Человеческие факторы — это физические или когнитивные свойства индивидуумов или социальное поведение , характерное для людей, которые влияют на функционирование технологических систем, а также на равновесие человека и окружающей среды. Безопасность подводных водолазных работ может быть улучшена за счет снижения частоты человеческих ошибок и последствий, когда они происходят. [1] Человеческую ошибку можно определить как отклонение индивидуума от приемлемой или желательной практики, которое приводит к нежелательным или неожиданным результатам. [2] Человеческие факторы включают как нетехнические навыки, которые повышают безопасность, так и нетехнические факторы, которые способствуют нежелательным инцидентам, подвергающим водолаза риску. [3]
[Безопасность — это] активный, адаптивный процесс, включающий осмысление задачи в контексте окружающей среды для успешного достижения явных и подразумеваемых целей, с ожиданием того, что не будет нанесено никакого вреда или ущерба. — Г. Лок, 2022 [4]
Безопасность погружений в первую очередь зависит от четырех факторов: окружающая среда, оборудование, индивидуальные показатели работы водолаза и показатели работы команды водолазов. Вода – это суровая и чуждая среда, которая может налагать на водолаза сильный физический и психологический стресс. Остальные факторы должны контролироваться и координироваться, чтобы водолаз мог преодолеть стрессы, вызванные подводной средой , и работать безопасно. Водолазное снаряжение имеет решающее значение, поскольку оно обеспечивает жизнеобеспечение водолаза, но большинство несчастных случаев во время погружений вызваны индивидуальной паникой водолаза и связанным с этим ухудшением его показателей. – MA Blumenberg, 1996 [1]
Человеческая ошибка неизбежна, и большинство ошибок незначительны и не наносят значительного вреда, но другие могут иметь катастрофические последствия. Примеров человеческой ошибки, приводящей к несчастным случаям, имеется огромное количество, поскольку она является прямой причиной 60–80 % всех несчастных случаев. [5] В условиях высокого риска, как в случае с дайвингом, человеческая ошибка с большей вероятностью будет иметь катастрофические последствия. Исследование Уильяма П. Моргана показывает, что более половины всех дайверов, принявших участие в опросе, испытывали панику под водой в какой-то момент своей карьеры дайвера. [6] Эти результаты были независимо подтверждены опросом, который показал, что 65 % дайверов-любителей паниковали под водой. [7] Паника часто приводит к ошибкам в суждениях или действиях дайвера и может привести к несчастному случаю. Человеческая ошибка и паника считаются основными причинами несчастных случаев и смертельных случаев при погружениях. [6] [8] [9] [10] [11] [12]
Только 4,46% смертельных случаев при любительском дайвинге в исследовании 1997 года [13] были отнесены к одной сопутствующей причине. Остальные смертельные случаи, вероятно, возникли в результате прогрессирующей последовательности событий, включающей две или более процедурных ошибок или отказов оборудования, и поскольку процедурные ошибки, как правило, можно избежать с помощью хорошо подготовленного, умного и бдительного дайвера, работающего в организованной структуре и не находящегося под чрезмерным стрессом, был сделан вывод, что низкий уровень несчастных случаев в профессиональном подводном плавании обусловлен этими факторами. [14] Исследование также пришло к выводу, что было бы невозможно устранить абсолютно все незначительные противопоказания для подводного плавания, поскольку это привело бы к чрезмерной бюрократии и остановило бы все погружения. [13]
Инженерия человеческого фактора (HFE), также известная как человеческий фактор и эргономика , представляет собой применение психологических и физиологических принципов к проектированию и разработке оборудования, процедур, процессов и систем. Основными целями инженерии человеческого фактора являются снижение человеческих ошибок , повышение производительности и доступности системы, а также повышение безопасности, здоровья и комфорта с особым акцентом на взаимодействие между человеком и оборудованием. [15]
Команда водолазов может рассматриваться как система, на которую влияют оборудование, окружающая среда, процедуры, организация, отдельные лица и взаимодействия. Существуют соображения, связанные с каждым из этих факторов, которые относятся конкретно к водолазам. [1] Окружающая среда и оборудование водолазов являются внешними воздействиями, с которыми взаимодействует водолаз, и их эффекты частично независимы от человеческих факторов, но процедуры, организация и отдельные лица являются в первую очередь человеческими факторами.
Люди функционируют под водой благодаря технологиям, поскольку наша физиология плохо адаптирована к окружающей среде. Человеческий фактор имеет большое значение в дайвинге из-за этой суровой и чуждой среды, а также потому, что системы жизнеобеспечения водолаза и другое оборудование, которое может потребоваться для выполнения определенных задач, зависят от технологий, которые разработаны, эксплуатируются и обслуживаются людьми, и потому, что человеческие факторы упоминаются как существенные факторы, способствующие несчастным случаям при дайвинге в большинстве расследований несчастных случаев [14]
Профессиональное погружение — это способ выполнения широкого спектра подводных работ в обычно недоступной и потенциально опасной среде. Работая под водой, водолазы подвергаются высокому уровню физического и психологического стресса из-за условий окружающей среды и ограничений систем жизнеобеспечения, а также суровости поставленной задачи. Беспилотные дистанционно управляемые подводные аппараты (ROUV или ROV) и автономные подводные аппараты (AUV) позволяют выполнять различные задачи практически на любой глубине в течение длительного времени, но все еще существует множество важных подводных задач, которые может выполнить или наиболее эффективно выполняет только водолаз. Водолаз по-прежнему является самым универсальным подводным инструментом, но также и самым непредсказуемым, и его собственное поведение может угрожать его безопасности. [1]
Рекреационные или спортивные дайверы, включая технических дайверов , ныряют ради развлечения и обычно мотивируются желанием исследовать и наблюдать, хотя четкого разделения между подводной деятельностью рекреационных и профессиональных дайверов нет. Основное различие заключается в том, что правовые обязательства и защита существенно различаются, [16] [17], и это отражено в организационной структуре и процедурах.
Рекреационный дайвинг был оценен как более рискованный, чем катание на лыжах , но менее рискованный, чем некоторые другие виды экстремального спорта, такие как скалолазание , прыжки с тарзанки , гонки на мотоциклах и прыжки с парашютом . Улучшения в стандартах обучения, конструкции и конфигурации оборудования, а также повышение осведомленности о рисках дайвинга не устранили смертельные случаи, которые происходят каждый год в том, что в целом является достаточно безопасной рекреационной деятельностью. [12]
Обе категории дайверов обычно проходят обучение и сертификацию, но оборудование для любительского дайвинга обычно ограничивается автономным подводным дыхательным аппаратом (аквалангом), в то время как профессиональные дайверы могут быть обучены использовать большее разнообразие систем для дайвинга, от акваланга до систем смешанного газа и насыщения с подачей на поверхность . Любительский дайвер может использовать некоторое вспомогательное оборудование для улучшения опыта погружения, но профессионал почти всегда будет использовать инструменты для выполнения определенной задачи .
