Гериатрия , или гериатрическая медицина , [1] — это медицинская специальность, ориентированная на оказание помощи пожилым людям с уникальными медицинскими потребностями . [2] Термин «гериатрия» происходит от греческого γέρων geron, означающего «старик», и ιατρός iatros, означающего «целитель». Ее цель – укрепление здоровья путем профилактики , диагностики и лечения заболеваний у пожилых людей . [3] Не существует определенного возраста , в котором пациенты могут находиться под наблюдением гериатра или врача -гериатра , врача, специализирующегося на уходе за пожилыми людьми. Скорее, это решение определяется индивидуальными потребностями пациентов и доступными им структурами ухода. Эта помощь может принести пользу тем, кто страдает множественными хроническими заболеваниями или испытывает серьезные возрастные осложнения, которые угрожают качеству повседневной жизни. Гериатрическая помощь может быть показана, если обязанности по уходу становятся все более напряженными или с медицинской точки зрения сложными для семьи и лиц, осуществляющих уход, с которыми они могут справиться самостоятельно. [4]
Существует различие между гериатрией и геронтологией . Геронтология — это междисциплинарное исследование процесса старения , определяемого как снижение функции органа с течением времени при отсутствии травм, болезней, экологических рисков или поведенческих факторов риска. [5] Однако гериатрию иногда называют медицинской геронтологией .
Гериатрические специалисты проходят специальную подготовку по уходу за пожилыми пациентами и пропаганде здорового старения. Предоставляемая помощь в значительной степени основана на совместном принятии решений и определяется целями и предпочтениями пациентов, которые могут варьироваться от сохранения функций, улучшения качества жизни или продления лет жизни. Руководящая мнемоника, обычно используемая гериатрами в Соединенных Штатах и Канаде, - это 5 M по гериатрии, которые описывают ум, мобильность, многосложность, лекарства и наиболее важные факторы, необходимые для выявления ценностей пациента. [6]
Пожилые люди часто страдают от нескольких заболеваний или мультиморбидности. Возрастные изменения в физиологии приводят к совокупному увеличению восприимчивости к болезням, связанной с болезнями заболеваемости и смертности. Кроме того, у пожилых пациентов распространенные заболевания могут проявляться атипично, что еще больше усложняет диагностику и лечение пациентов.
Гериатрия является междисциплинарной, в нее входят специалисты из области медицины, сестринского дела, фармацевтики, социальной работы, физической и трудотерапии. Пожилые пациенты могут получить помощь, связанную с приемом лекарств, обезболиванием, психиатрической помощью и уходом за памятью, реабилитацией, долгосрочным сестринским уходом, питанием и различными формами терапии, включая физическую, профессиональную и речевую. Немедицинские соображения включают социальные услуги, уход в переходный период, предварительные распоряжения, доверенности и другие юридические соображения.
Снижение физиологического резерва органов приводит к тому, что у пожилых людей развиваются некоторые виды заболеваний и возникают осложнения от легких проблем (например, обезвоживания при легком гастроэнтерите ). Могут возникнуть многочисленные проблемы: легкая лихорадка у пожилых людей может вызвать спутанность сознания, что может привести к падению и перелому шейки бедренной кости («перелом бедра»).
Манифестация заболевания у пожилых людей может быть расплывчатой и неспецифической, включать делирий или падения. ( Например, пневмония может проявляться субфебрильной температурой и спутанностью сознания, а не высокой температурой и кашлем, наблюдаемыми у молодых людей.) Некоторым пожилым людям может быть трудно описать свои симптомы словами, особенно если заболевание вызывает спутанность сознания. или если у них есть когнитивные нарушения . Делирий у пожилых людей может быть вызван незначительной проблемой, например, запором , или чем-то более серьезным и опасным для жизни, например, сердечным приступом . Многие из этих проблем поддаются лечению, если можно обнаружить первопричину.
