Внутрикостная инфузия ( ВВ ) — это процесс введения лекарств , жидкостей или продуктов крови непосредственно в костный мозг ; [1] это обеспечивает неразборную точку входа в системную венозную систему . [2] Техника внутрикостной инфузии используется для введения жидкостей и лекарств, когда внутривенный доступ недоступен или невозможен. Внутрикостные инфузии позволяют введенным лекарствам и жидкостям попадать непосредственно в сосудистую систему. [3] Внутрисосудистый путь введения жидкости и лекарств является альтернативой предпочтительному внутрисосудистому пути, когда последний не может быть быстро установлен в неотложных ситуациях. Внутрикостные инфузии используются, когда у людей затруднен внутривенный доступ и требуется немедленная доставка жизненно важных жидкостей и лекарств. [3]
Использование внутривенного введения жидкостей началось примерно с 1830-х годов, а в 1922 году Сесил К. Дринкер и соавт. увидел, что кость, особенно грудина, также может использоваться в качестве места введения в экстренных случаях. [4] Чтобы продолжить расширение знаний о введении IO, в 1940 году было проведено успешное переливание крови с использованием грудины, а затем, в 1941 году, Токантинс и О'Нил продемонстрировали успешный сосудистый доступ с использованием костномозговой полости длинной кости в кролики. [4] Благодаря успеху Токантинса и О'Нила в экспериментах на кроликах, были начаты клинические испытания на людях с использованием в основном тела грудины или рукоятки для доступа. [5] Эмануэль Паппер и другие затем продолжили защищать, исследовать и добиваться успехов от имени администрации IO. [6] После того, как Пэппер показал, что пространство костного мозга можно с сопоставимым успехом использовать для внутривенного введения жидкостей и лекарств, во время Второй мировой войны было популяризировано внутрикостное вливание, чтобы предотвратить смерть солдат от геморрагического шока. [7] Хотя использование IO было популярным в полевых условиях во время Второй мировой войны, оно не рассматривалось как стандарт для чрезвычайных ситуаций до 1980-х годов, и только для детей. [7] С развитием технологий, обеспечивающих простоту техники ВВ и меньший риск осложнений, таких как инфекции кровотока, чем при использовании периферического доступа, альтернатива ВВ-доступу с годами также увеличилась и для взрослых. [7] IO теперь рекомендуется в протоколах лечения Advanced Cardiatric и Pediatric Advanced Life Support в тех случаях, когда доступ через IV не может быть установлен вовремя. [4]
Внутрикостный доступ показан в экстренных ситуациях, например, когда человек перенес серьезную травму, такую как шок , остановка сердца , тяжелое обезвоживание [ 8] или тяжелое желудочно-кишечное кровотечение . [9] Входной доступ может обеспечить самый быстрый способ быстрого введения необходимых лекарств и жидкостей в чрезвычайной ситуации. [8] У людей, перенесших тяжелую травму и не имеющих адекватного артериального давления, внутривенный путь удваивает вероятность успеха по сравнению с периферическим внутривенным путем. [ нужна цитата ]
В дополнение к экстренному клиническому сценарию, который может потребовать использования маршрута ввода-вывода, доступ для ввода-вывода показан только тогда, когда доступ к периферическим венам либо невозможен, либо задерживается. Когда внутривенный доступ невозможен или задерживается, другие показания для использования внутривенного пути включают введение контраста, если это необходимо для рентгенологического сканирования, и забор крови для лабораторных исследований и анализов. [10] Ситуации, которые могут привести к уменьшению или задержке доступа к периферическим венам и, таким образом, вызвать необходимость использования внутривенного пути для введения лекарств и жидкостей, включают такие обстоятельства, как ожоги, накопление жидкости ( отек ), внутривенное употребление наркотиков, ожирение и очень низкое кровяное давление. [8]
Внутривенную инфузию можно использовать у взрослых или детей, когда традиционные методы сосудистого доступа затруднены или иным образом вызывают нежелательную задержку введения лекарств. Место ввода-вывода можно использовать в течение 24 часов и его следует удалить, как только будет обеспечен внутривенный доступ. Длительное использование места введения ио, продолжающееся более 24 часов, связано с остеомиелитом (инфекцией кости). [3]
Игла вводится через твердый кортикальный слой кости в мягкую внутреннюю часть костного мозга, что обеспечивает немедленный доступ к сосудистой системе. Игла для ввода-вывода располагается под углом 90 градусов к месту инъекции и продвигается вперед за счет ручной тяги, ударной силы или механического привода. Каждое устройство ввода-вывода имеет разные места для установки. Наиболее частым местом введения является передне-медиальная часть верхней проксимальной части большеберцовой кости , поскольку это место находится прямо под кожей и его легко обнаружить. Другие места введения включают переднюю часть бедренной кости , верхний гребень подвздошной кости, проксимальный отдел плечевой кости , проксимальный отдел большеберцовой кости, дистальный отдел большеберцовой кости и грудину (рукоятку). [1] Хотя внутрисосудистый доступ по-прежнему является предпочтительным методом доставки лекарств на догоспитальном этапе, интраваскулярный доступ у взрослых стал более распространенным. С 2010 года Американская кардиологическая ассоциация больше не рекомендует использовать эндотрахеальную трубку (ЭТ) для приема реанимационных препаратов, за исключением случаев, когда невозможно получить доступ внутривенно или внутривенно. [1] ЭТ-лекарства всасываются плохо, а оптимальные дозировки ЭТ-препаратов неизвестны. Администрирование IO становится все более распространенным в гражданских и военных системах догоспитальной неотложной медицинской помощи (EMS) во всем мире. [11]