Поскольку целью любительского дайвинга является личное удовольствие, решение прервать погружение по любой причине обычно влияет только на дайвера и его спутников. Работающий дайвер, столкнувшийся с таким же решением, должен разочаровать клиента, который нуждается и ожидает услуг дайвера, часто со значительными финансовыми последствиями. Поэтому работающий дайвер часто сталкивается с большим давлением, чтобы предоставить услугу за счет снижения личной безопасности. Правовые ограничения более необходимы для защиты сотрудника в этих условиях и применяются с разной степенью эффективности. Понимание человеческого фактора, связанного с дайвингом, может помочь команде дайверов найти надлежащий баланс между предоставлением услуг и безопасностью. [1]
Человеческие факторы — это влияние на поведение человека и результирующее воздействие человеческой деятельности на процесс или систему. Безопасность может быть улучшена за счет снижения частоты человеческих ошибок и последствий, когда они происходят. [1] Человеческую ошибку можно определить как отклонение человека от приемлемой или желательной практики, которое приводит к нежелательным или неожиданным результатам. [2]
Инженерия человеческого фактора также определяется как «наука о людях на работе». Она в основном занимается пониманием человеческих возможностей и применением этих знаний к проектированию инструментов, оборудования, систем и процессов. Могут использоваться данные из различных дисциплин, и эта область считается смесью инженерии и психологии с четырьмя основными целями: повышение безопасности, комфорта и производительности, а также сокращение и управление ошибками. [18] Человеческий фактор также приравнивается к нетехническим навыкам, межличностным навыкам, которые включают коммуникативные навыки, лидерские навыки, навыки командной работы, навыки принятия решений и навыки понимания ситуации.
Нетехнические навыки можно определить как «межличностные навыки, которые включают: коммуникативные навыки; лидерские навыки; навыки командной работы; навыки принятия решений; и навыки понимания ситуации». Они не включают технические навыки, необходимые для выполнения работы. Однако они дополняют эти технические навыки, делая их более эффективными и действенными: [19]
Осведомленность о ситуации — это непрерывный цикл восприятия, понимания и прогнозирования ситуации, которая будет развиваться в ближайшем будущем. Это критически важная основа для успешного принятия решений, когда условия меняются и мало места для ошибки. Внимание — ограниченный ресурс, и его необходимо распределять между текущими ситуациями с учетом их важности. Часть внимания дайвера, сосредоточенная на физических навыках, высока при приобретении новых навыков, но уменьшается с опытом, поскольку навыки становятся внутренними и более автоматическими, что позволяет уделять больше внимания мониторингу окружающей среды и погружения, обеспечивая более широкое понимание ситуации. Фокус внимания может меняться при обнаружении опасности, интересного события, необходимости принять решение или отвлечения, что снижает внимание, доступное для других дел. В некоторых ситуациях объединенное внимание членов команды может значительно расширить общую осведомленность команды. Факторы делегированной ответственности и избыточности команды имеют отношение к достижению хорошего баланса между чрезмерным совпадением и пробелами в осведомленности.
Коммуникации дайверов являются критически важным навыком безопасности как для профессиональных, так и для любительских дайверов, поскольку большое количество аварийных процедур зависит от сообщения о проблеме члену команды, который, как ожидается, должен помочь. Голосовая связь следует определенному протоколу, чтобы свести к минимуму путаницу, а любительские дайверы общаются в основном с помощью жестов, которые должны быть понятны напарнику по дайвингу, чтобы избежать неадекватной реакции.
Коммуникация между водолазами и между персоналом на поверхности и водолазами в лучшем случае несовершенна из-за физических характеристик воды. Это не позволяет водолазам работать в полную силу. [20] Голосовая коммуникация является наиболее полезным форматом под водой, поскольку визуальные формы больше подвержены влиянию видимости, а письменная коммуникация и жесты относительно медленные и ограничены водолазным оборудованием. [20]
Принятие решений является важнейшим компонентом водолазных операций, начиная с этапа планирования погружения и заканчивая подготовкой, во время обычного проведения погружения, и особенно там, где могут возникнуть непредвиденные обстоятельства, чрезвычайные ситуации и спасательные операции. Решения принимаются на основе информации, полученной посредством коммуникации и личного наблюдения за окружающей средой и развивающейся ситуацией.
Эффективная командная работа требует, чтобы каждый член команды был знаком и компетентен в своих назначенных задачах, чтобы эффективно общаться друг с другом и быть уверенным, что другие выполнят свои задачи и сообщат всю необходимую информацию в соответствующее время. В коммерческой водолазной команде это облегчается четкими и знакомыми должностными инструкциями для каждого члена и использованием стандартных процедур, так что команда, собранная из незнакомых людей, может начать работу с разумным уровнем эффективности.
Применяются два способа анализа влияния человеческого поведения на безопасность. Один пытается определить, кто был вовлечен в отклонение от рекомендуемой процедуры, а другой пытается определить, почему отклонение от рекомендуемой процедуры казалось хорошей идеей в то время. Первый подход имеет тенденцию распределять вину, исходя из предположения, что рекомендуемая процедура была, по сути, оптимальной, а другой направлен на то, чтобы узнать, почему рекомендуемая процедура не считалась подходящей в то время. Этот второй подход, как было показано, более продуктивен для обучения на опыте, но может работать только в рамках справедливой культуры , в которой вовлеченные люди чувствуют себя в безопасности, обсуждая детали.
Разум классифицирует возникновение ошибок, анализируя причины, по которым план терпит неудачу. [21] [22]
Эти категории ошибок относятся к трем уровням человеческой деятельности: [21]
Можно определить три механизма ошибок, которые соотносят категории ошибок с уровнями производительности человека: [21]
Нарушения — это особая категория ошибок, когда кто-то намеренно не применяет хорошее правило или отклоняется от приемлемой или желательной практики.
Можно выделить четыре категории нарушений: [21]
Возраст и пол являются факторами, влияющими на склонность к нарушению правил: молодые мужчины чаще нарушают правила, чем большинство пожилых женщин, но мужчины и женщины всех возрастов одинаково склонны к ошибкам. [21]
Эти механизмы ошибок объясняют психологическую основу ошибок, но эти механизмы нелегко наблюдать. [1]
Стресс определяется как «результат дисбаланса между требованиями, предъявляемыми к человеку, и способностью этого человека реагировать на эти требования» [23] .
Человек реагирует на стресс, предпринимая действия по изменению ситуации и снижению стресса. [24] Когда действия успешны, результат описывается как «совладание», когда они неуспешны, уровень стресса возрастает и может привести к панике .
