Эндометриальная абляция — это хирургическая процедура, которая используется для удаления ( абляции ) или разрушения эндометриальной оболочки матки . Целью процедуры является уменьшение количества потери крови во время менструации. Эндометриальная абляция чаще всего применяется у людей с чрезмерным менструальным кровотечением, которые не хотят подвергаться гистерэктомии после безуспешной медикаментозной терапии. [1]
Эндометриальная абляция обычно выполняется минимально инвазивным способом без внешних разрезов. Тонкие инструменты вводятся через влагалище в матку. В некоторых формах процедуры одним из этих инструментов может быть камера ( гистероскоп ) для помощи в визуализации. Другие инструменты включают те, которые используют электричество , высокоэнергетические радиоволны , нагретые жидкости или холодную температуру для разрушения эндометриальной оболочки. [2]
Процедура почти всегда проводится амбулаторно , в больнице, амбулаторном хирургическом центре или в кабинете врача. Пациенты чаще всего подвергаются местной и/или легкой седативной анестезии или, при необходимости, общей или спинальной анестезии. [3]
После процедуры эндометрий заживает путем рубцевания , тем самым уменьшая или устраняя будущие маточные кровотечения. [4] Гормональные функции пациентки останутся нетронутыми, поскольку яичники остаются нетронутыми. Из-за изменений в матке, которые происходят после абляции, пациентки вряд ли смогут забеременеть после процедуры, а в случае беременностей, которые все же случаются, риск осложнений высок. Чтобы снизить сопутствующие риски смертности, пациенткам часто рекомендуется придерживаться методов контроля рождаемости после абляции эндометрия. [3]
Показания
Основным показанием к абляции эндометрия является аномальное маточное кровотечение, включая хронические обильные менструальные кровотечения у пациенток в пременопаузе. [5] Как правило, это пациентки, у которых медикаментозная терапия первой линии оказалась безуспешной или противопоказана. [1]
Абсолютными противопоказаниями для проведения абляции эндометрия являются карцинома эндометрия , текущая беременность и желание будущей беременности. [4]
Подготовка и планирование
Перед проведением абляции эндометрия пациенты пройдут предварительную оценку и оценку риска. Компоненты этого часто включают информированное согласие , оценку анестезии и тест на беременность (поскольку текущая беременность является противопоказанием к процедуре). Все пациенты пройдут отбор проб эндометрия для проверки на эндометриальную карциному, поскольку это является абсолютным противопоказанием к абляции эндометрия. Некоторым пациенткам может также потребоваться дополнительная оценка матки с помощью гистероскопии или соногистерографии с инфузией физиологического раствора и/или удаление любой текущей ВМС .
В зависимости от выбранного лечения, аблация эндометрия иногда проводится после лечения гормонами, такими как норэтистерон или люпрон, для уменьшения толщины эндометрия. [6]
Процедура
Абляция эндометрия может быть выполнена в офисе или в операционной. Процедура начинается с расширения шейки матки , которое временно растягивает шейку матки, чтобы освободить место для инструментов абляции и/или гистероскопа для входа в матку. Расширение может быть вызвано медицинскими средствами с помощью фармакологических средств или механически с помощью ряда металлических инструментов увеличивающегося диаметра. После достаточного расширения инструмент абляции вводится в полость матки, что используется для частичного или полного разрушения эндометриальной выстилки. Гистероскоп может использоваться для помощи в визуализации этого процесса и/или для обеспечения того, что конечные результаты являются адекватными. [7]
Техника, используемая для удаления или разрушения эндометрия, варьируется в зависимости от операции по абляции эндометрия. Варианты включают:
Абляция с помощью криотерапии – матка зондируется охлажденным зондом. Слизистая оболочка матки разрушается, когда экстремальный холод на кончике зонда замораживает ее на куски. Процедуру можно контролировать с помощью ультразвука. Для завершения одного цикла заморозки требуется примерно шесть минут. Размер и форма матки определят, сколько циклов потребуется. [8]
Водно-термическая абляция – в течение примерно 10 минут теплая жидкость подается в матку. Слизистая оболочка матки разрушается под воздействием тепла. Этот метод имеет преимущество в том, что его можно использовать у пациенток с маткой, которая имеет другую форму из-за аномального роста тканей. Поражения внутри матки или фибромиома матки – это два состояния, которые могут привести к деформации матки. [8]
Абляция с помощью радиочастоты – Гибкое треугольное устройство внутри матки открывается с помощью специального инструмента. Слизистая оболочка матки разрушается радиочастотной энергией, высвобождаемой абляционным устройством в течение 1-2 минут. После этого устройство извлекается из матки. [8]
Абляция с помощью электрокоагуляции – Матка визуализируется с помощью тонкого зонда. Через зонд вводится инструмент, например, проволочная петля, зонд с шариковым наконечником или зонд с электродным наконечником. Слизистая оболочка матки удаляется или разрушается устройством с помощью электрического тока. Для электрокоагуляции [8] требуется общая анестезия . Этот метод абляции применяется реже, чем другие методы. [8]
Радиочастотная абляция – Матка заполняется устройством. Слизистая оболочка матки разрушается с помощью микроволновой энергии, используемой устройством. [8]
После завершения процедуры абляции все сопутствующие процедуры, которые пациенты выбрали, также будут завершены. Распространенной процедурой после абляции эндометрия является введение ВМС , поскольку эффективная контрацепция после абляции эндометрия настоятельно рекомендуется. Другие сопутствующие процедуры могут включать миомэктомию и/или перевязку маточных труб . [5]
Эндометриальная абляция часто является амбулаторной процедурой, которая не требует пребывания в больнице в течение ночи. Пациенты могут испытывать спазмы, выделения из влагалища и/или изменения в мочеиспускании в процессе восстановления. [9]
Техника
Гистероскопическое изображение процедуры абляции эндометрия
Существует ряд вариантов лечения, все из которых основаны на введении инструментов в шейку матки для разрушения и абляции эндометрия. [10] Обычно используемые системы абляции включают:
Система NovaSure – эндометриальной абляции, одобренная FDA в 2001 году, использует металлизированную сетчатую электродную решетку, которая вводится в полость матки, применяя биполярную электрическую энергию , которая создает тепло для абляции эндометрия. Среднее время процедуры Novasure составляет 5 минут от введения устройства до удаления и обычно проводится под местной и/или сознательной седативной анестезией. Большинство пациентов покидают лечебный центр в течение одного часа после лечения. В рандомизированном контролируемом исследовании Novasure для одобрения FDA показатель успешности (т. е. кровотечение уменьшилось до нормального или меньшего уровня) составил 78%, а показатель аменореи (т. е. кровотечение было устранено) составил 36%.
Система абляции эндометрия Minerva , одобренная FDA в июле 2015 года, является первым новым хирургическим методом лечения обильных менструальных кровотечений, одобренным FDA, за последние 15 лет. Minerva работает, генерируя тепло из энергии плазмы , которая создается и содержится внутри герметичной абляционной матрицы, которая принимает форму полости матки. Горячая мембранная поверхность матрицы удаляет эндометрий. Процедура Minerva является самым быстрым методом лечения, одобренным FDA, среднее время процедуры составляет 3,1 минуты от введения устройства до его удаления, и обычно проводится под местной и/или сознательной седативной анестезией . Большинство пациентов покидают лечебный центр в течение одного часа после лечения. В рандомизированном контролируемом исследовании Minerva для одобрения FDA показатель успешности составил 93%, а показатель аменореи — 72%.
Система гидротермальной абляции Genesys HTA, одобренная FDA в 2001 году, использует гистероскопическое устройство , которое вводится в матку через цервикальный канал, чтобы помочь врачам безопасно подтвердить правильное размещение зонда и увидеть область, которую они лечат. В ходе этой процедуры врач осматривает внутреннюю часть матки с помощью гистероскопа, а затем заполняет матку физиологическим раствором. Затем жидкость медленно нагревается, а слизистая оболочка матки сжигается, так что менструальные кровотечения становятся менее обильными и, в некоторых случаях, даже прекращаются. Затем жидкость охлаждается и удаляется с помощью специальной трубки, чтобы защитить внешние области тела от любых ожогов. Среднее время процедуры составляет 26 минут. В рандомизированном контролируемом исследовании HTA для одобрения FDA показатель успешности составил 68%, а показатель аменореи — 35%. [11]
Система абляции эндометрия Her Option , одобренная FDA в 2001 году, представляет собой лечение, при котором создаются отрицательные температуры для замораживания и удаления эндометрия. После нанесения местной анестезии вокруг шейки матки врач использует ультразвук для направления размещения криозонда в правом роге матки . Криозонд активируется, снижая его температуру до минус 60 °C. Криозонд удерживается на месте, пока в полости матки формируется лед под контролем ультразвука . По истечении соответствующего времени или при достижении соответствующей глубины льда криозонд нагревается до 37 °C. Затем криозонд перемещается в необработанный левый рог матки, и процедура повторяется. Наконец, криозонд нагревается и удаляется. В рандомизированном контролируемом исследовании Her Option для одобрения FDA показатель успешности составил 67%, а показатель аменореи — 22%.
Трансцервикальная резекция эндометрия ( TCRE ), обычно называемая петлевой резекцией с абляцией роликовым шариком, использует гистероскоп, через который вводится биполярная радиочастотная электрокоагуляционная режущая петля для резекции или удаления поверхностного эндометрия. Затем следует биполярный радиочастотный роликовый инструмент для абляции оставшегося нижележащего эндометрия с помощью прижигания. [12] Это проверенная процедура, [13] являющаяся амбулаторной процедурой с быстрым восстановлением. [14]
Баллон Thermachoice III , одобренный FDA в 1997 году, был снят с продажи в декабре 2015 года. Эта система использовала нагретый баллон, заполненный физиологическим раствором, который вводился в полость матки для абляции эндометрия. Жидкость надежно удерживалась в гибкой и неаллергенной мембране Silastic , которая соответствовала большинству форм и размеров полости матки.
