Tricare (называемая TRICARE ) — это программа здравоохранения Системы военного здравоохранения Министерства обороны США . [1] Tricare предоставляет гражданские медицинские услуги военнослужащим Вооружённых сил США , военным пенсионерам и их иждивенцам , включая некоторых членов Резервного компонента . Tricare — это гражданский компонент медицинской помощи Системы военного здравоохранения , хотя исторически он также включал медицинскую помощь, предоставляемую в военных медицинских учреждениях.
Программа Tricare управляется Агентством по здравоохранению Министерства обороны . До 1 октября 2013 года она управлялась Управлением по управлению Tricare под руководством помощника министра обороны (по вопросам здравоохранения) . В этот день она была расформирована, а ответственность за Tricare была передана недавно созданному Агентству по здравоохранению Министерства обороны. [2]
Министерство обороны управляет системой предоставления медицинских услуг, которая обслужила около 9,4 млн бенефициаров в 2018 году. Единая медицинская программа Министерства обороны составляет 50,6 млрд долларов или 8% от общих военных расходов США в 2019 финансовом году. За исключением военнослужащих, находящихся на действительной военной службе (которые назначены на вариант Tricare Prime и не платят из своего кармана расходы на покрытие Tricare), бенефициары Военной системы здравоохранения могут иметь выбор вариантов плана Tricare в зависимости от их статуса (например, член семьи, находящийся на действительной военной службе , пенсионер, резервист , ребенок в возрасте до 26 лет, не имеющий права на семейное покрытие, имеющий право на Medicare и т. д.) и географического положения. [3]
Традиционно медицинская помощь военнослужащим и их иждивенцам оказывалась в военных медицинских учреждениях по обещаниям военных, а также через систему направлений со стороны гражданского медицинского персонала в случаях отсутствия военных врачей определенной специальности или в случаях переполненности военного медицинского учреждения.
Действующие военнослужащие всегда имеют приоритет при получении медицинской помощи в военных медицинских учреждениях. После Второй мировой войны и Корейской войны , особенно с ростом постоянных сил армии США из-за холодной войны , доступ к медицинской помощи в военных учреждениях становился все более недоступным для военных пенсионеров и иждивенцев как действующих, так и отставных военнослужащих из-за ограниченности ресурсов и растущих требований к системе. Именно в это время впервые была отмечена концепция «базиса наличия места» для военных пенсионеров и иждивенцев военных. Для решения этой проблемы Конгресс принял Закон о медицинском обслуживании иждивенцев 1956 года и Поправки к военным медицинским льготам 1966 года. Эти акты позволили министру обороны заключать контракты с гражданскими поставщиками медицинских услуг . Эта гражданская программа здравоохранения стала известна как Программа гражданского здравоохранения и медицины военизированных служб (CHAMPUS) в 1966 году. [4]
В конце 1980-х годов из-за растущих расходов, требований к оформлению документов и общей неудовлетворенности бенефициаров DoD инициировало ряд демонстрационных проектов. В рамках программы, известной как CHAMPUS Reform Initiative, подрядчик предоставлял как медицинские, так и административные услуги, включая обработку претензий. Проект Tricare Reserve Retired был одним из первых, внедривших функции управляемого медицинского обслуживания в программу CHAMPUS. Бенефициарам предлагалось три варианта: вариант, подобный организации по поддержанию здоровья, под названием Tricare (CHAMPUS) Prime, который требовал регистрации и предлагал расширенные льготы и низкозатратное распределение , вариант, подобный организации предпочтительного поставщика, под названием Tricare (CHAMPUS) Extra, который требовал использования сетевых поставщиков в обмен на более низкозатратное распределение, и стандартный вариант CHAMPUS, который продолжал свободу выбора в выборе поставщиков, но требовал более высокого распределения расходов и страховых франшиз, известный как Tricare Standard.