Человек, подвергающийся стрессовой ситуации (за пределами реакции, основанной на навыках), когнитивно оценивает ситуацию и сравнивает ее с предыдущим опытом, используя оценку, основанную на правилах или знаниях. Восприятие стресса является индивидуальной реакцией, основанной на усвоенном поведении и доступной информации, и может значительно различаться у разных субъектов. Воспринимаемые уровни стресса во многих случаях могут быть снижены за счет снижения неопределенности, что может быть результатом образования, обучения и опыта, а стрессор, который воспринимается одним человеком как угроза, может рассматриваться как вызов кем-то другим или как неудобство третьим лицом. Все эти восприятия вызывают реакцию, но они указывают на совершенно разный уровень толерантности и способности справляться с ситуацией. [1]
После того, как стресс воспринят, человек должен решить, как реагировать на стрессор. Ситуация должна быть оценена, память опрошена, варианты оценены и выбран подходящий ответ. Способность выполнить выбранный ответ может быть затронута стрессовой ситуацией, и после того, как ответ был предпринят, субъект будет анализировать, как ответ повлиял на ситуацию, и судить, был ли ответ эффективным. В зависимости от воспринимаемого остаточного стресса, процесс может быть остановлен или повторяться бесконечно, пока ситуация не будет разрешена, или уровень стресса не увеличится до тех пор, пока субъект больше не сможет справляться. [1]
Уровень воспринимаемого стресса может влиять на производительность. Когда стресса мало, существует тенденция к беспечности, которая может привести к плохой производительности, но достаточно высокий стресс может подавить возможности и вызвать ухудшение производительности из-за неспособности справляться. Оптимальная производительность достигается, когда уровень стресса меньше способности человека реагировать, но достаточен для того, чтобы поддерживать его бдительность. [25] Это зависит от человека и ситуации и не может поддерживаться постоянно, но производительность можно улучшить путем отбора персонала [26] и обучения. [1] [25]
Преимущества обучения могут включать в себя повышение производительности при заданном уровне стресса и улучшение навыков совладания путем развития ответных реакций на заданные стрессовые ситуации. Это модели действий, которые были изучены на опыте и могут быть применены к аналогичным ситуациям, когда человек действует на уровне производительности, основанном на правилах Reason, и уменьшают необходимость в длительном и подверженном ошибкам когнитивном процессе, тем самым экономя время, снижая стресс и улучшая способность справляться. [1]
Целью обучения должно быть улучшение способности продолжать нормальный процесс преодоления трудностей при возникновении непредвиденных обстоятельств. [25] Возможная опасность обучения заключается в чрезмерной зависимости от изученных процедур, поскольку каждая стрессовая ситуация в некотором роде уникальна, и поэтому ни одна изученная процедура не будет идеальной. Человек должен сохранять способность оценивать, является ли изученная процедура подходящей, и адаптировать ее к конкретной ситуации. Поэтому обучение должно включать ситуационную оценку и принятие решений в условиях стресса. [1]
Соответствующая реакция на стресс, или копинг, представляет собой когнитивный процесс, который оценивает стрессовую ситуацию и доступные варианты, а затем выбирает соответствующий курс действий для реагирования. Дайвер должен сохранять способность обрабатывать информацию и принимать решения в состоянии стресса, особенно при столкновении с непредвиденными событиями. Чувство контроля и компетентности в состоянии стресса имеет решающее значение. Перенапряженный человек будет иметь тенденцию терять контроль и урезать процесс копинга, а также становиться нерешительным, теряя способность анализировать и действовать. Когда ситуация превосходит способность человека справляться, наступает паника и создает барьер в реакции на стресс, который блокирует процесс принятия решения. Отсутствие действий или продолжение ненадлежащих действий может привести к ошибкам и несчастным случаям. [1]
Максима дайвера «остановись, дыши, думай, действуй» — широко распространенный метод преодоления непредвиденных ситуаций под водой. Цель — успокоить дайвера и сохранить способность когнитивно оценивать стрессовую ситуацию.
Максима дайверов «остановись, дыши, думай, действуй» обычно является хорошей реакцией, но она не подходит для всех аварийных ситуаций во время дайвинга. Эта реакция предполагает, что есть и время, и достаточный запас дыхательного газа, и хотя это часто верно, некоторые ситуации требуют немедленных усвоенных реакций, которые должны быть приучены к обучению, тренировкам и повторяющейся практике, чтобы преодолеть неуместные инстинктивные и естественные рефлекторные реакции. Например, дайвер должен выдыхать при всплытии, чтобы предотвратить травмы от перерасширения легких, и если дайвер подвергается столкновению или внезапному подъему под воду, естественной реакцией может быть напряжение и задержка дыхания, особенно если подача дыхательного газа прерывается в то же время. Эта реакция может оказаться фатальной, если дайвера поднимут достаточно высоко, чтобы вызвать перерасширение легких. Только благодаря обучению, тренировкам и практике, а также, возможно, правильному выбору, дайвер будет рефлекторно выдыхать в ответ на снижение давления. [1]
Ниже перечислены другие факторы, которые Бахрах предлагает использовать для предотвращения паники:
Наиболее частой причиной травм или смерти дайверов является паника или потеря контроля [6] [25] [27]. Анализ человеческих факторов, связанных с дайвингом, позволяет выявить основные факторы, которые приводят к панике, и предложить методы обеспечения безопасности.
Безопасность погружений в первую очередь контролируется индивидуальным дайвером и его способностью справляться со стрессом под водой. [25] Развитие несчастного случая во время погружения может начаться у дайвера в нормальном психологическом и физиологическом состоянии. Наличие стрессора может изменить психологическое и физиологическое состояние дайвера, и если стресс становится чрезмерным, навыки дайвера ухудшатся. Факторы стресса могут возникать из-за человеческих факторов, окружающей среды, оборудования, процедур, организационных факторов или взаимодействия между любыми из них, и эти эффекты стресса являются кумулятивными.
Обычно водолаз способен справляться с приложенными стрессорами и безопасно выполнять погружение, и пока у водолаза есть достаточные возможности для преодоления стресса, стресс снимается или контролируется, и операция может продолжаться, но если стресс превышает возможности водолаза, то стрессор выходит из-под контроля водолаза, и может произойти несчастный случай. [25]
Под водой можно увидеть прямые доказательства стресса. Быстрое дыхание дайвера производит больше пузырьков с более короткими интервалами, чем расслабленный дайвер. Если дыхание дайвера неустойчиво, его способность контролировать свое положение в воде часто ставится под угрозу, и его контроль глубины может быть снижен, так что он движется вверх и вниз и размахивает конечностями или уходит от своей подходящей глубины, не регулируя плавучесть для компенсации. [28]
Паника имеет тенденцию возникать, когда присутствуют три элемента: дайвер не готов к ситуации, вызывающей ее, испытывает трудности с эмоциональной регуляцией, и возникает стрессор. Эта модель была предложена как потенциально полезная для поощрения дайверов определять и оставаться в пределах своей компетентности, а также изучать, практиковать и совершенствовать навыки, которые, вероятно, понадобятся для погружений, которые они планируют предпринять, в качестве стратегии по снижению риска паники в случае любой разумно предсказуемой непредвиденной ситуации. [28]
Несчастный случай — это непреднамеренное событие, приводящее к травме, профессиональному заболеванию, смерти или материальной потере или ущербу. [29] «Почти несчастный случай», «почти промах» или «близкий случай» — это событие, которое могло потенциально привести к травме, профессиональному заболеванию, смерти или материальной потере или ущербу, но не произошло из-за каких-либо корректирующих действий.
