Альвеолярный остит , также известный как сухая лунка , представляет собой воспаление альвеолярной кости ( альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти ). Классически это происходит как послеоперационное осложнение удаления зуба .
Альвеолярный остит обычно возникает, когда сгусток крови не формируется или теряется из лунки (то есть дефект, оставшийся в десне после удаления зуба). Это оставляет пустую лунку, где кость обнажается в полости рта , вызывая локализованный альвеолярный остит, ограниченный твердой оболочкой (то есть костью, которая выстилает лунку). Этот конкретный тип известен как сухая лунка и связан с повышенной болью и замедленным заживлением. [1]
Сухая лунка встречается в 0,5–5 % случаев планового удаления зубов [2] [3] [4] [5] и примерно в 25–30 % случаев удаления нижних зубов мудрости , которые являются ретинированными (находятся в кости нижней челюсти и прорезываются во взрослом возрасте). [1]
Поскольку альвеолярный остит не является первичной инфекцией, обычно не наблюдается ни лихорадки (повышения температуры), ни шейного лимфаденита (увеличения лимфатических узлов на шее), а в мягких тканях, окружающих лунку, наблюдается лишь минимальный отек (припухлость) и эритема (покраснение).
Признаки могут включать:
Симптомы могут включать:
Причины сухой лунки до конца не изучены. [2] Обычно после удаления зуба кровь изливается в лунку, и образуется сгусток крови ( тромб ). [4] Этот сгусток крови заменяется грануляционной тканью , которая состоит из пролиферирующих фибробластов и эндотелиальных клеток, полученных из остатков пародонтальной мембраны , окружающей альвеолярную кость и слизистую оболочку десны. [4] Со временем она, в свою очередь, заменяется грубой, волокнистой костью и, наконец, зрелой, плетеной костью . [1] Сгусток может не сформироваться из-за плохого кровоснабжения (например, вторичного по отношению к местным факторам, таким как курение, анатомическое расположение, плотность кости и состояния, которые вызывают образование склеротической кости). [7] Сгусток может быть потерян из-за чрезмерного полоскания рта или преждевременно распасться из-за фибринолиза. [4] Фибринолиз – это дегенерация сгустка, которая может быть вызвана преобразованием плазминогена в плазмин и образованием кининов . [1] Факторы, способствующие фибринолизу, включают местную травму, эстрогены и пирогены бактерий. [1]
Бактерии могут вторично колонизировать лунку и привести к дальнейшему растворению сгустка. [5] Бактериальный распад и фибринолиз широко признаны основными факторами, способствующими потере сгустка. [5] Костная ткань подвергается воздействию ротовой среды, и локализованная воспалительная реакция происходит в прилегающих костномозговых пространствах. [4] Это локализует воспаление в стенках лунки, которые становятся некротическими . [7] Некротизированная кость в стенках лунки медленно разделяется остеокластами , и могут образовываться фрагментарные секвестры . [4] Кости челюстей, по-видимому, имеют некоторую эволюционную устойчивость к этому процессу. Когда кость подвергается воздействию в других местах человеческого тела, это гораздо более серьезное состояние.
В сухой лунке заживление задерживается, поскольку ткань должна вырасти из окружающей слизистой оболочки десны, что занимает больше времени, чем нормальная организация кровяного сгустка. У некоторых пациентов может развиться кратковременный галитоз [ 5] , который является результатом застоя остатков пищи в лунке и последующего действия галитогенных бактерий. [9] Основные факторы, участвующие в развитии сухой лунки, обсуждаются ниже.
Сухие лунки чаще встречаются в нижней челюсти (нижняя челюсть), чем в верхней (верхняя), из-за относительно плохого кровоснабжения нижней челюсти, а также из-за того, что остатки пищи имеют тенденцию собираться в нижних лунках легче, чем в верхних. [2] Это чаще случается в задних лунках ( моляры ), чем в передних лунках ( премоляры и резцы ), [4], возможно, потому, что размер созданного хирургического дефекта относительно больше, и потому, что кровоснабжение в этих местах относительно хуже. Сухая лунка особенно связана с удалением нижних зубов мудрости . [4] Неадекватное орошение (промывание) лунки было связано с повышенной вероятностью сухой лунки. [1]
Сухая лунка чаще возникает при наличии уже существующей инфекции во рту, [1] например, некротического язвенного гингивита или хронического пародонтита . Зубы мудрости, не связанные с перикоронитом , с меньшей вероятностью вызовут сухую лунку при удалении. [1] Было показано, что микробиота полости рта оказывает фибринолитическое действие на некоторых людей, и эти люди могут быть предрасположены к развитию сухой лунки после удаления зуба. [2] Инфекция лунки после удаления зуба отличается от сухой лунки, хотя в сухой лунке может возникнуть вторичная инфекция.