Внутрикостный доступ имеет примерно такую же скорость абсорбции, что и внутривенный доступ, и позволяет провести инфузионную реанимацию. Например, бикарбонат натрия можно вводить внутривенно во время остановки сердца, когда внутривенный доступ недоступен. [1] Высокая скорость потока достигается при внутривенной инфузии, до 125 миллилитров в минуту. Такая высокая скорость потока достигается с помощью мешка высокого давления для введения инфузии непосредственно в кость. Известно, что большие объемы внутривенных инфузий болезненны. 1% лидокаин используется для облегчения боли, связанной с большими объемами внутривенных инфузий у людей в сознании. [3]
Как и любая медицинская процедура, внутрикостная инфузия имеет некоторые потенциальные осложнения. В обзоре Tyler et al. анализ включенных исследований показал, что общая частота осложнений, связанных с внутривенными инфузиями, составляет менее 1% (0,9%). [12]
Осложнения включают в себя:
Многие из этих потенциальных осложнений можно предотвратить с помощью простых мер, таких как использование хорошей техники и сокращение периода внутривенной инфузии путем перехода на внутривенную инфузию, как только это станет возможным. [14] Осложнения переломов костей можно уменьшить, используя современные методы и требуя более регулярного обучения методам внутрикостного доступа к мозгу для инфузии. Экстравазация может привести к более серьезному осложнению — компартмент-синдрому. Риск развития компартмент-синдрома можно снизить, если медицинский персонал регулярно проверит место инфузии на наличие признаков отека. Отек может указывать на неправильное расположение катетера. Отказ от прокола одной и той же кости в течение 48 часов также может снизить риск развития этого осложнения. Риск остеомиелита, хотя и очень низкий (<1%), можно еще больше снизить, используя стерильные, гигиенические методы и современные устройства для прокола. Повреждения эпифизарной пластинки можно избежать, обучая медицинский персонал правильному использованию ориентиров для определения мест пункции. [13]
Внутрикостные устройства обеспечивают быстрый и безопасный доступ к сосудистой системе для введения жидкости и лекарств. После надлежащего обучения и подготовки медицинские работники могут получить доступ к сосудам путем внутривенного введения, используя одно из многочисленных устройств, одобренных FDA для 24-часового использования. [7] Существует несколько одобренных FDA устройств ввода-вывода, классифицированных по механизму действия:
Каждое устройство способно обеспечить быстрый сосудистый доступ, несмотря на механизм действия, со временем введения, сравнимым с внутривенным путем введения. [16]
Сравнение внутривенного (ВВ), внутримышечного (ВМ) и внутрикостного (ВВ) путей введения показало, что внутрикостный (ВВ) путь является предпочтительным методом по сравнению с внутримышечным (ВМ) и сравним с внутривенным (ВВ) введением при доставке анестетика детям. наркотики. [17]
Внутрикостная инфузия (ВВ) используется в педиатрической популяции во время анестезии, когда другие внутривенные доступы, центральная венозная катетеризация или венозная катетеризация затруднены или не могут быть использованы. Когда люди тяжело больны и нуждаются в «быстрой, эффективной и безопасной доставке лекарств», используется IO. [ нужна цитата ] При введении внутрикостной иглы находящемуся в сознании человеку это может быть очень болезненно. Детям анестезия не рекомендуется перед этой процедурой в неэкстренных ситуациях. Вместо этого предпочтительнее отвлекать и удерживать ребенка. Внутрикостная инфузия используется в таких случаях, как «немедленная индикация/опасная для жизни неотложная ситуация, остановка сердца/дыхания, острый шок, гипотермия, ожирение, отек, термическая травма и т. д.». [ нужна цитата ]
У детей предпочтительными местами ИО являются дистальный отдел большеберцовой кости, проксимальный отдел большеберцовой кости и дистальный отдел бедра. Дистальный конец большеберцовой кости является предпочтительным местом, поскольку он легко доступен и наиболее надежен. В зависимости от процедуры для внутривенного введения используются различные иглы. Например, «используются стандартные стальные иглы для подкожных инъекций, иглы-бабочки, спинальные, трепанационные, стернальные и стандартные иглы для костного мозга». Иглы с коротким стержнем являются предпочтительными и безопасными. Для младенцев в возрасте до 6–8 месяцев используются иглы 18-го калибра, а для детей старше 8 месяцев – иглы 15-го или 16-го калибра. [18] Исследование Glaeser et al. пришло к выводу, что люди, получившие внутривенный доступ по сравнению с периферическим и центральным внутривенным доступом, смогли получить гораздо более быстрый и успешный доступ внутривенно. Другое исследование, проведенное Фиорито и др., выявило безопасность использования внутрикожного введения во время транспортировки тяжелобольных детей. Основываясь на результатах, они пришли к выводу, что использование иглы для инъекций безопасно, основываясь на успешном размещении иглы для инъекций в 78% случаев и осложнениях, возникших только в 12% случаев. [19]
Как и у взрослых, противопоказаниями к использованию внутрикожных инфузий в педиатрии являются заболевания костей, такие как несовершенный остеогенез и остеопетроз, а также переломы. Другие включают целлюлит, ожоги и инфекции в месте доступа. [20]