Особого внимания к лекарствам требуют пожилые люди . Пожилые люди особенно подвержены полипрагмазии (приему нескольких лекарств) из-за накопления у них множества хронических заболеваний. Многие из этих людей также самостоятельно прописывали многие лекарственные травы и лекарства, отпускаемые без рецепта . Такая полипрагмазия в сочетании с гериатрическим статусом может увеличить риск лекарственного взаимодействия или побочных реакций на лекарства . [7] Фармакокинетические и фармакодинамические изменения возникают с возрастом, ухудшая их способность метаболизироваться и реагировать на лекарства. Каждый из четырех фармакокинетических механизмов (абсорбция, распределение, метаболизм, выведение) нарушается возрастными физиологическими изменениями. Например, общее снижение функции печени может влиять на клиренс или метаболизм лекарств, а снижение функции почек может влиять на выведение препарата почками. [8] Фармакодинамические изменения приводят к изменению чувствительности к лекарствам у пожилых пациентов, например, к увеличению облегчения боли при использовании морфина . [9] Таким образом, пожилые люди нуждаются в специализированной фармакологической помощи, которая учитывает эти возрастные изменения.
Гериатрические синдромы [10] — термин, используемый для описания группы клинических состояний, которые широко распространены у пожилых людей. Эти синдромы не обусловлены конкретной патологией или заболеванием, а являются проявлением многофакторных состояний, поражающих несколько систем органов. Общие состояния включают, среди прочего, слабость, функциональное снижение, падения, потерю воздержания и недостаточность питания. [11]
Слабость характеризуется снижением физиологического резерва, повышенной уязвимостью к физиологическим и эмоциональным стрессорам и потерей функций. Это может проявляться в виде прогрессирующей и непреднамеренной потери веса, усталости, мышечной слабости и снижения подвижности. [12] Это связано с увеличением количества травм, госпитализаций и неблагоприятных клинических исходов.
Функциональная инвалидность может возникнуть в результате снижения физической функции и/или когнитивной функции. Это связано с приобретенными трудностями при выполнении основных повседневных задач, что приводит к повышенной зависимости от других людей и/или медицинских устройств. [13] [14] Эти задачи подразделяются на базовую повседневную деятельность (ADL) и инструментальную повседневную деятельность (IADL) и обычно используются в качестве индикатора функционального состояния человека.
Повседневная деятельность (ADL) — это фундаментальные навыки, необходимые для ухода за собой, включая кормление, личную гигиену, пользование туалетом, перемещение и передвижение. Инструментальная повседневная деятельность (IADL) описывает более сложные навыки, необходимые для того, чтобы позволить себе жить независимо в обществе, включая приготовление пищи, ведение домашнего хозяйства, управление своими финансами и приемом лекарств. Рутинный мониторинг ADL и IADL является важной функциональной оценкой, используемой клиницистами для определения степени поддержки и ухода, предоставляемых пожилым людям и лицам, осуществляющим уход за ними. Он служит качественным измерением функции с течением времени и прогнозирует потребность в альтернативных условиях проживания или моделях ухода, включая квартиры для престарелых, учреждения квалифицированного ухода, паллиативный уход, хоспис или уход на дому. [13]
Падения являются основной причиной поступления в отделения неотложной помощи и госпитализации взрослых в возрасте 65 лет и старше, многие из которых приводят к серьезным травмам и постоянной инвалидности. [15] Поскольку определенные факторы риска можно изменить с целью уменьшения количества падений, это подчеркивает возможность вмешательства и снижения риска. К модифицируемым факторам относятся:
Недержание мочи или симптомы гиперактивного мочевого пузыря определяются как непреднамеренное мочеиспускание. Эти симптомы могут быть вызваны лекарствами, которые увеличивают диурез и частоту мочеиспускания (например, антигипертензивные средства и диуретики), инфекциями мочевыводящих путей, пролапсом тазовых органов, дисфункцией тазового дна и заболеваниями, которые повреждают нервы, регулирующие опорожнение мочевого пузыря . [16] Следует учитывать и другие заболевания опорно-двигательного аппарата , влияющие на подвижность, поскольку они могут затруднить доступ в туалет.
Недоедание и плохой нутритивный статус вызывают обеспокоенность: от 12% до 50% госпитализированных пожилых пациентов и от 23% до 50% пожилых пациентов, помещенных в специальные учреждения, живущих в учреждениях длительного ухода, таких как сообщества престарелых и учреждения квалифицированного сестринского ухода. [17] Поскольку недостаточность питания может возникать из-за сочетания физиологических, патологических, психологических и социально-экономических факторов, может быть сложно определить эффективные меры вмешательства. [18] Физиологические факторы включают снижение запаха и вкуса, а также снижение скорости метаболизма, влияющее на потребление питательной пищи. Непреднамеренная потеря веса может быть результатом патологических факторов, включая широкий спектр хронических заболеваний, которые влияют на когнитивные функции, непосредственно влияют на пищеварение (например, плохое прорезывание зубов, рак желудочно-кишечного тракта , гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) или может контролироваться диетическими ограничениями (например, застойная сердечная недостаточность, диабет). сахарный диабет, гипертония ). Психологические факторы включают такие состояния, как депрессия, анорексия и горе. [17]
Функциональные способности, самостоятельность и вопросы качества жизни вызывают большую озабоченность врачей-гериатров и их пациентов. Пожилые люди, как правило, хотят жить независимо как можно дольше, что требует от них возможности заниматься уходом за собой и другими повседневными делами . Гериатр может предоставить информацию о вариантах ухода за пожилыми людьми и направить людей в службы ухода на дому , в учреждения квалифицированного сестринского ухода , в учреждения престарелых и в хоспис , если это необходимо.
