Болезнь моямоя — это заболевание, при котором сужаются определенные артерии в мозге. Кровоток блокируется сужением и сгустками крови ( тромбоз ). [2] Коллатеральное кровообращение развивается вокруг заблокированных сосудов, чтобы компенсировать закупорку, но коллатеральные сосуды маленькие, слабые и склонны к кровотечениям , аневризме и тромбозу. На обычной ангиографии эти коллатеральные сосуды имеют вид «клубов дыма», описываемых как моямоя (もやもや) на японском языке . [2]
Когда моямоя диагностируется сама по себе, без сопутствующих корреляционных состояний, она диагностируется как болезнь моямоя. Это также имеет место, когда артериальное сужение и коллатеральное кровообращение являются двусторонними. Синдром моямоя представляет собой одностороннее артериальное сужение или возникает, когда также присутствует одно из нескольких указанных состояний. [3] Это также может рассматриваться как моямоя, являющаяся вторичной по отношению к первичному состоянию. В основном происходит окклюзия дистальной части внутренней сонной артерии . На ангиографии видно появление «клубов дыма», и лечением выбора является хирургическое шунтирование.
Пациенты обычно обращаются с ТИА , ишемическим/геморрагическим инсультом или судорогами. [4] Возрастное распределение является бимодальным: либо ранний подростковый возраст, либо возраст около сорока пяти лет. [5]
Около 10% случаев болезни моямоя являются семейными, а некоторые случаи являются результатом специфических генетических мутаций. Восприимчивость к болезни моямоя-2 (MYMY2; 607151) вызвана вариацией в гене RNF213 (613768) на длинном плече хромосомы 17 (17q25). Болезнь моямоя-5 (MYMY5; 614042) вызвана мутацией в гене ACTA2 (102620) на длинном плече хромосомы 10 (10q23.3); а болезнь моямоя-6 с ахалазией (MYMY6; 615750) вызвана мутацией в гене GUCY1A3 (139396) на длинном плече хромосомы 4 (4q32). Локусы для расстройства были сопоставлены с коротким плечом хромосомы 3 (MYMY1) и длинным плечом хромосомы 8 (8q23) (MYMY3; 608796). См. также MYMY4 (300845), сцепленное с Х-хромосомой рецессивное синдромное расстройство, характеризующееся болезнью моямоя, низким ростом, гипергонадотропным гипогонадизмом и лицевым дисморфизмом, и связанное с q25.3 на хромосоме 17. [6 ]
В Соединенных Штатах показатель заболеваемости моямоя составляет 0,086 на 100 000. [7] В Японии общая заболеваемость выше (0,35 на 100 000). [8] В Северной Америке чаще всего страдают женщины в третьем или четвертом десятилетии жизни, но это состояние может возникнуть и в младенчестве или детстве. У этих женщин часто случаются транзиторные ишемические атаки (ТИА), кровоизлияние в мозг или они могут вообще не испытывать никаких симптомов. У них более высокий риск повторного инсульта, и они могут испытывать другую основную патофизиологию по сравнению с пациентами из Японии. [9]
Болезнь моямоя может быть как врожденной, так и приобретенной. У пациентов с синдромом Дауна , серповидноклеточной анемией , нейрофиброматозом 1 типа , врожденным пороком сердца , фибромышечной дисплазией , резистентностью к активированному протеину С или травмой головы могут развиться пороки развития моямоя. [10] Это чаще встречается у женщин, чем у мужчин, хотя около трети заболевших — мужчины. [11]
Болезнь моямоя, которая является японским миметическим словом, получила свое характерное название из-за появления дыма на соответствующих ангиограммах, возникающего в результате спутывания мелких сосудов в ответ на стеноз. Это заставляет кровь вытекать из артерий, вызывая давление на мозг и последующие головные боли. За последние шесть десятилетий с момента первого описания заболевания патогенез болезни моямоя оставался неуловимым, хотя ген белка безымянного пальца 213 (RNF213) был вовлечен. [12] В сентябре 2021 года южноиндийский исследователь предложил новаторскую теорию патогенеза моямоя. Придумав «механобиологическую теорию», болезнь имеет многофакторный патогенез. Авторы дают наглядное объяснение возникновения феномена моямоя при идиопатических и синдромных вариантах заболевания. [13] Короче говоря, авторы сообщают, что болезнь моямоя, вероятно, возникает из-за ряда факторов (например, различий в сосудистой анатомии), которые в конечном итоге способствуют обширной окклюзии церебральных кровеносных сосудов и последующим сдвигам в сосудистых соединениях, чтобы попытаться обеспечить кровью пораженный мозг. [13]
