однако исследование еще не завершено. [6]
Шкала Бишопа является наиболее распространенным методом оценки необходимости индукции родов. Оценка основана на пальцевом исследовании шейки матки и учитывает раскрытие шейки матки , положение, сглаживание, консистенцию шейки матки и положение плода. [10]
Раскрытие шейки матки, сглаживание и положение оцениваются по шкале от 0 до 3. Консистенция и положение шейки матки оцениваются по шкале от 0 до 2. Общий балл варьируется от минимума 0 до максимума 13. Оценка по шкале Бишопа 6 и ниже указывает на то, что индукция неблагоприятна и ни один метод индукции не будет высокоэффективным. В этих случаях можно использовать агенты, способствующие созреванию шейки матки. Оценка 8 и выше указывает на то, что индукция родов благоприятна и возможность вагинальных родов с индукцией будет аналогична спонтанным родам. [10]
Сглаживание шейки матки является важным компонентом оценки по шкале Бишопа и выражается в процентах. 0% указывает на то, что шейка матки имеет нормальную длину, 50% указывает на то, что шейка матки составляет половину ожидаемой длины, а 100% сглаживания означает, что шейка матки тонкая, как бумага. [10]
Оценка по шкале Бишопа была изменена в текущей медицинской практике. Измененный метод оценки учитывает только 3 параметра: раскрытие, сглаживание и положение плода. Они оцениваются в диапазоне от 0 до 3 каждый, при этом оценка 5 или выше благоприятна для индукции родов. [10]
Учитывая, что сглаживание шейки матки измеряется в процентах, этот метод требует консенсуса относительно стандартной длины не сглаженной шейки матки. Однако это может варьироваться среди врачей. Это требование представляет собой возможность для ошибок, недопонимания и ненадлежащего ухода в процессе оценки сглаживания шейки матки. Другие методы, используемые для оценки и измерения сглаживания шейки матки, могут быть более точными, чем оценка Бишопа, например, метрическая система измерения шейки матки. Интеграция метрической системы измерения шейки матки может снизить и устранить риск ошибок и предположений о длине шейки матки. [11]
Методы визуализации также рассматриваются для измерения сглаживания шейки матки. Эластография измеряет жесткость и способность мягких тканей и может использоваться для оценки того, как ткань шейки матки деформируется под давлением. Это нельзя оценить вручную, и это может быть полезным параметром для прогнозирования преждевременных или срочных родов. Существует два метода эластографии. Статическая эластография измеряет смещение ткани в ответ на ручное сжатие или движение. Динамическая эластография измеряет скорость распространения сдвиговой волны. [12] Оба метода могут предоставить полезную информацию о жесткости шейки матки при рассмотрении индукции родов.
Созревание шейки матки противопоказано при беременности, протекающей со следующими состояниями: [13]
Противопоказания к созреванию шейки матки также включают противопоказания к вагинальным родам . [15] Абсолютные противопоказания могут привести к опасным для жизни событиям, а относительные противопоказания следует рассматривать с осторожностью. Абсолютные и относительные противопоказания к вагинальным родам включают, но не ограничиваются следующим:
Абсолютные противопоказания: [15]
Относительные противопоказания: [15]
Индукция родов представляет различные риски для женщины и плода. Таким образом, риски и осложнения, связанные с сглаживанием шейки матки, можно классифицировать как представляющие риск для женщины или плода.
Созревание шейки матки через трансцервикальный баллонный катетер может увеличить риск инфицирования женщины. Примерно в 11% случаев беременности развивается интранатальная инфекция, в 3% — послеродовая инфекция и в 5% — неонатальная инфекция. Только интранатальная инфекция считалась клинически значимым риском. [16]
Риск гиперстимуляции матки , связанный с индукцией родов, выше при использовании динопростона и вагинального введения мизопростола, чем при использовании окситоцина и механических методов. [17]
Нарушение регуляции окситоцина связывают с аутизмом или расстройством аутистического спектра . Поскольку окситоцин является одним из методов, используемых для созревания шейки матки, Комитет по акушерской практике Американского колледжа акушеров и гинекологов провел обзор существующих исследований относительно этой связи и пришел к выводу, что недостаточно доказательств причинно-следственной связи между сглаживанием шейки матки с помощью окситоцина и аутизмом/РАС. [18]
Низкие дозы мизопростола, принимаемые внутрь с целью индукции родов, связаны с меньшим риском дистресса плода, чем мизопростол, вводимый вагинально. [19]
Вагинальное введение динопростона связано с повышенным риском гиперстимуляции плода с аномалиями сердечного ритма плода или без них. [17]
Стационарное и амбулаторное созревание шейки матки, проводимое с помощью вагинального введения динопростона или баллонных катетеров при беременности с низким риском, не имеет различий в показателях кесарева сечения . [2] Созревание шейки матки с использованием вагинальных вставок с динопростоном имеет одинаковые показатели неонатальной заболеваемости, кесарева сечения и начала родов при использовании в амбулаторных и стационарных условиях. [20]
Окситоцин является одним из наиболее часто используемых лекарств для сглаживания шейки матки. Он вводится в виде инфузии, чтобы либо начать, либо усилить сокращения матки . Эпидуральная анестезия часто используется вместе с обезболиванием. Окситоцин также может использоваться в условиях амниотомии , а также баллонных катетеров для усиления сокращений в сочетании с этими процедурами.