В развитии ошибки в аварию можно выделить три критических этапа:
Оборудование, процедуры, организация, окружающая среда, индивидуальные факторы и взаимодействие между ними являются источниками способствующих и усугубляющих событий и условий. Анализ почти аварий может иметь большое значение для выявления источников ошибок и позволяет планировать сокращение или устранение способствующих и усугубляющих условий. [1]
Исследование безопасности показало, что на каждую аварию со смертельным исходом приходится около миллиона срезов пути. [30]
Смерть — вершина пирамиды несчастных случаев. Основание пирамиды — это кратчайшие пути, а между ними — растущие уровни почти несчастных случаев, которые могли бы (но слишком часто не служат) служить извлеченными уроками. Блюменберг, 1996. [1]
Расследования несчастных случаев обычно фокусируются на конечном событии и пытаются воздвигнуть барьеры для подобных несчастных случаев, такие как средства индивидуальной защиты, резервное оборудование или системы сигнализации. Они предназначены для предотвращения повторения подобных несчастных случаев и часто эффективны в этой ограниченной цели.
Несчастные случаи продолжают происходить, поскольку большинство способствующих и усугубляющих факторов не рассматриваются. Человеческое поведение и системы, в которых работают люди, слишком сложны для анализа всех возможных взаимодействий. [5] Более эффективный путь к предотвращению несчастных случаев — это сокращение или смягчение возникновения человеческих ошибок путем сосредоточения внимания на способствующих и усугубляющих человеческих факторах, которые создают среду, в которой вероятны несчастные случаи. [1]
Несчастные случаи часто происходят неожиданно, потому что люди не распознают признаки развивающегося кризиса, который привел к несчастному случаю. Кризис можно определить как быстро развивающуюся последовательность событий, в которой риски, связанные с системой, быстро увеличиваются до опасного состояния. [31] Взаимодействие системных факторов является сложным и часто непредсказуемым, и опасность может накапливаться со скоростью, которая варьируется в зависимости от системы, пока не будут предприняты корректирующие действия, опасность не рассеется без вмешательства или не произойдет несчастный случай.
Хотя ответственность за совершение ошибок, приводящих к несчастным случаям, чаще всего несет отдельный оператор, именно он зачастую лучше всех может распознать развитие опасной ситуации и предпринять корректирующие действия, и обычно это происходит до того, как ситуация перерастет в несчастный случай.
Способность оператора распознавать потенциально опасные ситуации может быть улучшена путем включения в системы механизмов оповещения, а обучение может значительно улучшить их способность распознавать развитие опасной ситуации и своевременно предпринимать соответствующие корректирующие действия, чтобы вернуть систему на приемлемый уровень безопасности. [1]
Водолазное снаряжение можно разделить на четыре основные категории: [1]
Производители постоянно совершенствуют водолазное снаряжение, чтобы обеспечить более глубокие, длительные и безопасные погружения, однако оборудование все еще имеет эргономические ограничения и может оказывать значительную нагрузку на водолаза: [1]
Правильная эргономическая инженерия может снизить физические требования к дайверу из-за оборудования, но также важно, чтобы при проектировании оборудования учитывались психологические аспекты. Исследования Моргана и других показали, что состояния тревоги могут быть реакцией на нарушение дыхания, вызванное использованием дыхательного аппарата, [32] и что некоторые люди испытывают респираторный дистресс или паническое поведение во время выполнения физических упражнений в акваланге. [33] Морган также рекомендовал провести больше исследований психологических аспектов взаимодействия человека и респиратора. [34]
Процедуры погружения публикуются во многих формах, включая: [1]
Среди организаций, публикующих процедуры погружений, ВМС США , Британское управление по охране труда и технике безопасности и NOAA выделяются финансированием опубликованных научных исследований по безопасности погружений.
Для каждого режима погружения разработаны отдельные процедуры погружения , такие как погружение с воздухом и газовой смесью, прибрежное и морское погружение или рекреационное и профессиональное погружение. Таблицы декомпрессии , программы и алгоритмы , которые предписывают ограничения по глубине и времени, также являются подмножеством процедур и подчеркивают уникальную природу гипербарической рабочей среды. [1]
Подводная рабочая среда подвергает водолазов физическому, психологическому и патологическому стрессу. Никакая другая промышленная рабочая среда не изменяет нормальную физиологию рабочего больше, чем дайвинг. Блюменберг, 1996. [1] [11]
Влияние окружающей среды включает давление, холод, течения, приливы и ограниченную видимость, а подводные условия могут быстро меняться, часто без предупреждения. Команды дайверов должны предвидеть условия окружающей среды и их влияние, и планировать соответствующим образом. Среду дайвинга невозможно контролировать, но команда дайверов может контролировать, когда и как дайвер входит в подводную среду. [1]
Доминирующим фактором, контролирующим безопасность дайвера, является индивидуальная физическая и психологическая готовность дайвера к погружению [1] , а физическая и психологическая оценка дайверов может повысить безопасность погружения.
Не у всех есть физические и умственные способности для безопасного погружения. Профессиональный дайвинг может быть физически сложной работой, и некоторые задачи дайвинга требуют значительной силы и выносливости, а также достаточного запаса физической и психологической силы, чтобы справляться с неожиданными ситуациями. [10] Требования к любительскому дайвингу могут быть менее строгими, но любой дайвер, будь то профессиональный или любитель, должен иметь некоторые минимальные возможности для безопасного погружения. Стандарты физического скрининга, которые учитывают предполагаемые требования к работе, обычно используются коммерческими и военными дайверами, и были опубликованы подробные списки физических противопоказаний к дайвингу. Эти стандарты могут широко различаться, но необходимость физического скрининга является общепринятой.
Поведенческие проблемы могут быть важнее физических проблем, поскольку «никакое физическое обследование не может защитить дайвера от его собственной глупости» и «большинство несчастных случаев при дайвинге вызвано неверным суждением или невниманием к основным правилам безопасности при дайвинге...» [11]. Умственная подготовка может быть по меньшей мере столь же важна для дайверов, как и физическая подготовка, [10] а зрелость и ответственность должны оцениваться так же тщательно, как физическое здоровье и подготовка.
Отбор дайверов должен соответствовать умственным и физическим способностям человека требованиям работы, [26] но хотя исследования успешно разработали уникальный психологический профиль для дайверов, психологический скрининг применяется редко. По словам Моргана, [6] дайверы «характеризуются низкими показателями тревожности и высокими показателями агрессии, напористости, уверенности и поиска ощущений; они также склонны обладать внутренним локусом контроля». Морган также успешно использовал опросник тревожности состояний и черт характера Спилбергера , чтобы с точностью 88% предсказать, какие дайверы среди класса новых дайверов-любителей будут испытывать панику. [6]
Организационный фактор является доминирующим контролируемым фактором, влияющим на поведение отдельного дайвера. Организацию можно анализировать на нескольких уровнях, начиная от команды из двух человек-напарников, через команду дайверов, всю организацию и вплоть до всей индустрии дайвинга, и все организационные уровни влияют на поведение и производительность отдельного дайвера. [1]
Взаимодействие между другими факторами является наиболее непредсказуемым фактором. Некоторые взаимодействия линейны и относительно легко предсказуемы, но другие сложны. [ необходима цитата ] Непредвиденные взаимодействия между факторами могут быть критическими, когда дайвер работает в изолированной гипербарической среде. Тщательное планирование и подготовка могут помочь минимизировать непредвиденные взаимодействия, и эффективные навыки преодоления могут быть необходимы для контроля взаимодействий, когда они происходят. [1]
Упрощенное утверждение, что большинство несчастных случаев при погружениях происходят из-за ошибок водолаза, не затрагивает основные причины, по которым водолаз совершает ошибку. Ошибки присущи человеческой природе, и более полезно рассмотреть все уровни влияния на поведение водолаза, поскольку это может пролить свет на причины, по которым одни и те же ошибки повторяются так часто. [12]
Анализы авиационных происшествий [22] [35] показывают, что от 60 до 80% авиационных происшествий, по крайней мере, частично вызваны человеческим фактором. Методы анализа ошибок человеческого фактора могут применяться к дайвингу на всех уровнях отрасли и спорта и могут дать представление о том, почему происходят инциденты и гибнут дайверы. [12] Анализ промышленных аварий показывает соотношение около 1 из 600 смертельных случаев к регистрируемым несчастным случаям, а Британская гипербарическая ассоциация указывает, что примерно в 3,5 раза больше дайверов подвергаются рекомпрессии, чем сообщается через систему отчетности об инцидентах BSAC. [12]
Была описана четырехуровневая модель защиты от человеческих ошибок, [12] [22] [35], которая относит ошибку к трем уровням скрытого отказа и одному уровню активного отказа, и утверждает, что в целом несчастный случай происходит из-за отказа всех четырех уровней защиты. Этими уровнями являются:
Сбои, связанные с этими уровнями, обозначены следующим образом: [12]
Небезопасные действия можно классифицировать как ошибки и нарушения.
Ошибки — это события, результат которых не соответствует задуманному, ожидаемому или на который надеялись, а провоцирующее действие является непреднамеренным.
Ошибки, основанные на навыках, относятся к навыкам, приобретенным во время обучения. Они, как правило, должны быть достаточно хорошо изучены, чтобы выполняться без особых сознательных размышлений, как почти автоматическая реакция на обстоятельства. [12] Это делает их более надежными в стрессовой ситуации, но также делает их более восприимчивыми к потере производительности с интервалом сохранения (если не практиковаться достаточно часто). Скорость ухудшения производительности зависит от степени переобучения, типа навыка и личных различий. [36]
Другие ошибки, основанные на навыках, включают неправильную технику. Это может быть результатом неправильной тренировки или неадекватной оценки и обратной связи во время тренировки или приобретения плохих привычек после тренировки. Ошибки, основанные на навыках, предотвращаются путем отработки навыков и обеспечения их эффективности. [12]
Ошибки, связанные с навыками, включают в себя:
Это ошибки, при которых действия совершаются в соответствии с намерением, но оказываются нецелесообразными.
Эти ошибки происходят, когда ситуация либо не распознана, либо неправильно диагностирована, либо дайвер забыл правильную реакцию. Все это более вероятно, если уровень стресса уже высок, если только процедуры не были хорошо укоренены в памяти регулярными тренировками и практикой. [37] Регулярные тренировки с несколькими сценариями и честные разборы полетов рекомендуются в качестве смягчения этого класса ошибок. [12]
Когда проблема не полностью понята и изученные процедуры не соответствуют ситуации, дайвер с большей вероятностью допустит ошибки в решении проблемы. [38]
Пригодность процесса принятия решений во многом зависит от имеющегося времени. Проблемы, представляющие непосредственную угрозу жизни, должны решаться немедленно, но другие проблемы требуют некоторого времени для обдумывания ситуации перед реагированием. По мере увеличения имеющегося времени увеличивается также применимость процессов, основанных на знаниях, и аналитических процессов.
Ошибки решения можно смягчить, обеспечив, чтобы дайвер испытал широкий спектр разумно вероятных сценариев, предпочтительно в виде живых симуляций, или, если это нецелесообразно, в виде умственных упражнений. Рассмотрение сценария и работа над решением проблем обеспечивает шаблон мышления, который может помочь в решении аналогичных проблем в реальных инцидентах, и дайвер с большей вероятностью будет работать над решением проблем и с меньшей вероятностью будет паниковать. Инструкторы с разнообразным, соответствующим и актуальным опытом погружений с большей вероятностью предоставят такой опыт обучения. [12]
Ошибки глубины и визуального восприятия легко допускаются под водой, поскольку мы не оптимизированы для окружающей среды, а отсутствие недавнего опыта может усугубить проблему. Это может легко привести к дезориентации. Азотный наркоз может усугубить этот эффект и значительно затруднить обоснованные суждения ниже 30 м, но это можно уменьшить с помощью гелия. Различение цветов также ухудшается с глубиной и темнотой, и цветовое кодирование становится ненадежным методом идентификации оборудования в моменты, когда оно наиболее критично, а ошибка может оказаться фатальной. [12]
Человеческая ошибка часто связана с деталями дизайна. Некоторые ошибки более вероятны, потому что дизайн элемента управления или дисплея может быть ошибочно принят за другой элемент управления или дисплей в условиях стресса или плохой видимости, или работа элемента управления достаточно сложна, чтобы сделать ошибку, не заметив ее (как в некоторых последовательностях кнопок подводного компьютера). [39]
Нарушения — это события, последствия которых предсказуемы, а действие предпринимается с осознанием возможных последствий и пониманием того, что риск, как правило, не считается приемлемым в организационной среде агента.
Обычные нарушения происходят, когда нарушения политики совершаются из-за истории «выхода из-под контроля», поэтому складывается впечатление, что риск ниже, чем он есть на самом деле, и нарушение может стать нормой. Анализ несчастных случаев [40] показывает, что большинство несчастных случаев вызвано нарушениями рекомендаций обучения или агентства.
Исключительные нарушения происходят, когда процедуры или политики намеренно нарушаются без необходимости или веской причины.