Ослабленные пожилые люди могут отказаться от некоторых видов медицинской помощи, потому что соотношение риска и пользы другое. Например, слабые пожилые женщины обычно перестают проходить маммографию , потому что рак молочной железы, как правило, представляет собой медленно развивающееся заболевание, которое не причинит им боли, ухудшения состояния или потери жизни, прежде чем они умрут от других причин. Ослабленные люди также подвергаются значительному риску послеоперационных осложнений и необходимости расширенного ухода, а точный прогноз, основанный на проверенных показателях, а не на том, сколько лет выглядит лицо пациента, может помочь пожилым пациентам сделать полностью осознанный выбор относительно своих вариантов. Обследование пожилых пациентов перед плановыми операциями может точно предсказать траекторию выздоровления пациентов. [19] Одна шкала слабости включает пять пунктов: непреднамеренная потеря веса, мышечная слабость , истощение, низкая физическая активность и замедление скорости ходьбы. Здоровый человек получает 0 баллов; очень слабый человек получает 5 баллов. По сравнению с не хилыми пожилыми людьми люди с промежуточными показателями слабости (2 или 3) в два раза чаще страдают послеоперационными осложнениями, проводят на 50% больше времени в больнице и в три раза скорее всего, будут выписаны в учреждение квалифицированного престарелого, а не домой. [19] Ослабленные пожилые пациенты (4 или 5 баллов), которые жили дома до операции, имеют еще худшие результаты: риск выписки в дом престарелых возрастает в двадцать раз по сравнению с обычными пожилыми людьми.
Некоторые заболевания, обычно наблюдаемые у пожилых людей, редко встречаются у взрослых, например деменция, делирий, падения. По мере старения общества появилось множество специализированных гериатрических и гериатрических услуг [20] [21] , в том числе:
Ряд врачей Византийской империи изучали гериатрию, причем такие врачи, как Аэций Амидский, очевидно, специализировались в этой области. Александр Траллес рассматривал процесс старения как естественную и неизбежную форму маразма , вызванную потерей влаги в тканях тела. [ нужна цитата ] [22] Работы Аэция описывают психические и физические симптомы старения. Теофил Протоспатарий и Иоанн Актуарий также обсуждали эту тему в своих медицинских трудах. Византийские врачи обычно опирались на работы Орибазиуса и рекомендовали пожилым пациентам соблюдать диету, богатую продуктами, обеспечивающими «тепло и влагу». Они также рекомендовали частое купание, массаж, отдых и упражнения низкой интенсивности. [23]
В «Каноне медицины» , написанном Авиценной в 1025 году, автор был обеспокоен тем, что «старикам нужно много спать» и как следует смазывать свои тела маслом , и рекомендовал такие упражнения , как ходьба или езда на лошади . В III тезисе Канона обсуждалась диета , подходящая для пожилых людей , и несколько разделов были посвящены пожилым пациентам, страдающим запорами . [24] [25] [26]
Арабский врач Альгизар ( ок. 898–980 ) написал книгу о медицине и здоровье пожилых людей . [27] [28] Он также написал книгу о нарушениях сна и еще одну о забывчивости и способах укрепления памяти , [29] [30] [31] и трактат о причинах смертности . [27] [ мертвая ссылка ] Другой арабский врач 9 века, Исхак ибн Хунейн (умер в 910 г.), сын несторианского христианского ученого Хунайна ибн Исхака , написал « Трактат о лекарствах от забывчивости ». [32]
Джордж Дэй опубликовал в 1849 году книгу «Болезни поздней жизни» , одну из первых публикаций на тему гериатрической медицины. [33] Первая современная гериатрическая больница была основана в Белграде, Сербия, в 1881 году доктором Лазой Лазаревичем . [34]
Термин «гериатрия» был предложен в 1908 году Ильей Ильичем Мечниковым , лауреатом Нобелевской премии по медицине, а позднее, в 1909 году, доктором Игнацем Лео Нашером , [35] бывшим руководителем клиники амбулаторного отделения больницы Маунт-Синай (Нью-Йорк) и «отец» гериатрии в Соединенных Штатах. [36]
Современная гериатрия в Соединенном Королевстве началась с «матери» [37] гериатрии, доктора Марджори Уоррен . [33] Уоррен подчеркнул, что реабилитация имеет важное значение для ухода за пожилыми людьми. Используя свой опыт работы врачом в лазарете лондонского работного дома, она считала, что просто кормить пожилых людей до тех пор, пока они не умрут, недостаточно; они нуждались в диагностике, лечении, уходе и поддержке. Она обнаружила, что пациенты, некоторые из которых ранее были прикованы к постели, смогли обрести некоторую степень независимости при правильном обследовании и лечении. [38]
Практика гериатрии в Великобритании также имеет богатую междисциплинарную историю. Он ценит все профессии, а не только медицину, за их вклад в оптимизацию благосостояния и независимости пожилых людей.