Хотя первоначальное намерение Министерства обороны в рамках Инициативы реформы CHAMPUS состояло в том, чтобы присудить три конкурентных контракта, охватывающих шесть штатов, была получена только одна заявка, поданная Foundation Health Corporation (теперь Health Net ), охватывающая Калифорнию и Гавайи . Foundation предоставляла услуги по этому контракту в период с августа 1988 года по январь 1994 года.
В конце 1993 года в ответ на требования Закона об ассигнованиях Министерства обороны на 1994 финансовый год Министерство обороны объявило о планах внедрения общенациональной программы управляемого медицинского обслуживания для Министерства здравоохранения, которая должна была быть полностью реализована к маю 1997 года. В рамках этой программы, известной как Tricare, Соединенные Штаты были разделены на 12 регионов здравоохранения. Административная организация, ведущий агент, была назначена для каждого региона и координировала потребности в медицинском обслуживании всех военных лечебных учреждений в регионе. В рамках Tricare было заключено семь контрактов на поддержку управляемого медицинского обслуживания, охватывающих 12 регионов здравоохранения Министерства обороны. [5]
С тех пор Tricare претерпела ряд инициатив по реструктуризации, включая перераспределение контрактных регионов, перераспределение и закрытие базы , а также добавление льгот «Tricare for Life» в 2001 году для тех, кто имеет право на Medicare , и «Tricare Reserve Select» в 2005 году.
Tricare Select предоставляет те же преимущества, что и первоначальная программа CHAMPUS, и доступна военнослужащим, иждивенцам, пенсионерам из активного компонента, пенсионерам из резервного компонента в возрасте 60 лет и старше, а также членам их семей, имеющим на это право. [6]
Tricare Select также доступен резервистам и их семьям в рамках компонента Tricare Reserve Select. В рамках Tricare Select бенефициары могут пользоваться услугами любого гражданского поставщика медицинских услуг , услуги которого подлежат оплате в соответствии с правилами Tricare. Бенефициар несет ответственность за оплату ежегодной франшизы и совместного страхования , а также может нести ответственность за некоторые другие расходы из собственного кармана . До 2021 года регистрационные сборы за Tricare Select не взимались. [7]
По состоянию на 1 января 2021 года размер сборов составляет: [8]
Tricare Prime — это план в стиле организации по поддержанию здоровья (HMO), доступный для действующих военнослужащих, пенсионеров из активного компонента, пенсионеров из резервного компонента в возрасте 60 лет и старше и их соответствующих членов семьи. В рамках Tricare Prime бенефициары должны выбрать лечащего врача и получить направления и разрешения на специализированную помощь . В обмен на эти ограничения бенефициары несут ответственность только за небольшие доплаты за каждый визит (только для пенсионеров и их семей). Для военных пенсионеров и членов их семей взимается ежегодная плата за регистрацию в Tricare Prime. Для действующих военнослужащих и членов их семей плата за регистрацию отсутствует. Большинство участников Tricare PRIME должны использовать исключительно MTF (военное лечебное учреждение) для получения своей помощи, пока MTF имеет возможности. Если MTF не имеет возможностей, командир MTF уведомляет подрядчика региона, и сеть поставщиков подрядчика используется для дополнения возможностей MTF. Если МТФ восстановит свои возможности, МТФ оставляет за собой право вернуть бенефициаров для получения медицинской помощи в МТФ в рамках процесса, известного как «повторный захват».
US Family Health Plan — вариант медицинского страхования, спонсируемый Tricare Prime, — предоставляется некоммерческими поставщиками медицинских услуг на северо-востоке США, юго-востоке Техаса/юго-западе Луизианы и в регионе Пьюджет-Саунд штата Вашингтон.
