Эмболизация воротной вены ( ЭВВ ) — это предоперационная процедура, выполняемая в интервенционной радиологии для инициирования гипертрофии предполагаемого будущего остатка печени за пару недель до процедуры обширной резекции печени . Процедура включает инъекцию эмболического материала в правую или левую воротную вену для закупорки портального кровотока. Перекрывая приток крови к участкам печени, которые будут удалены, кровь направляется в здоровые части печени и вызывает гиперплазию . Это может позволить провести более обширную резекцию или поэтапную двустороннюю резекцию, которая в противном случае была бы противопоказана , что приведет к лучшим результатам онкологического лечения. [1]
Показания к ИЭПК зависят от соотношения будущего остатка печени (FLR) к общему расчетному объему печени (TELV) и состоянию печени. Хотя единого мнения относительно абсолютного минимального объема печени, необходимого для адекватного функционирования печени после резекции, не существует, у пациентов с нормальной печенью рекомендуется соотношение FLR/TELV не менее 25%. [2] Для людей с хроническими заболеваниями печени, такими как цирроз, рекомендуется соотношение FLR/TELV не менее 40%. Этим пациентам может быть показано ИЭВ для увеличения FLR и соотношения FLR/TELV. Предоперационные пациенты, получающие обширную химиотерапию с FLR/TELV менее 30%, также должны получить PVE до резекции; и наоборот, химиотерапия не исключает последующего ЭПК.
Другие важные соображения перед ИЭВ включают сопутствующие заболевания, такие как диабет, тип процедуры и объем запланированной резекции. Инсулинорезистентность связана с более медленными темпами регенерации и более высокой вероятностью неадекватного роста FLR после PVE. [2] Кроме того, если резекция требует более обширной операции, такой как резекция поджелудочной железы или тонкой кишки, для безопасного восстановления может потребоваться большее соотношение FLR/TELV. [2]
Предоперационная ПВЭ является очень хорошо переносимой процедурой с чрезвычайно низким уровнем смертности (0,1 процента) и техническими неудачами (0,4 процента). [3] Частота осложнений после процедуры также невелика (2–3 процента) и включает тромбоз воротной вены, инфаркт печени, некроз, инфекцию, пневмоторакс и другие риски, перечисленные выше. [3] Успех PVE определяется степенью регенеративного ответа, который снова зависит от таких факторов, как исходное состояние печени, технический подход и ранее существовавшие сопутствующие заболевания. Пятилетняя выживаемость у пациентов с первоначально неоперабельными опухолями в результате неадекватного будущего остатка печени и получивших ИПК с последующей резекцией в одном исследовании составила 29%. [4]
Первоначально существовало опасение, что ИПК может способствовать росту опухоли и увеличению частоты рецидивов, однако систематический обзор показал, что не было обнаружено существенных различий в послеоперационных рецидивах печени или в общей выживаемости через 3 и 5 лет. [5] Это говорит о том, что ИЭП не оказывает какого-либо существенного неблагоприятного воздействия на риск онкогенеза. В целом, PVE является важным методом, который может предоставить пациентам с неадекватным прогнозируемым соотношением FLR/TELV возможность резекции и потенциального лечения заболеваний печени.
Портальная гипертензия является абсолютным противопоказанием, поскольку эти пациенты не являются кандидатами на хирургическое вмешательство и имеют более высокий риск серьезных осложнений ИПК. Кроме того, полная окклюзия любой доли воротной вены будет препятствовать ожидаемому увеличению FLR из-за PVE из-за уже существующего отклонения портального потока. Пациенты с внепеченочными метастатическими поражениями также не являются кандидатами на резекцию, поэтому ИПК противопоказан. В прошлом у пациентов с билобарным поражением печени не рассматривалась возможность ИПК, однако теперь возможна роль ИПК в сочетании с двухэтапной гепатэктомией. [2] [6] Кроме того, не следует рассматривать пациентов с неадекватным прогнозируемым FLR после PVE. К другим противопоказаниям относятся любые состояния, делающие пациента непригодным к хирургическому вмешательству или вмешательству (плохой сердечно-легочный статус, сепсис , почечная недостаточность и т. д.).
Было показано, что ПНЭ имеет следующие риски: [1]
Доказано, что PVE имеет следующие преимущества:
Эмболизация воротной вены — это предоперационная процедура, выполняемая в интервенционной радиологии для инициирования гипертрофии предполагаемого будущего остатка печени за пару недель до процедуры обширной резекции печени. Будущий остаток печени (FLR) определяется как прогнозируемый объем функциональной печени после резекции. Существуют определенные пороги FLR, зависящие от состояния печени (в остальном нормальное, хронический гепатит, цирроз и т. д.), которые необходимы для безопасной резекции печени. Когда прогнозируемый FLR ниже порогового значения, эмболизация воротной вены может увеличить FLR и довести его до порогового значения. [1] Большинство предоперационных ИЭВ обычно нацелены на правую воротную вену при подготовке к большой правосторонней резекции. Хотя и редко, левая воротная вена может быть эмболизирована перед левосторонней резекцией.