Другой новатор британской гериатрии — Бернард Айзекс, описавший упомянутых выше «гигантов» гериатрии: неподвижность и нестабильность, недержание мочи и нарушение интеллекта . [39] [40] Айзекс утверждал, что при достаточно внимательном рассмотрении все распространенные проблемы пожилых людей связаны с одним или несколькими из этих гигантов.
Уход за пожилыми людьми в Великобритании продвинулся вперед благодаря реализации Национальной структуры обслуживания пожилых людей, в которой обозначены ключевые области, требующие внимания. [41]
В Соединенных Штатах гериатры — это врачи первичной медико-санитарной помощи ( DO или MD ), имеющие сертификаты совета по семейной медицине или внутренней медицине , а также прошедшие дополнительную подготовку, необходимую для получения Свидетельства о дополнительной квалификации (CAQ) в гериатрии. лекарство. Гериатры накопили обширный опыт в области процессов старения, влияния старения на структуру заболеваний, медикаментозной терапии у пожилых людей, поддержания здоровья и реабилитации . Они выполняют различные функции, включая больничный уход, долгосрочный уход, уход на дому и неизлечимый уход. Они часто участвуют в консультациях по этике, чтобы представить уникальные особенности здоровья и заболеваний, наблюдаемые у пожилых людей. Модель ухода, практикуемая гериатрами, в значительной степени ориентирована на тесное сотрудничество с другими специалистами, такими как медсестры, фармацевты , терапевты и социальные работники.
В Соединенном Королевстве большинство гериатров являются врачами больниц, тогда как другие специализируются, в частности, на гериатрии на уровне сообщества. Первоначально это была отдельная клиническая специальность, но с конца 1970-х годов она стала специализацией общей медицины. [42] Таким образом, большинство гериатров аккредитованы по обоим направлениям. В отличие от США, гериатрическая медицина является основной специальностью в Соединенном Королевстве и является самым многочисленным специалистом по внутренним болезням.
В Канаде есть два пути, по которым можно работать врачом в гериатрических учреждениях.
Многие университеты по всей Канаде также предлагают программы обучения геронтологии для широкой публики, например, медсестры и другие медицинские работники могут продолжить обучение по этой дисциплине, чтобы лучше понять процесс старения и свою роль в присутствии пожилых пациентов и резидентов.
В Индии гериатрия является относительно новой специальностью. К трехлетней последипломной ординатуре (MD) можно присоединиться после завершения 5,5-летнего бакалавриата MBBS (бакалавр медицины и бакалавр хирургии). К сожалению, только восемь крупных институтов предоставляют степень доктора медицины в области гериатрической медицины и последующую подготовку. Обучение в некоторых институтах проводится исключительно на кафедре гериатрической медицины с ротацией по внутренней медицине, медицинским специальностям и т. д., но в некоторых учреждениях ограничивается двухлетним обучением по внутренней медицине и узким специальностям, за которым следует один год исключительного обучения по гериатрической медицине. .