Tricare Reserve Select — это страховой план на основе премий, который могут приобрести действующие квалифицированные члены Национальной гвардии и резерва. Классификация иногда называется Tricare Reserve Component (RC). Он требует ежемесячной премии и предлагает покрытие, аналогичное Tricare Standard и Extra для военнослужащих и соответствующих членов семьи. Он имеет частичное соглашение о разделении стоимости премии с DoD, аналогичное планам гражданского частного или государственного сектора работодателя, хотя, как правило, по более низкой цене, чем гражданские планы. Покрытие программы доступно по всему миру для членов Selected Reserve (SELRES) как Title 10 USC Federal Reserve Components ( Army Reserve , Navy Reserve , Air Force Reserve , Marine Corps Reserve ), Title 14 USC Federal Reserve Component ( Boast Guard Reserve ) и Title 32 National Guard ( Army National Guard и Air National Guard ) в статусе оплаты за строевую подготовку (также известном как «оплачиваемый»). По состоянию на февраль 2008 года отставной резервный компонент в возрасте до 60 лет, активно обучающий персонал индивидуального резерва на неоплачиваемой основе или активно обучающий персонал добровольного учебного подразделения на неоплачиваемой основе не имеет права на Tricare Reserve Select. Члены индивидуального резерва и добровольного учебного подразделения имеют право на восстановление в соответствии с Tricare Reserve Select, если они возвращаются к статусу SELRES. Резервный компонент, который также является федеральным государственным служащим (включая техников резерва армии и техников резерва авиации в резерве армии, национальной гвардии армии, резерве ВВС и национальной гвардии ВВС) и имеет право на федеральную программу медицинского страхования сотрудников (FEHBP), также исключается из Tricare Reserve Select. Отставной резервный компонент и имеющие на это право члены семьи получают право на Tricare Standard, Tricare Extra или Tricare Prime в день 60-летия военнослужащего таким же образом, как пенсионеры активного компонента и их имеющие на это право иждивенцы имеют право сразу после выхода на пенсию с действительной службы. Вопросы по квалификации следует направлять в Tricare.
Tricare Reserve Retired — это страховой план на основе страховых взносов, который квалифицированные пенсионеры Национальной гвардии и Резерва в возрасте до 60 лет могут приобрести для себя и соответствующих членов семьи. Созданный в 2008 году и открытый для регистрации в 2010 году, он похож на Tricare Reserve Select, но отличается тем, что в нем нет разделения расходов на страховые взносы с DoD, как в Tricare Reserve Select. Таким образом, пенсионеры-участники Reserve Component, которые решают приобрести Tricare Reserve Retired, должны оплатить полную стоимость (100%) рассчитанной страховой премии плюс дополнительный административный сбор. Платежи могут достигать 900,00 долларов в месяц. Хотя программа открыта для всех имеющих на это право пенсионеров Резервного компонента в возрасте до 60 лет, ее основное внимание часто воспринимается как сосредоточенное на недавних пенсионерах Резервного компонента, которые являются самозанятыми или иным образом не имеют права на гражданскую страховку, предоставляемую/субсидируемую работодателем, особенно тех, кто был мобилизован на постоянную действительную военную службу после 11 сентября 2001 года в поддержку операций « Несокрушимая свобода» , «Иракская свобода» , «Новый рассвет» и/или «Благородный орел» . Пенсионеры Резервного компонента, которые решили участвовать в программе Tricare Reserve Retired, когда военнослужащий достигает 60 лет, и он/она и его/ее соответствующие члены семьи-иждивенцы получают право на те же опции Tricare Standard, Tricare Extra или Tricare Prime, что и пенсионеры Активного компонента, и, в случае Tricare Prime, по той же стоимости, что и пенсионеры Активного компонента. Вопросы квалификации следует направлять в Tricare.
Tricare Young Adult (TYA) — это основанный на премиях план медицинского обслуживания, доступный для покупки квалифицированными иждивенцами, которые вышли из Tricare в возрасте 21 года или в возрасте 23 лет для студентов очного отделения колледжа. Иждивенцы имеют право, если они не состоят в браке, не имеют права ни на покрытие Tricare, ни на собственное спонсируемое работодателем медицинское страхование, и их спонсор имеет право на Tricare. [9]
Tricare for Life впервые была включена в состав семи региональных контрактов на управляемую медицинскую помощь Tricare в мае 2001 года. Пособие было введено Конгрессом в ответ на растущие жалобы бенефициаров на то, что по мере роста расходов Medicare из кармана требовалось пособие для оплаты этих расходов вместо того, чтобы пенсионеры Tricare были обязаны приобретать дополнительное покрытие Medicare для оплаты рецептов, лекарств, отпускаемых врачом и больницей, долей расходов и франшиз. До Tricare for Life бенефициары Tricare немедленно теряли покрытие Tricare по достижении права на Medicare в возрасте 65 лет, что ставило их на тот же уровень покрытия, что и граждане США, которые никогда не отслужили полных 20–30 лет и более в вооруженных силах. Это включало получение права на Medicare из-за инвалидности.