Курение и употребление табака любого вида связаны с повышенным риском образования сухой лунки. [2] Это может быть частично связано с сосудосуживающим действием никотина на мелкие кровеносные сосуды . [2] Другой риск может быть связан с фактическим вдыханием, так как вдыхание дыма, особенно из плотных фильтров или плотно скрученных сигарет, создает небольшое количество всасывания, которое может привести к тому, что сгусток крови в заживающей десне станет свободным или сместится со временем. Отказ от курения в течение нескольких дней сразу после удаления зуба снижает риск образования сухой лунки.
Сухая лунка чаще всего возникает после сложного удаления зуба. [2] Считается, что чрезмерное усилие, приложенное к зубу, или чрезмерное движение зуба стирают костные стенки лунки и сдавливают кровеносные сосуды, что затрудняет процесс восстановления. [2]
В большинстве местных анестетиков присутствуют вазоконстрикторы , которые предназначены для увеличения продолжительности анальгезии за счет снижения притока крови к области, что снижает количество раствора местного анестетика, который всасывается в кровоток и переносится из местных тканей. Следовательно, использование местных анестетиков с вазоконстрикторами связано с повышенным риском возникновения сухой лунки. [2] Однако в некоторых случаях использование местной анестезии без вазоконстрикторов не обеспечивает достаточной анальгезии, особенно при наличии острой боли и инфекции на зубах верхней челюсти, что означает, что может потребоваться увеличение общей дозы местного анестетика. Адекватный контроль боли во время удаления сбалансирован с повышенным риском возникновения сухой лунки. Однако было обнаружено, что использование 3% мепивакаина без адреналина при блокаде нижних альвеолярных нервов оказывает такой же анестезирующий эффект, как и лидокаин с адреналином 1:100 000, за исключением более короткой продолжительности действия, и, таким образом, его можно рассматривать в качестве альтернативы при простых удалениях нижней челюсти.
Лучевая терапия, направленная на кости челюстей, вызывает ряд изменений в тканях, что приводит к снижению кровоснабжения. [4]
Менструальный цикл может быть определяющим фактором риска частоты альвеолярного остеита. Исследования показали, что из-за гормональных изменений женщины в середине менструального цикла и те, кто принимает оральные контрацептивы (противозачаточные таблетки), имеют более высокую склонность к альвеолярному остеиту после операции по удалению зуба. Рекомендуется проводить плановые операции во время менструального периода как у тех, кто использует оральные контрацептивы, так и у тех, кто не использует их, чтобы исключить влияние гормональных изменений, связанных с циклом, на развитие альвеолярного остеита. [10]
Сухая лунка обычно вызывает боль на второй-четвертый день после удаления зуба. Другие причины боли после удаления зуба обычно возникают сразу после того, как анестезия / анальгезия прошла (например, обычная боль от хирургической травмы или перелома нижней челюсти ) или имеют более отсроченное начало (например, остеомиелит , который обычно вызывает боль через несколько недель после удаления). [9] Обследование обычно включает осторожное промывание теплым физиологическим раствором и зондирование лунки для установления диагноза. [1] Иногда часть корня зуба или кусок кости отламывается и остается в лунке. Это может быть еще одной причиной боли в лунке и вызывать замедленное заживление. Для демонстрации такого предполагаемого фрагмента может быть показана дентальная рентгенограмма (рентген). [9]
Некоторые данные свидетельствуют о том, что полоскание хлоргексидином (0,12% или 0,2%) или нанесение геля хлоргексидина (0,2%) на лунки удаленных зубов снижает частоту возникновения сухой лунки. [5] Другой обзор пришел к выводу, что профилактические антибиотики снижают риск возникновения сухой лунки (а также инфекции и боли) после удаления третьего моляра у здоровых людей. [11] Авторы задались вопросом, принесет ли лечение 19 человек антибиотиками для предотвращения одной инфекции больше вреда, чем пользы, [11] ввиду потенциальных побочных эффектов, а также устойчивости к антибиотикам . Тем не менее, есть данные о том, что некоторые люди, основываясь на клинической оценке их состояний, которые находятся в группе явного риска, могут получить пользу от антибиотиков. [11] Есть также данные о том, что антифибринолитические агенты, нанесенные на лунку после удаления, могут снизить риск возникновения сухой лунки. [5]