В июле 2007 года Ассоциация американских медицинских колледжей (AAMC) и Фонд Джона А. Хартфорда [43] провели Национальную согласительную конференцию по компетенциям в гериатрическом образовании, на которой был достигнут консенсус относительно минимальных компетенций (результатов обучения), необходимых выпускникам-медикам. обеспечить компетентный уход новых интернов за пожилыми пациентами. Двадцать шесть (26) минимальных гериатрических компетенций в восьми областях контента были одобрены Американским гериатрическим обществом (AGS), Американской медицинской ассоциацией (AMA) и Ассоциацией директоров гериатрических академических программ (ADGAP). Областями являются: когнитивные и поведенческие расстройства; управление лекарствами; способность к самообслуживанию; падения, нарушение равновесия, походки; атипичная картина заболевания; паллиативная помощь; больничный уход за пожилыми людьми, а также планирование и продвижение медицинской помощи. Каждая предметная область определяет три или более наблюдаемых и измеримых компетенции.
Изменения физиологии с возрастом могут изменить всасывание, эффективность и профиль побочных эффектов многих лекарств. Эти изменения могут возникать в защитных рефлексах полости рта (сухость рта, вызванная уменьшением слюнных желез), в желудочно-кишечной системе (например, при задержке опорожнения твердой пищи и жидкостей, что может ограничивать скорость всасывания), а также в распределении лекарств с изменениями в устранение жира и мышц, а также лекарств. [ нужна цитата ]
Психологические соображения включают тот факт, что пожилые люди (в частности, те, кто испытывает значительную потерю памяти или другие виды когнитивных нарушений) вряд ли смогут адекватно контролировать и соблюдать график приема фармакологических препаратов . Одно исследование (Hutchinson et al., 2006) показало, что 25% участников исследования признались, что пропускали дозы или сокращали их вдвое. О несоблюдении графика приема лекарств сообщила поразительная треть участников. Дальнейшая разработка методов, которые могли бы помочь контролировать и регулировать введение и планирование дозировок, является областью, заслуживающей внимания. [ нужна цитата ]
Еще одной важной областью является возможность неправильного применения и использования потенциально неподходящих лекарств, а также вероятность ошибок, которые могут привести к опасному взаимодействию лекарств. Полипрагмазия часто является прогностическим фактором (Cannon et al., 2006). Исследования, проведенные в области медицинского обслуживания на дому/в сообществе, показали, что «почти 1 из 3 схем лечения содержит потенциальную лекарственную ошибку» (Choi et al., 2006).
Пожилые люди иногда не могут принимать решения самостоятельно. Они, возможно, заранее подготовили доверенность и предварительные указания , чтобы дать рекомендации, если они не могут понять, что с ними происходит, связано ли это с длительной деменцией или с краткосрочной, поддающейся исправлению проблемой, такой как бред от лихорадка.
Гериатры должны уважать конфиденциальность пациентов, следя за тем, чтобы они получали соответствующие и необходимые услуги. В большей степени, чем большинство специалистов, они должны учитывать, несет ли пациент юридическую ответственность и компетентность для понимания фактов и принятия решений. Они должны поддерживать информированное согласие и противостоять искушению манипулировать пациентом, скрывая информацию, например, о мрачном прогнозе заболевания или вероятности выздоровления после операции в домашних условиях.
Жестокое обращение с пожилыми людьми – это физическое, финансовое, эмоциональное, сексуальное или иное насилие над пожилыми иждивенцами. Адекватное обучение, услуги и поддержка могут снизить вероятность жестокого обращения с пожилыми людьми, а надлежащее внимание часто позволяет выявить это. Пожилым людям, которые не могут позаботиться о себе, гериатры могут рекомендовать юридическую опеку или попечительство для ухода за человеком или имуществом.
Жестокое обращение с пожилыми людьми все чаще происходит, когда лица, осуществляющие уход за пожилыми родственниками, страдают психическими заболеваниями. Эти случаи насилия можно предотвратить, привлекая лиц с психическими заболеваниями к лечению психических заболеваний. Кроме того, меры, направленные на снижение зависимости пожилых людей от родственников, могут помочь уменьшить конфликты и жестокое обращение. Программы семейного образования и поддержки, проводимые специалистами в области психического здоровья, также могут быть полезны для пожилых пациентов, поскольку они учатся устанавливать ограничения в отношениях с родственниками, страдающими психическими расстройствами, не вызывая конфликтов, которые приводят к жестокому обращению. [44]
Повышение уровня гериатрической экспертизы в хирургических и смежных медицинских специальностях