Ситуативные нарушения происходят, когда последствия нарушения понятны, но нарушение честно оценивается как наилучший возможный вариант действий в данных обстоятельствах. [41]
Некоторые примеры нарушений:
Хорошая коммуникация и навыки работы в команде или напарника необходимы для ограничения риска ухудшения восстанавливаемого инцидента до несчастного случая. Хорошая команда имеет больше возможностей справиться с чрезвычайной ситуацией, чем одиночный дайвер в большинстве случаев, но при отсутствии адекватных навыков работы в команде или напарника одиночный дайвер может быть безопаснее [12]
Командные и коммуникационные навыки важны на этапах планирования и подготовки, а также в воде. Команда должна быть знакома со снаряжением друг друга, а газовое планирование всех членов должно быть совместимым. Конструктивный разбор после погружения может помочь членам команды максимально использовать возможности обучения во время погружения.
Существует широкий спектр обстоятельств, некоторые из которых находятся под контролем водолаза, некоторые нет, которые могут временно ухудшить способность водолаза безопасно погружаться. Некоторые из них чисто физические, другие имеют психологическое влияние. Многие в какой-то степени вызваны самим водолазом.
Примеры: [12]
Дайверы не должны поддаваться давлению со стороны сверстников и отказываться от погружения, если они плохо подготовлены, и они не должны позволять поставщикам услуг, таким как капитаны судов и дайвмастера, оказывать на себя давление, заставляя их брать на себя ответственность за безопасность другого дайвера, если они не уверены, что и они, и другой дайвер смогут адекватно справиться с любой разумно предсказуемой проблемой, которая может возникнуть во время погружения. [12]
Дайверам необходимо осознавать свое окружение, поскольку они работают в чуждой среде, и невнимательность может привести к пропуску критического сигнала, который мог бы позволить быстро отреагировать на проблему. Любое психическое состояние, которое может снизить ситуационную осведомленность дайвера, увеличит риск.
Примеры: [12]
Погружение в неоптимальном физическом состоянии снижает резервы, доступные для решения проблемы. Очевидно, что не все дайверы равны по своей физической силе и физической подготовке, но люди учатся компенсировать личные различия и привыкают справляться с ситуациями из своего основного состояния. Любое снижение возможностей по сравнению с нормальным состоянием, вероятно, представит незнакомые проблемы в кризисной ситуации и может спровоцировать необратимую цепочку событий, поскольку обычно адекватные реакции оказываются недостаточными и не могут исправить ситуацию так, как ожидалось.
Кроме того, некоторые состояния, такие как травмы, обезвоживание или заболевания, могут физиологически предрасполагать дайвера к другим состояниям, таким как декомпрессионная болезнь, гипотермия или баротравмы.
Примеры: [12]
Личная сила и физическая подготовка у разных людей разные. Более того, они меняются со временем у одного и того же человека, и хотя подводная среда снижает влияние гравитации, существуют другие факторы, которые могут сделать активность более напряженной, такие как вязкое сопротивление, повышенная работа дыхания и неблагоприятные движения в воде.
Умственные способности также влияют на способность дайвера справляться с неожиданными ситуациями. Два распространенных фактора, влияющих на точную и объективную оценку ситуаций дайвером и его способность справляться с условиями, — это незнание реалий и тенденция переоценивать личную компетентность, которая наиболее заметна у тех, кто обладает наименьшей способностью выносить точные суждения. [43] Оба эти фактора можно смягчить путем постоянного обучения и тренировок. По сути, лучший способ научиться точно оценивать компетентность в наборе навыков — быть компетентным в этих навыках. [43] При отсутствии личной компетентности человек должен полагаться на объективное суждение и точную обратную связь инструкторов, руководителей и других лиц, занимающих предполагаемые руководящие должности. Неспособность предоставить такую обратную связь — это не доброта, а пренебрежение ответственностью, поскольку это может привести к потенциально опасным неверным оценкам способности справляться с суровостью подводной среды, особенно когда конкретные обстоятельства выходят за рамки опыта дайвера.
Влияние опыта на точную самооценку компетентности не столь очевидно. Некоторые некомпетентные люди способны пройти через широкий спектр и глубину опыта, не обнаруживая своей некомпетентности или не улучшая свои навыки. [43] [44]
Кругер и Даннинг [43] предполагают, что люди с ограниченными знаниями в определенной области страдают от двойной нагрузки: «Они не только приходят к ошибочным выводам и совершают прискорбные ошибки, но и их некомпетентность лишает их возможности осознать это».
Примеры: [12]
Причинные факторы выходят за рамки оператора и распространяются на надзор. [22]
В контексте любительского дайвинга, супервизия относится к дайв-лидерам, дайв-гидам, инструкторам, топсайд-маршалам дайвинга и капитанам дайв-ботов, а в клубной среде также к дайв-офицеру или инструктору и опытным дайверам, выступающим в качестве наставников для менее опытных дайверов. В профессиональном контексте это относится к дайв-супервайзеру и другому персоналу управления на месте.
Руководители имеют моральные обязательства перед своими подопечными, а также могут иметь юридические обязательства. Эти обязанности могут включать предоставление руководства, предоставление возможностей для обучения или подготовки, лидерство посредством примера и направления, информирование и мотивацию.
Обязанность быть хорошим образцом для подражания важна, поскольку, хотя руководитель может советовать или давать указания подопечным делать что-либо надлежащим образом, именно то, что на самом деле делает образец для подражания, часто оставляет наиболее неизгладимое впечатление.
Плохая техника и неверная информация, переданная лицом, занимающим руководящую должность, могут увековечить использование небезопасных или неэффективных процедур. Неспособность исправить плохую технику или навыки имеет аналогичный эффект, независимо от того, является ли это следствием безразличия или невежества со стороны руководителя.
Еще одним проявлением плохого надзора может быть отсутствие у руководителя опыта, соответствующего текущей обстановке.
Небезопасный надзор можно разделить на четыре категории? [35]
Примеры: [12]
Примеры: [12]
Примеры: [12]
Примеры: [12]
Влияние организации не так очевидно и может быть трудно поддается количественной оценке. Многие скрытые небезопасные условия возникают у лиц, принимающих решения, которые находятся на расстоянии от места погружения и могут не осознавать всех последствий своих указаний. Они могут быть предвзяты экономическим или политическим давлением и устаревшими знаниями и опытом. Часто решения принимаются без полного учета возможных последствий, не обязательно преднамеренно, и некоторых небезопасных политических решений невозможно избежать, поэтому должны быть меры по их выявлению и смягчению до того, как они приведут к неблагоприятным последствиям.