Увеличение FLR является результатом клеточной гиперплазии, а не клеточной гипертрофии . Это означает, что именно увеличение числа гепатоцитов отвечает за рост, а не за увеличение размеров уже существующих гепатоцитов. Печень уникальна тем, что является органом с регенеративным потенциалом. Когда при ИЭПК приток крови к одному отделу печени закупоривается, поток направляется в другие участки, и это увеличение кровотока стимулирует регенеративную реакцию. [7] Регенерация начинается в течение нескольких часов после окклюзии, и факторы, важные для этой реакции, включают, среди прочего, фактор роста гепатоцитов , эпидермальный фактор роста , инсулин , IL-6 и TNF-альфа . [7] [8] Ожидаемое увеличение ВЛЛ составляет примерно 10 процентов; больший прирост можно наблюдать через четыре-шесть недель, хотя и с более низкой скоростью роста. Увеличение FLR более чем на пять процентов для нормальной печени и на 10 процентов для цирротической печени считается адекватным и связано со снижением риска пострезекционной печеночной недостаточности. [9]
Первоначально ПВЭ выполнялось открытым доступом, но в настоящее время большинство операций выполняется чрескожно под сознательной седацией и местной анестезией интервенционным радиологом. Это можно сделать, используя трансъюгулярный или чреспеченочный доступ. Наиболее часто применяемым методом является прямая чреспеченочная пункция воротной вены. [10] Можно использовать несколько различных агентов для эмболизации, и выбор агентов часто зависит от опыта врача, доступности и стоимости. Поскольку агенты различаются по размеру, окклюзионным свойствам и профилю побочных эффектов, выбор агента также будет зависеть от анатомии и местоположения опухолей в конкретном случае. Некоторые часто используемые агенты включают цианакрилат, пену тетрадецилсульфата натрия, желатин, металлические сферические частицы, катушки и абсолютный спирт. [2]
Чтобы определить, существует ли необходимость в PVE, необходимо измерить FLR. Для измерения объема печени используются различные методы визуализации, такие как компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением или магнитно-резонансная томография (МРТ) [11] , а FLR можно отслеживать либо вручную, либо с использованием автоматических или полуавтоматических инструментов сегментации. . FLR измеряется выбранным методом визуализации перед PVE, а затем снова через 1–4 недели после PVE, рассчитывая гипертрофию FLR.
Методика, опробованная на данный момент на свиньях, заключалась в том, что смесь йодированного масла и абсолютного этанола в соотношении 3:1 вводилась через ветви долевой печеночной артерии и в портальную систему через перибилиарное сплетение. Было обнаружено, что степень гипертрофии FLR, наблюдаемая у свиней с трансартериальным ИПК, по сравнению с традиционным чрескожным ИПК, почти в два раза выше. Никаких существенных нежелательных явлений отмечено не было. Преимуществом этого нового подхода является лучший профиль безопасности (не требуется прямая пункция печени). Однако этот подход может быть ограничен количеством эмболического агента, необходимого для успешной эмболизации, поскольку количество, необходимое для людей, может превышать порог легочных осложнений.
Бывают случаи, когда пациент, перенесший ПВЭ, больше не может подвергаться резекции. В этих случаях у пациентов остается постоянно окклюзированная воротная вена, что может лишить их возможности получать другие методы лечения. Поэтому использовалось PVE с рассасывающимися материалами, такими как порошкообразная желатиновая губка, растворенная в смеси йодированного контрастного вещества и физиологического раствора в соотношении 4: 1, и было показано, что оно вызывает гипертрофию FLR. Однако еще предстоит изучить, может ли оно обеспечить сопоставимый ответ с традиционным ПНЭ. В будущем обратимый ИПК может также сыграть роль в лечении пациентов с хронической печеночной недостаточностью для увеличения функциональной ткани печени, а не просто использоваться в качестве адъювантной терапии при резекции печени.
Исследования показали, что стволовые клетки костного мозга (в частности, CD133+) играют роль в регенерации печени. Исследование, проведенное Esch и соавт. [12] показали, что у пациентов, получавших стволовые клетки в дополнение к PVE, наблюдалось значительное увеличение как абсолютного, так и относительного роста FLR, чем у пациентов, получавших только PVE. Они не обнаружили существенных различий между группами в отношении основных осложнений и смертности. Это говорит о том, что адъювантная трансплантация стволовых клеток может повысить эффективность ЭПК без увеличения риска.