Некоторые стоматологи и хирурги-стоматологи регулярно обрабатывают костные стенки лунки, чтобы вызвать кровотечение (кровотечение), полагая, что это снижает частоту возникновения сухой лунки, но нет никаких доказательств в поддержку этой практики. Было предложено, чтобы удаление зубов у женщин, принимающих оральные контрацептивы, было запланировано на дни без приема эстрогена (обычно 23–28 дни менструального цикла ). [1] Также было предложено, чтобы зубы, которые будут удалены, были очищены перед процедурой. [2]
Профилактика альвеолярного остита может быть достигнута путем соблюдения послеоперационных рекомендаций, в том числе:
Лечение обычно симптоматическое [5] (т. е. обезболивающие препараты ), а также удаление остатков из лунки путем промывания физиологическим раствором или местной анестезией. [5] Лекарственные повязки также часто помещают в лунку; [5] хотя они будут действовать как инородное тело и продлят заживление, они обычно необходимы из-за боли. Повязки обычно прекращают, как только боль уменьшается. Примерами лекарственных повязок являются антибактериальные препараты, местные анестетики и притупляющие средства или комбинации всех трех, например, ватные шарики, пропитанные оксидом цинка и эвгенолом , альвогил ( эвгенол , йодоформ и бутамбен), денталон, субнитрат висмута и йодоформная паста (BIPP) на марлевой полоске и мазь метронидазола и лидокаина . [5] [12] Обзор методов лечения сухой лунки 2012 года пришел к выводу, что недостаточно доказательств для определения эффективности любого лечения. [5] Люди, у которых развивается сухая лунка, обычно обращаются за медицинской помощью несколько раз после удаления зуба, где старая повязка удаляется, лунка промывается и накладывается новая повязка. Кюретаж лунки усиливает боль, и вопрос о том, приносит ли она общую пользу, остается открытым. [1] [13]
Если возникает сухая лунка, общее время заживления увеличивается. Послеоперационная боль также сильнее обычного дискомфорта, который сопровождает заживление после любой незначительной хирургической процедуры. Боль может длиться от семи до сорока дней. [1] [2]
В целом частота возникновения сухой лунки составляет около 0,5–5% при плановом удалении зубов [2] [4] [5] и около 25–30% при ретенированных третьих молярах нижней челюсти (зубах мудрости, которые находятся в кости) [1] .
Женщины страдают от этого заболевания чаще, чем мужчины, но это, по-видимому, связано с использованием оральных контрацептивов, а не с какой-либо гендерной предрасположенностью. [1] [2] Большинство случаев сухих лунок наблюдается у людей в возрасте от 20 до 40 лет, когда происходит большинство удалений зубов, хотя для любого человека вероятность этого явления увеличивается с возрастом. [1]
Другие возможные факторы риска включают пародонтоз , острый некротический язвенный гингивит , локальное заболевание костей, болезнь Педжета , остеопетроз , цементно-костную дисплазию , анамнез развития сухой лунки в результате прошлых удалений и ненадлежащей гигиены полости рта . [4] [5] [9] Другие факторы в послеоперационном периоде, которые могут привести к потере сгустка крови, включают сильное сплевывание, сосание через соломинку, кашель или чихание. [5]
Альвеолярный относится к альвеолам , альвеолярным отросткам нижней или верхней челюсти ; остеит происходит от oste- , от греческого osteon , что означает «кость»; а -itis означает заболевание, характеризующееся воспалением.
Остеит обычно относится к локализованному воспалению кости без распространения на костномозговые пространства (сравните с остеомиелитом ). [4]
Часто термин «альвеолярный остеит» считают синонимом «сухой лунки», но некоторые уточняют, что сухая лунка — это очаговый или локализованный альвеолярный остеит. [2] Примером другого типа остеита является очаговый склерозирующий/ конденсирующий остеит . [4] Название «сухая лунка» используется потому, что лунка имеет сухой вид после того, как сгусток крови теряется и остатки вымываются.