После того, как она началась, сосудистая окклюзия имеет тенденцию продолжаться, несмотря на любое известное медицинское лечение. У некоторых людей это приводит к транзиторным ишемическим атакам или повторным инсультам с тяжелыми функциональными нарушениями или даже смертью. У других закупорка может не вызывать никаких симптомов. [14]
Заболевание вызывает сужения в первую очередь внутренней сонной артерии и часто распространяется на среднюю и переднюю мозговые артерии, ветви внутренней сонной артерии внутри черепа. [2] Когда внутренняя сонная артерия полностью блокируется, прекрасное коллатеральное кровообращение, которое она обеспечивает, облитерируется. Пациенты часто выживают за счет коллатерального кровообращения из задней части Виллизиева круга, вытекающего из базилярной артерии . [2]
Сужения артерий при болезни моямоя не похожи на сужения при атеросклерозе . При атеросклерозе стенки артерий повреждаются, что приводит к отложению жира и иммунных клеток, и в конечном итоге к накоплению иммунных клеток, нагруженных жиром. При болезни моямоя внутренний слой сонной артерии разрастается в просвете артерии . Артерия также заполняется тромбами, что может вызвать инсульт. [2]
Болезнь моямоя, как правило, поражает взрослых в третьем-четвертом десятилетии жизни. У детей она, как правило, вызывает инсульты или судороги. У взрослых она, как правило, вызывает инсульты или кровотечения. Клиническими признаками являются инсульты , рецидивирующие транзиторные ишемические атаки (ТИА), сенсомоторный паралич (онемение и паралич конечностей), судороги и/или головные боли, похожие на мигрень . Кроме того, после инсульта может возникнуть вторичное кровотечение. Такое кровотечение, называемое геморрагическим инсультом , также может возникнуть из-за разрыва слабых стенок неоваскулярных сосудов. [ необходима цитата ]
Церебральная ангиография является золотым стандартом диагностики болезни моямоя и ее прогрессирования. Согласно системе Сузуки, ее можно разделить на шесть стадий: [15]
Магнитно-резонансная ангиография (МРА) также полезна для диагностики заболевания и хорошо коррелирует с системой оценок Сузуки. [15]
Было обнаружено, что пролиферация гладкомышечных клеток в стенках артерий, пораженных болезнью моямоя, является репрезентативной для этого заболевания. Исследование шести аутопсий шести пациентов, умерших от болезни моямоя, привело к выводу, что есть доказательства, подтверждающие теорию о том, что происходит утолщение или пролиферация внутреннего слоя сосудов, пораженных болезнью моямоя. Этими сосудами являются ПМА (передняя мозговая артерия), СМА (средняя мозговая артерия) и ВСА (внутренняя сонная артерия). Окклюзия ВСА приводит к сопутствующему уменьшению коллатералей «дымового дыма», поскольку они снабжаются ВСА. [16]
Часто исследования ядерной медицины, такие как SPECT (однофотонная эмиссионная компьютерная томография), используются для демонстрации снижения кровоснабжения и снабжения кислородом областей мозга, вовлеченных в болезнь моямоя. Обычная ангиография обеспечивает окончательный диагноз болезни моямоя в большинстве случаев и должна проводиться до любых хирургических соображений. [ необходима цитата ]
Даррен Б. Орбах объясняет, как прогрессирует болезнь, а также роль ангиографии в обнаружении прогрессирования моямоя в коротком видео. [17] В 2019 году автор и художник Сара Липпетт опубликовала графический роман о своей десятилетней борьбе за диагностику и лечение болезни моямоя под названием « Клубок дыма » (опубликовано совместно с Джонатаном Кейпом ). Книгу похвалили в газете The Guardian как «прекрасно нарисованные мемуары о серьезной детской болезни». [18] Это был один из «графических романов года» газеты в 2019 году и графический роман месяца газеты The Observer в ноябре 2019 года. [19]
Смит (2015) провел исследование, в котором изучались специфические биологические маркеры, которые коррелируют с болезнью моямоя. Некоторые категории этих биомаркеров включают фенотипы — состояния, обычно связанные с болезнью моямоя, рентгенологические маркеры для диагностики болезни моямоя и белки, а также клеточные изменения, которые происходят в случаях болезни моямоя. [20]
Подобно болезни моямоя, существуют состояния, которые тесно связаны с болезнью моямоя. Некоторые из наиболее распространенных медицинских состояний, которые тесно связаны с болезнью моямоя, включают трисомию 21 ( синдром Дауна ), серповидноклеточную анемию и нейрофиброматоз типа 1. Также есть данные, которые идентифицируют гипертиреоз и синдромы врожденной карликовости как два из наиболее слабо связанных синдромов, которые коррелируют с возможностью диагностирования болезни моямоя в более позднем возрасте. [20]
Также есть исследования, которые показали, что были идентифицированы определенные рентгенографические биомаркеры, которые приводят к диагностике болезни моямоя. Конкретные рентгенографические маркеры теперь считаются приемлемым ключевым компонентом болезни моямоя и были добавлены в Международную классификацию болезней (МКБ). Эти биомаркеры моямоя - это "стеноз дистальной части внутренней сомы (ВСА) до бифуркации включительно, а также сегментов проксимальной ПКА и СМА... должны присутствовать расширенные базальные коллатеральные сосуды" [20]. Некоторые другие общие результаты, которые не были добавлены в классификационный индекс тех, кто страдает болезнью моямоя, которые обнаруживаются с помощью рентгенографии, включают очень отчетливые изменения в сосудах мозга. Эти изменения включают новообразованные сосуды, созданные для компенсации другого отмеченного изменения, ишемию и цереброваскулярный резерв, оба обнаружены на МРТ. Функциональные изменения включают доказательства ишемии в сосудах мозга (в частности, ВСА, ПКА, СМА). Важно также отметить, что для классификации как болезни моямоя все рентгенологические биомаркеры должны быть двусторонними. Если это не так и результаты односторонние, ставится диагноз синдрома моямоя. [20] Это недавно изменилось в 2021 году, поскольку Исследовательский комитет по болезни моямоя (RCMD) «устранил ограничения предыдущего определения, которое требовало двустороннего поражения внутричерепной сонной артерии. Теперь достаточно поражения проксимальной средней мозговой артерии или передней мозговой артерии, и одностороннее заболевание приемлемо для постановки диагноза, учитывая растущее количество доказательств прогрессирования до двустороннего поражения при односторонней ММД». [21]
Существует также несколько белковых биомаркеров, которые связаны с диагностикой болезни моямоя. Хотя размер выборки проведенных исследований невелик из-за редкости заболевания, результаты указывают на корреляцию между заболеванием и несколькими специфическими белковыми биомаркерами. [20] Другие исследования подтвердили, что корреляция между моямоя и молекулой адгезии 1 (ICAM-1) увеличивается по сравнению с нормальными сосудистыми функциями. [22] [23] Кроме того, был сделан вывод, что локализация воспалительных клеток предполагает, что сам стимул воспаления может быть ответственным за пролиферацию и окклюзию в ICA, ACA и MCA, обнаруженных у пациентов с болезнью моямоя. [3]
Антиагрегантные препараты (включая аспирин) обычно назначают для предотвращения образования тромбов, но обычно рекомендуется хирургическое вмешательство. Поскольку моямоя, как правило, поражает только внутреннюю сонную артерию и близлежащие участки прилегающих передних и средних мозговых артерий, хирурги могут направить другие артерии, такие как внешняя сонная артерия или поверхностная височная артерия , чтобы заменить ее кровообращение. Артерии либо вшиваются непосредственно в мозговое кровообращение, либо размещаются на поверхности мозга, чтобы восстановить новое кровообращение через несколько недель. [2]
Существует множество операций, разработанных для этого состояния, но в настоящее время наиболее предпочтительными являются непрямые процедуры EDAS, EMS и множественные фрезевые отверстия, а также прямая процедура STA-MCA. Комбинированная процедура реваскуляризации, которая включает как прямое шунтирование поверхностной височной артерии (STA) к средней мозговой артерии (MCA) (также известное как шунтирование ECIC), выполняемое с комбинацией непрямых процедур, считается методом выбора. Хотя ее эффективность, особенно при геморрагическом заболевании, остается неопределенной, считается, что процедура снижает гемодинамическую нагрузку на переполненные коллатеральные кровеносные сосуды. Множественные фрезевые отверстия использовались в лобной и теменной долях с достижением хорошей неоваскуляризации. [ необходима цитата ]