Tricare for Life предназначен для оплаты ответственности пациента после выплат Medicare. Для Tricare for Life регистрация не требуется, и чтобы иметь право, участники должны иметь право на Tricare и Medicare и приобрести покрытие Medicare Part B. Исключение из требования о покрытии Part B существует, когда бенефициар, имеющий право на Medicare, является супругом/супругой действующего военнослужащего. В некоторых случаях Tricare for Life является основным плательщиком, когда услуги обычно являются льготой Tricare, но не покрываются Medicare. Это включает в себя расходы на лекарства, когда достигаются пределы льгот Medicare и услуги, оказанные за пределами Соединенных Штатов или в учреждении по делам ветеранов , где Medicare не платит. [10] Tricare for Life не оплачивает ответственность пациента за услуги, которые не являются льготой Tricare, даже если они могут быть оплачены Medicare, например, льготы на услуги мануальной терапии. Ограничения политики, применяемые к Tricare, также применяются к Tricare for Life и, следовательно, должны считаться необходимой с медицинской точки зрения и квалифицированной помощью. Таким образом, опекунский уход не покрывается. В 2004 году льгота Tricare for Life была передана от отдельных региональных подрядчиков Tricare. Медицинские претензии обрабатываются национальным подрядчиком Tricare Dual Eligible Fiscal Intermediary Contractor. Аптечными претензиями занимается подрядчик Tricare Pharmacy Contractor (Express Scripts), а зарубежные претензии Tricare for Life обрабатываются подрядчиком Tricare Overseas Program Contractor (с сентября 2010 года это будет International SOS, использующая Wisconsin Physicians Service в качестве своего партнера-финансового посредника).
Подписание Закона о национальной обороне в январе 2011 года привело Tricare в соответствие с положениями Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании 2010 года и привело к созданию TYA. [11] Регистрация началась 1 мая 2011 года. [12]
Конечной ответственной организацией за администрирование Tricare является Военная система здравоохранения Министерства обороны США , которая организовала Tricare Management Activity. Tricare Management Activity заключает контракты с несколькими крупными корпорациями медицинского страхования для обеспечения обработки претензий, обслуживания клиентов и других административных функций для программы Tricare.
В настоящее время есть три региональных подрядчика Managed Care Support Contractors, подрядчик Medicare/Tricare Dual Eligible Fiscal Intermediary Contractor и подрядчик Tricare Pharmacy, который администрирует как программы Mail Order Pharmacy, так и программы Retail Pharmacy. Кроме того, несколько административных подрядчиков предоставляют услуги по управлению качеством, аудиту и статистике.
Tricare Management Activity заключает контракты и администрирует стоматологические программы.
В 2004 году Tricare Management Activity перегруппировала предыдущие двенадцать регионов в три больших региона, известных как Tricare North , Tricare South и Tricare West . Услуги в этих регионах предоставляются:
Все медицинские претензии обрабатываются («рассматриваются») следующими субподрядчиками по обработке претензий:
В 2009 году контракт на программу Tricare Overseas объединил следующее:
В октябре 2009 года компания International SOS Assistance, Inc. получила контракт на предоставление комплексных услуг по поддержке здравоохранения в рамках зарубежной программы Tricare Министерства обороны США.
С 1 января 2018 года регионы Tricare были объединены в два больших региона: Tricare East и Tricare West. Услуги в этих регионах предоставляются:
Медиа из Commons
Данные из Викиданных