Мизопростол — это лекарство, которое может вызывать сокращения для сглаживания шейки матки. При использовании с баллонными катетерами вагинальные роды с большей вероятностью происходили в течение следующих 24 часов после начала. Он известен как тип простагландина и доступен во всем мире. Его также можно использовать для раннего прерывания беременности.
Также в классе простагландинов динопростон усиливает сокращения. Он доступен как в форме геля, так и в форме вагинальной вставки, и хотя оба они безопасны и эффективны, одно исследование показало, что у тех, у кого балл по Бишопу был меньше или равен 4, вагинальная вставка оказалась более эффективной при спонтанных вагинальных родах примерно на 20%.
Чай из листьев малины красной является травяным вариантом для сглаживания шейки матки. В ретроспективном наблюдательном исследовании, проведенном в 1999 году, хотя не было выявлено значительной разницы во времени второго и третьего периода родов, «среднее время первого периода родов также было существенно ниже в группе, принимавшей листья малины». Однако статистически значимые данные не были доказаны.
Теплая ванна — распространенный метод, используемый акушерками для облегчения родовой боли, а также для стимуляции родов. В исследовании, проведенном в 2019 году, «раскрытие шейки матки увеличилось во всех группах (p < .001), а также увеличилось количество сокращений матки, в основном в группе, которая использовала комбинированную ванну и мяч, а также показала более короткое время родов». Следует принять меры предосторожности, чтобы убедиться, что температура воды не слишком высокая, так как это может привести к дистрессу плода.
Баллонные катетеры — это катетеры, которые можно вводить в шейку матки во время беременности для стимуляции родов. Для надувания баллона используется физиологический раствор, что приводит к увеличению давления на шейку матки. Это делается для имитации давления головки плода, которая будет давить на шейку матки во время родов, что в свою очередь ускоряет процесс.
Гигроскопический расширитель — это расширитель, который вводится в шейку матки и увеличивается в размерах по мере впитывания влаги из половых путей. Их также можно использовать для прерывания беременности на ранних сроках.
Согласно исследованию, проведенному в Японии в 2012–2014 годах, частота родов в срок оказалась одинаковой в группе, где использовался баллонный катетер, и в группе, где использовался гигроскопический расширитель. [26]
Амниотомия — это процедура, при которой в амниотические оболочки вводится крючок для прокола, в результате чего амниотическая жидкость вытекает из амниотического мешка, в котором находится плод. Причиной хирургической процедуры может быть либо сглаживание шейки матки, либо проверка состояния плода, поскольку в амниотический мешок можно вставить устройство для мониторинга. Признаком успешной процедуры является немедленное вытекание амниотической жидкости после прокола оболочки. Определенные цвета амниотической жидкости могут указывать на дистресс плода, поэтому акушеру или акушерке важно проверить цвет.
Отслаивание плодных оболочек, также известное как отслаивание плодных оболочек, представляет собой процедуру, при которой акушер вводит палец в шейку матки и совершает отслаивающее движение, чтобы отделить амниотическую оболочку от матки. Считается, что она отличается от других процедур тем, что она менее затратна по сравнению с другими. Хотя это может быть недорогая процедура, она сопряжена с собственными рисками. Отслаивание плодных оболочек может привести к разрыву амниотического мешка у 1 из 10 женщин, которым делают эту процедуру, что затем приведет к необходимости формальной стимуляции родов в течение 24 часов. Отслаивание плодных оболочек также может быть очень болезненным и может вызвать кровотечение и нерегулярные схватки. Отслаивание плодных оболочек также неэффективно у 7 из 8 женщин, которым делают эту процедуру.