Примеры: [12]
Примеры: [12]
Справедливая культура и психологическая безопасность в организации поощряют отчетность и анализ как инцидентов, так и промахов, что способствует разработке превентивных улучшений, а не распределение вины и сокрытие промахов, что, как правило, подавляет и задерживает улучшения процедур и дизайна до тех пор, пока что-то не пойдет совсем не так и проблем больше нельзя будет избежать. [39]
Примеры: [12]
В оперативной среде: [45]
В качестве физического лица: [45]
В загрузке задач и требованиях: [45]
В целом человеческая природа: [45]
Хотя может быть несколько барьеров к неудаче, как правило, ни один из них не является полностью надежным ( модель швейцарского сыра ). Когда все барьеры к неблагоприятным событиям терпят неудачу, ухудшение производительности должно, по возможности, предоставить достаточно времени для распознавания неудачи и предоставить достаточную информацию для принятия правильных или соответствующих решений, чтобы можно было вовремя предпринять соответствующие действия. [46]
Обычно расследование какого-либо рода следует за смертельным случаем во время дайвинга или случаем, в котором ожидается судебное разбирательство. [47] Может быть несколько расследований с разными целями. Если в дело вовлечена полиция, она обычно ищет доказательства преступления. В США Береговая охрана обычно расследует, если произошла смерть при дайвинге с судна в прибрежных водах. Сотрудники администрации по охране труда и технике безопасности могут расследовать, когда дайвер получил травму или погиб на работе. Когда смерть наступает во время организованного отдыха, страховщики сертификационного агентства обычно отправляют следователя для изучения возможных проблем ответственности. Расследование может проводиться практически немедленно или через значительное время после события. В большинстве случаев тело будет извлечено и предпринята попытка реанимации, и в этом процессе оборудование обычно изымается и может быть повреждено или утеряно, или доказательства скомпрометированы ненадлежащим обращением. Свидетели могли разбежаться, а следственные органы часто неправильно обращаются с оборудованием, поскольку они часто не знакомы с оборудованием и могут хранить его ненадлежащим образом, что может уничтожить доказательства и поставить под сомнение выводы. [48]
Несчастные случаи при любительском дайвинге обычно относительно несложны, но несчастные случаи, связанные с расширенной средой специализированного оборудования, могут потребовать знаний, выходящих за рамки опыта любого отдельного исследователя. [48] Это становится особой проблемой, когда задействовано оборудование с ребризером. [49]
На каждый инцидент, в котором кто-то получает травму или погибает, по оценкам, приходится относительно большое количество инцидентов «почти не случившихся», с которыми дайвер справляется достаточно хорошо, чтобы избежать вреда. В идеале они будут зарегистрированы, проанализированы на предмет причин, сообщены, а результаты будут обнародованы, чтобы можно было избежать подобных инцидентов в будущем. [50]
Профессиональные несчастные случаи с дайвингом обычно расследуются, когда происходит подлежащая сообщению травма с точки зрения законодательства о безопасности и гигиене труда. Целью, как правило, является избежание повторения обстоятельств, приведших к инциденту, если это осуществимо, и, где это уместно, установление того, была ли вина, приписываемая любой вовлеченной стороне, что может привести к уголовным или гражданским обвинениям. [47] : Ch1
Расследование несчастного случая может помочь определить причину конкретного несчастного случая. Если можно определить закономерность, это может дать информацию о процедурах и законодательстве для снижения риска повторения той же закономерности несчастного случая в будущем. Расследование может выявить недостатки в обучении или процедурах или проблемы с оборудованием. Смертельные случаи часто расследуются как потенциальные преступления, пока не будет установлена причина смерти. Страховые иски могут основываться на информации из расследования, чтобы установить, покрывается ли несчастный случай полисом. Инспекторы по охране труда и технике безопасности могут расследовать инцидент с профессиональным дайвингом, чтобы определить, были ли нарушены правила. Гражданские судебные разбирательства по заявленным убыткам могут быть более справедливо разрешены, когда будут определены обстоятельства, приведшие к травме. Возможность предоставить документальные доказательства, показывающие, что была соблюдена правильная процедура, может упростить расследование и привести к более точным и надежным выводам. [47] : Ch1
Оборудование, процедуры, организация, окружающая среда, индивидуальные факторы и взаимодействие между ними являются источниками способствующих и усугубляющих событий и условий. Анализ почти аварий может иметь большое значение для выявления источников ошибок и позволяет планировать сокращение или устранение способствующих и усугубляющих условий. Исследование безопасности оценило около миллиона сокращений, используемых на каждую смертельную аварию. [30]
Расследования несчастных случаев обычно сосредоточены на конечном событии и пытаются воздвигнуть барьеры для подобных несчастных случаев, такие как средства индивидуальной защиты, резервное оборудование или системы сигнализации. Они предназначены для предотвращения повторения подобных несчастных случаев и часто эффективны в этой ограниченной цели. Несчастные случаи продолжают происходить, потому что большинство способствующих и усугубляющих факторов не рассматриваются. Человеческое поведение и системы, в которых работают люди, слишком сложны для анализа всех возможных взаимодействий. [5] Более эффективный путь к предотвращению несчастных случаев — это сокращение или смягчение возникновения человеческих ошибок путем сосредоточения внимания на способствующих и усугубляющих человеческих факторах, которые создают среду, в которой вероятны несчастные случаи. [1]
Качество расследования несчастных случаев при дайвинге в США сильно различается между штатами. Во многих случаях следователи не имеют опыта, подготовки или понимания теории или практики дайвинга, поэтому их компетентность недостаточна, и часто также наблюдается отсутствие интереса и нежелание вызывать экспертов, а иногда даже незнание того, какие доказательства (например, данные, зарегистрированные подводным компьютером или системой управления ребризером) может предоставить водолазное снаряжение, в то время как многие следователи не знают, как получить доступ к доказательствам или сохранить их. [51] В США производители оборудования по закону обязаны расследовать смертельные случаи, в которых задействована их продукция, чтобы они могли сообщить Комиссии по безопасности потребительских товаров США в течение 24 часов, если что-то в их продукции стало причиной вреда, и, следовательно, имеют законное право на доступ к информации, а также обязаны устранить проблему, если она будет обнаружена. Производители оборудования и учебные агентства, как правило, представлены адвокатами и техническими экспертами, которые могут обнаружить проблемы только в том случае, если им будет разрешен доступ к оборудованию. Этот доступ часто отклоняется или затрудняется следственными органами, что делает потенциально спасающие жизни исправления сложными или невозможными. Такое блокирование доступа к информации препятствует попыткам сделать дайвинг более безопасным для широкой публики. Береговая охрана США , Служба национальных парков США , офисы шерифов и медицинские эксперты были названы в качестве факторов, способствующих этой проблеме. [51]
Расследование несчастного случая направлено на выявление элементов в причинно-следственной цепи. В странах Содружества, таких как Великобритания, Канада, Австралия, где обычно проводится коронерское расследование, часто вызываются эксперты, собираются доказательства и публикуются. [51]