Более старые методы используют гистероскопию для введения инструментов в матку с целью разрушения слизистой оболочки под визуальным контролем с помощью лазера или микроволнового зонда.
Эффективность
Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобряет и проверяет клинические исследования для проверки и оценки эффективности всех методов абляции эндометрия. Два показателя эффективности для пациентов измеряются через год после лечения: 1) показатель успешности = % людей, у которых кровотечение сократилось до нормального уровня менструации или ниже, и 2) показатель аменореи = % людей, у которых прекратилось кровотечение. Согласно результатам рандомизированных контролируемых испытаний, проведенных для одобрения FDA различных вариантов лечения, показатели эффективности успеха варьируются от высокого в 93% до низкого в 67%, а показатели аменореи варьируются от высокого в 72% до низкого в 22%. [15]
Осложнения
Хотя это случается редко, процедура может иметь осложнения [4], в том числе:
^ ab Bofill Rodriguez, Magdalena; Dias, Sofia; Jordan, Vanessa; Lethaby, Anne; Lensen, Sarah F; Wise, Michelle R; Wilkinson, Jack; Brown, Julie; Farquhar, Cindy (2022-05-31). Cochrane Gynaecology and Fertility Group (ред.). "Вмешательства при обильном менструальном кровотечении; обзор Cochrane reviews и сетевой метаанализ". Cochrane Database of Systematic Reviews . 2023 (2): CD013180. doi :10.1002/14651858.CD013180.pub2. PMC 9153244. PMID 35638592 .
^ Sharp, Howard T. (октябрь 2006 г.). «Оценка новых технологий в лечении идиопатической меноррагии и лейомиомы матки». Акушерство и гинекология . 108 (4): 990–1003. doi :10.1097/01.AOG.0000232618.26261.75. ISSN 0029-7844. PMID 17012464.
^ ab ACOG Committee on Practice Bulletins (май 2007 г.). "ACOG Practice Bulletin No. 81: Endometrial Ablation". Акушерство и гинекология . 109 (5): 1233–1248. doi :10.1097/01.AOG.0000263898.22544.cd. ISSN 0029-7844. PMID 17470612.
^ abc Sharp, Howard T. (октябрь 2012 г.). «Эндометриальная абляция: послеоперационные осложнения». American Journal of Obstetrics and Gynecology . 207 (4): 242–247. doi :10.1016/j.ajog.2012.04.011. ISSN 1097-6868. PMID 22541856.
^ ab Практический комитет Американского общества репродуктивной медицины (ноябрь 2008 г.). «Показания и варианты абляции эндометрия». Fertility and Sterility . 90 (5 Suppl): S236–240. doi : 10.1016/j.fertnstert.2008.08.059 . ISSN 1556-5653. PMID 19007637.
^ «Эндометриальная абляция». www.hopkinsmedicine.org . 19 ноября 2019 г.
^ Глассер, Марк Х. (2009). «Практические советы по офисной гистероскопии и «глобальной» абляции эндометрия второго поколения». Журнал минимально инвазивной гинекологии . 16 (4): 384–399. doi :10.1016/j.jmig.2009.04.002. ISSN 1553-4650. PMID 19573815.
^ abcdef "Эндометриальная абляция - Mayo Clinic". www.mayoclinic.org . Получено 2023-02-15 .
^ "Аблация эндометрия NovaSure". Больницы и клиники Университета Айовы . Получено 17.02.2023 .
^ Джеймс Ф. Картер. «Эндометриальная абляция: больше выбора, больше возможностей» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 2012-09-13 . Получено 2012-12-19 – через Boston Scientific.Отредактированная версия оригинальной статьи CME, опубликованной в The Female Patient . 2005; 30(12):35-40.
^ "HTA Ablation". Centre for Women's Health – Wichita. Архивировано из оригинала 2 января 2015 года . Получено 15 сентября 2014 года .
^ Гистероскопическая хирургия. Архивировано 12 июня 2014 г. в Wayback Machine , больницей King's College Hospital. Август 2013 г.
^ Купер, К. Г.; Бэйн, К.; Паркин, Д. Э. (1999). «Сравнение микроволновой абляции эндометрия и трансцервикальной резекции эндометрия для лечения обильных менструальных выделений: рандомизированное исследование». The Lancet . 354 (9193): 1859–1863. doi :10.1016/S0140-6736(99)04101-X. PMID 10584722. S2CID 25228822.
↑ Страница 122 в Desai (январь 2002 г.). Гинекологическая эндоскопическая хирургия: современные концепции. Jaypee Brothers Publishers. ISBN 978-81-7179-937-4.[ постоянная мертвая ссылка ]