Процедура EDAS ( энцефалодуроартериосинангиоза ) представляет собой процедуру синангиоза, которая требует рассечения артерии скальпа на протяжении нескольких сантиметров, а затем создания небольшого временного отверстия в черепе непосредственно под артерией. Затем артерия пришивается к ветви средней мозговой артерии на поверхности мозга, а кость заменяется. [ необходима цитата ]
При процедуре EMS (энцефаломиосинангиоза) височная мышца, которая находится в височной области лба, рассекается и через отверстие в черепе помещается на поверхность мозга. [ необходима цитата ]
При процедуре с множественными трепанационными отверстиями в черепе делается несколько небольших отверстий (трепанационных отверстий), чтобы обеспечить рост новых сосудов в мозг из кожи головы. [ необходима ссылка ]
В процедуре STA-MCA артерия скальпа (поверхностная височная артерия или STA) напрямую пришивается к артерии на поверхности мозга (средняя мозговая артерия или MCA). Эту процедуру также обычно называют шунтированием EC-IC (External Carotid-Internal Carotid). [ необходима цитата ]
Все эти операции имеют общую концепцию «голодного» по крови и кислороду мозга, стремящегося ухватиться и разработать новые и более эффективные способы доставки крови к мозгу и обойти области закупорки. Модифицированный прямой анастомоз и энцефаломиоартериосинангиоз играют роль в этом улучшении, увеличивая мозговой кровоток (CBF) после операции. Обнаружена значительная корреляция между послеоперационным эффектом и стадиями предоперационных ангиограмм. Для хирургии крайне важно, чтобы анестезиолог имел опыт ведения детей, проходящих лечение от моямоя, поскольку тип анестезии, который им требуется, сильно отличается от стандартной анестезии, которую получают дети практически для любого другого типа нейрохирургической процедуры. [ необходима цитата ]
Естественная история этого расстройства не очень хорошо известна. Долгосрочные перспективы для пациентов с пролеченной моямоя кажутся хорошими при использовании прямого шунтирования. [24] Хотя симптомы могут казаться улучшающимися почти сразу после непрямой EDAS, EMS и операций с множественными фрезевыми отверстиями, пройдет, вероятно, от 6 до 12 месяцев, прежде чем новые сосуды смогут развиться, чтобы обеспечить достаточное кровоснабжение. [ необходима цитата ] При прямой операции STA-MCA увеличение кровоснабжения происходит немедленно. [ необходима цитата ]
После обширного инсульта или кровотечения, даже при лечении, у пациента может остаться постоянная потеря функций, поэтому очень важно как можно скорее начать лечение этого состояния. [ необходима цитата ]
В июне 2008 года в отчете о случае было установлено, что как болезнь моямоя, так и артериовенозные фистулы (АВФ) оболочки мозга, твердой мозговой оболочки, связаны с дуральным ангиогенезом. Эти факторы могут представлять собой механизм ишемии, способствующий формированию дуральных АВФ. По крайней мере один случай одновременного одностороннего синдрома моямоя и ипсилатеральной дуральной артериовенозной фистулы был зарегистрирован в Неврологическом институте Барроу . В этом случае 44-летний мужчина обратился с жалобами на головную боль, шум в ушах и внутрижелудочковое кровоизлияние, как было видно на компьютерных томографических снимках. Церебральная ангиография показала правый паттерн моямоя и ипсилатеральную дуральную АВФ, питаемую ветвями наружной сонной артерии и дренируемую в поперечный синус. Это чрезвычайно редкое совпадение может иметь более глубокие патогенные последствия. [25]
Исследование патогенеза болезни моямоя совершило прорыв с предложением «механо-биологической теории» патогенеза этого заболевания. Исследовательская группа в Южной Индии предложила эту объединяющую теорию, основанную на исследованиях вычислительной гидродинамики и продольных данных. Это предложение объединяет патогенез болезни моямоя и синдромов моямоя, описанных в литературе, в рамках единого механизма. [13]