Цепочка событий начинается с одного или нескольких пусковых событий, которые приводят к инвалидизирующему агенту (вредному событию), который вызывает инвалидизирующую травму, которая приводит к причине смерти, которой в большинстве случаев является утопление, но обнаружение утопления само по себе обычно не является полезным для повышения безопасности, просто потому, что очень много возможных цепочек событий под водой приводят к утоплению. [51]
Способность сообщества любителей дайвинга извлекать уроки из несчастных случаев ограничена несколькими факторами, хотя это не является универсальной тенденцией: [52]
Риск в дайвинге редко известен с какой-либо точностью. Большая неопределенность относительно вероятности большинства форм неудач заставляет дайвера или руководителя дайвинга оценивать риск на основе опыта и того небольшого количества доступных данных, часто не намного большего, чем личный опыт. Решения, основанные на этих оценках, как правило, зависят от предвзятости и обстоятельств. Погружение, которое потребовало больших временных и денежных затрат или которое влияет на репутацию, в случае отмены представляет собой определенную потерю, которая, будучи сбалансированной с возможной потерей неизвестной вероятности, может побудить команду пойти на больший риск, чем если бы предполагаемая потеря из-за отмены была меньше, даже когда вероятные последствия последствий с низкой вероятностью относительно ужасны. Существует тенденция к тому, что потери имеют большую субъективную ценность, чем выгоды, что подталкивает людей рисковать больше, чтобы избежать определенной потери. [53]
Различные когнитивные искажения могут влиять на решения об отмене погружения на месте: [53]
Одной из стратегий, доступных для снижения этих тенденций, является постановка целей для погружения. В профессиональном дайвинге это является обязательным требованием. Профессиональные дайверы ныряют с определенной целью, поэтому им легче быть более объективными при принятии решений на основе ситуации на месте. У дайверов-любителей, как правило, менее четко определены цели, что делает принятие решений более восприимчивым к когнитивным предубеждениям. Для этой цели полезно иметь четко определенные цели, которые измеримы, конкретны и значимы для команды дайверов, для которых критерии успеха ясны, и для которых вознаграждение стоит риска. [53]
Любой план может потерпеть неудачу: в ситуациях с серьезными последствиями важно, чтобы при возникновении неудачи это была безопасная неудача, и чтобы в случае, если любая последующая точка неудачи может иметь неприемлемые последствия, погружение отменялось. Хорошее планирование на случай непредвиденных обстоятельств делает план погружения более надежным. [53]
Желателен механизм адаптации процедур для лучшего соответствия требованиям работы, и это может включать адаптацию работы для обеспечения достаточной гибкости практики, чтобы можно было разрабатывать альтернативные процедуры. Большой допустимый диапазон процедурных вариаций способствует эффективному обучению. [57]
Культура — это атрибут группы людей, который приблизительно определяется как «Как мы здесь все делаем». Организации, которые были созданы в течение некоторого времени, развивают культуру, которая имеет тенденцию к стабилизации и развитию инерции. [58] Культура — это сложное возникающее свойство взаимоотношений и взаимодействий группы людей, а не свойство отдельных ее членов. [4]
Значительная часть культуры безопасности любительского дайвинга была описана как «патологическая» в терминах лестницы культуры безопасности Хадсона и Паркера, [59] [примечание 1], которая фокусируется на соблюдении правил и стандартов в ущерб эксплуатационной безопасности . Хотя правила являются полезной отправной точкой для обсуждения и оценки процедур по повышению безопасности, они часто не учитывают контекст соответствующей деятельности. Существует разрыв между «работой, как она задумана» и «работой, как она сделана». [52]
Органы на самых высоких уровнях разработки политики обучения любительскому дайвингу, такие как Всемирный совет по обучению любительскому подводному плаванию (WRSTC), Совет по обучению ребризеров (RTC) и Ассоциация образования и безопасности ребризеров (RESA), состоят преимущественно из членов, которые вносят значительный вклад в статус-кво, и также могут иметь право вето на изменения, если они не отвечают их интересам. Это может быть сильнее всего, когда речь идет о коммерческих организациях, но эффект также проявляется и в некоммерческих организациях, поскольку им также необходимо оставаться финансово жизнеспособными, чтобы выжить. [4]
Стандарты, написанные этими органами, используются для разработки учебных и оценочных материалов, которые инструкторы обучены использовать при обучении и оценке учащихся. Большинство учебных агентств не требуют повторной квалификации для сохранения статуса преподавателя, только уплата ежегодного сбора за продление и, как правило, минимальное ежегодное количество зарегистрированных студенческих сертификатов. Редко существует какой-либо дополнительный процесс обеспечения качества, и практический дрейф может происходить бесконтрольно. Обучение дайверов, как правило, следует механическому процессу, основанному больше на соблюдении стандартов, чем на фактической передаче и понимании знаний. В некоторых случаях глубина и широта знаний, требуемых стандартом, минимизируются, чтобы обеспечить более легкое запоминание, но с побочным эффектом недостаточности для развития полезного понимания более широкой картины, частью которой являются указанные знания. [4]
В обучении дайверов и инструкторов основное внимание уделяется непрерывному образованию, разбивая обучение на небольшие, удобные, легко управляемые блоки, с содержанием, достаточным для обоснования указанной сертификации, и полагаясь на обратный бизнес, чтобы строить на этом фундаменте, в надежде, что он все еще будет достаточно прочным, чтобы поддержать следующую программу обучения. Это может способствовать культуре «коллекционирования карт», где воспринимаемая ценность заключается в сертификации, а не в компетенции, номинально связанной с картой. [4]
Такие слова, как Advanced и Master , используемые в контексте рекреационной сертификации, например, advanced open water diver, peak performance buoyancy, master scuba diver или master scuba diving instructor, используются для продвижения дополнительных курсов, где основанные на результатах или доказательствах причины для описания сомнительны или отсутствуют, а минимальный уровень компетентности, требуемый для соответствующей сертификации, довольно обычен по сравнению с предшествующими курсами. Дайверы могут быстро продвигаться по системе, в том числе на уровень инструктора, без особой широты или глубины реального опыта погружений. [4]
Обсуждение собственных ошибок, особенно в качестве инструктора, не является чем-то активно продвигаемым в большинстве агентств, поскольку это воспринимается как подвергающее инструкторов возможным судебным искам. Мантра «ныряй в рамках своих возможностей и подготовки», если ей следовать, ограничивает опыт дайверов средами, где большинство вещей контролируется, и может оставить их неподготовленными к тому, что что-то пойдет не по плану. [4] Другие организации поощряют постепенное и осторожное развитие опыта небольшими шагами. При строгом соблюдении дайвинг в рамках своей подготовки чрезвычайно ограничивает, и не объясняется, в чем именно заключаются ее пределы, и они не обязательно ограничены условиями, идентичными тем, в которых проводилось обучение. [ необходима цитата ]
Организации по обучению и сертификации дайверов-любителей, как правило, избегают признания того, что может быть необходимо или желательно постепенно погружаться за пределы своих текущих границ для приобретения опыта, из-за страха, что это может подвергнуть их судебному разбирательству, но дайверы, которые исследуют за пределами своего текущего опыта, осторожно и разумно, являются людьми, которые открывают новые горизонты, которые эти же организации позже используют для получения прибыли. Опыт и экспертиза приходят из расширения границ, совершения ошибок, безопасных неудач и обучения на них. [4]