Варикозное расширение вен пищевода — это чрезвычайно расширенные подслизистые вены в нижней трети пищевода . [1] Чаще всего они являются следствием портальной гипертензии , [2] обычно из-за цирроза печени . [3] Люди с варикозным расширением вен пищевода имеют сильную тенденцию к развитию сильного кровотечения , которое при отсутствии лечения может быть фатальным . Варикозное расширение вен пищевода обычно диагностируется с помощью эзофагогастродуоденоскопии . [4]
Верхние две трети пищевода дренируются через пищеводные вены , которые переносят дезоксигенированную кровь из пищевода в непарную вену , которая, в свою очередь, дренируется непосредственно в верхнюю полую вену . Эти вены не участвуют в развитии варикозного расширения вен пищевода. Нижняя треть пищевода дренируется в поверхностные вены, выстилающие слизистую оболочку пищевода, которые дренируются в левую желудочную вену , которая, в свою очередь, дренируется непосредственно в воротную вену . Эти поверхностные вены (обычно всего около 1 мм в диаметре) растягиваются до 1–2 см в диаметре в связи с портальной гипертензией. [ необходима цитата ]
Нормальное портальное давление составляет приблизительно 9 мм рт. ст. по сравнению с давлением в нижней полой вене 2–6 мм рт. ст. Это создает нормальный градиент давления 3–7 мм рт. ст. Если портальное давление повышается выше 12 мм рт. ст., этот градиент повышается до 7–10 мм рт. ст. [5] Градиент более 5 мм рт. ст. считается портальной гипертензией . При градиентах более 10 мм рт. ст. кровь, протекающая через печеночную портальную систему, перенаправляется из печени в области с более низким венозным давлением. Это означает, что коллатеральное кровообращение развивается в нижней части пищевода , брюшной стенке, желудке и прямой кишке . Мелкие кровеносные сосуды в этих областях растягиваются, становятся более тонкостенными и выглядят как варикозные расширения . [ необходима цитата ]
В ситуациях, когда портальное давление увеличивается, например, при циррозе , происходит расширение вен в анастомозе , что приводит к варикозному расширению вен пищевода. [3] Тромбоз селезеночной вены — редкое состояние, которое вызывает варикозное расширение вен пищевода без повышенного портального давления. Спленэктомия может вылечить варикозное кровотечение, вызванное тромбозом селезеночной вены. [ требуется цитата ]
Варикозное расширение вен может также образовываться в других частях тела, включая желудок ( гастральное варикозное расширение вен ), двенадцатиперстную кишку ( дуоденальное варикозное расширение вен ) и прямую кишку ( ректальное варикозное расширение вен ). Лечение этих типов варикозного расширения вен может различаться. В некоторых случаях шистосомоз также приводит к варикозному расширению вен пищевода. [ необходима цитата ]
Расширенные подслизистые вены являются наиболее заметной гистологической особенностью варикозного расширения вен пищевода. Расширение подслизистой оболочки приводит к возвышению слизистой оболочки над окружающей тканью, что становится очевидным во время эндоскопии и является ключевым диагностическим признаком. Признаки недавнего варикозного кровотечения включают некроз и изъязвление слизистой оболочки. Признаки прошлого варикозного кровотечения включают воспаление и венозный тромбоз . [ необходима цитата ]
В некоторых случаях людям с известным варикозным расширением вен следует пройти лечение, чтобы снизить риск кровотечения. [6] Неселективные β-блокаторы (например, пропранолол , тимолол или надолол ) и нитраты (например, изосорбида мононитрат (ИМН)) были оценены для вторичной профилактики. Неселективные β-блокаторы (но не кардиоселективные β-блокаторы, такие как атенолол ) являются предпочтительными, поскольку они снижают как сердечный выброс за счет блокады β1 , так и спланхнический кровоток за счет блокирования вазодилатирующих β2 - рецепторов в спланхнической сосудистой системе. Эффективность этого лечения была показана в ряде различных исследований. [7]
Однако неселективные β-блокаторы не предотвращают образование варикозно расширенных вен пищевода. [8]
При наличии медицинских противопоказаний к применению бета-блокаторов, таких как выраженное реактивное заболевание дыхательных путей, часто проводится профилактическое эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен. [9]
Варикозное расширение вен пищевода может привести к тяжелому кровотечению из верхних отделов желудочно-кишечного тракта . В экстренных ситуациях лечение направлено на остановку кровопотери, поддержание объема плазмы, коррекцию нарушений коагуляции, вызванных циррозом, и надлежащее использование антибиотиков, таких как хинолоны или цефтриаксон . Восстановление объема крови должно проводиться быстро и с осторожностью. Целью должна быть гемодинамическая стабильность и уровень гемоглобина более 8 г/дл. Восстановление всей потерянной крови приводит к повышению давления в воротной вене, что приводит к большему кровотечению. Восстановление объема может также ухудшить асцит и повысить давление в воротной вене. ( Руководство AASLD ) [ необходима цитата ]
Терапевтическая эндоскопия считается основой неотложного лечения. Два основных терапевтических подхода — лигирование варикозных вен ( бандаж ) и склеротерапия . [ требуется цитата ]
В случаях рефрактерного кровотечения может потребоваться баллонная тампонада с помощью трубки Сенгстакена-Блейкмора или использование полностью покрытого пищеводного саморасширяющегося металлического стента , обычно в качестве моста к дальнейшей эндоскопии или лечению основной причины кровотечения (например, портальной гипертензии). Операции по деваскуляризации пищевода, такие как процедура Сугиуры , также могут использоваться для остановки осложненного кровотечения. Методы лечения портальной гипертензии включают: трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS), дистальное спленоренальное шунтирование или трансплантацию печени . [ требуется ссылка ]
Пищевые добавки необходимы, если человек не может есть более четырех дней. [10]
Также применялись терлипрессин и октреотид в течение одного-пяти дней. [11]
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )