Вращательная манжета плеча представляет собой группу мышц и их сухожилий , которые стабилизируют плечо человека и обеспечивают его широкий диапазон движений . Из семи плечелопаточных мышц четыре составляют вращательную манжету плеча. Четыре мышцы:
Надостная мышца распространяется горизонтально и прикрепляется к верхней фасетке большого бугорка плечевой кости . Большой бугорок выступает как самая латеральная структура головки плечевой кости . Медиальнее этого, в свою очередь, находится малый бугорок головки плечевой кости. Начало подлопаточной мышцы отделено от остальной части начала вращательной манжеты, поскольку оно находится глубоко в лопатке .
Четыре сухожилия этих мышц сходятся, образуя сухожилие вращательной манжеты. Эти сухожильные прикрепления вместе с суставной капсулой , клювовидно-плечевой связкой и комплексом плечелопаточных связок сливаются в сливающийся лист перед прикреплением к буграм плечевой кости (т. е. большому и малому бугорку). [3] Подостная и малая круглая мышцы сливаются возле своих мышечно-сухожильных соединений , а сухожилия надостной и подлопаточной мышцы соединяются в оболочку, которая окружает сухожилие двуглавой мышцы у входа в борозду двуглавой мышцы . [3] При разрыве вращательной манжеты чаще всего поражается надостная мышца .
Мышцы вращательной манжеты плеча играют важную роль в движениях плеча и поддержании стабильности плечевого сустава (плечевого сустава). [4] Эти мышцы возникают из лопатки и соединяются с головкой плечевой кости , образуя манжетку в плечевом суставе. Они удерживают головку плечевой кости в небольшой и неглубокой суставной ямке лопатки. Плечевой сустав аналогично описывают как мяч для гольфа (головка плечевой кости), сидящий на площадке для гольфа (гленоидная ямка). [5]
Во время отведения руки, перемещая ее наружу и в сторону от туловища (туловища), вращательная манжета сжимает плечевой сустав (действие, известное как вогнутое сжатие), чтобы позволить большой дельтовидной мышце еще больше поднять руку. Другими словами, без вращательной манжеты головка плечевой кости частично выходила бы из суставной ямки, снижая эффективность дельтовидной мышцы. Переднее и заднее направления суставной ямки более восприимчивы к возмущениям сдвигающей силы , поскольку суставная ямка не такая глубокая по сравнению с верхним и нижним направлениями. Вклад вращательной манжеты в сжатие и стабильность вогнутости варьируется в зависимости от ее жесткости и направления силы, которую они прикладывают к суставу.
Помимо стабилизации плечевого сустава и контроля перемещения головки плеча, мышцы вращательной манжеты плеча также выполняют множество функций, включая отведение, внутреннюю ротацию и наружную ротацию плеча. Подостная и подлопаточная мышцы играют важную роль в отведении плеча в лопаточной плоскости ( скаптионе ), генерируя силы, которые в два-три раза превышают силу, создаваемую надостной мышцей. [6] Однако надостная мышца более эффективна для общего отведения плеча из-за ее моментного плеча. [7] Передняя часть сухожилия надостной мышцы подвергается значительно большей нагрузке и напряжению и выполняет свою основную функциональную роль. [8]
Сухожилия на концах мышц вращающей манжеты могут разорваться, что приводит к боли и ограничению движений руки. Разрыв вращательной манжеты плеча может произойти в результате травмы плеча или из-за «износа» сухожилий, чаще всего сухожилия надостной мышцы, находящегося под акромионом .
Травмы ротаторной манжеты обычно связаны с движениями, которые требуют повторяющихся движений над головой или сильных тянущих движений. Такие травмы часто получают спортсмены, чьи действия включают выполнение повторяющихся бросков, такие спортсмены, как питчеры бейсбола , питчеры софтбола , игроки в американский футбол (особенно защитники ), пожарные , чирлидеры , тяжелоатлеты (особенно пауэрлифтеры из-за экстремальных весов, используемых в жиме лежа ), игроки в регби , волейболисты (из-за их раскачивающихся движений), [ нужна ссылка ] игроки в водное поло , спортсмены родео- команды , метатели ядра , пловцы , боксеры , каякеры , мастера боевых искусств , быстрые боулеры в крикете, теннисисты (благодаря их службе движение) [ нужна ссылка ] и боулеры с кеглями из-за повторяющихся раскачивающих движений руки под весом шара для боулинга . Этот тип травм также часто поражает дирижеров оркестра , хоровых дирижеров и барабанщиков (опять же из-за раскачивающихся движений).
По мере увеличения прогресса через 4–6 недель в процесс реабилитации теперь включаются активные упражнения. Активные упражнения позволяют увеличить силу и расширить диапазон движений, позволяя двигаться плечевому суставу без поддержки физиотерапевта. [9] К активным упражнениям относится упражнение «Маятник», которое используется для укрепления надостной, подостной и подлопаточной мышц. [9] Внешнее вращение плеча с рукой под углом 90 градусов — это дополнительное упражнение, выполняемое для увеличения контроля и диапазона движений подостной и малой круглой мышц. Различные активные упражнения выполняются в течение дополнительных 3–6 недель, поскольку прогресс определяется индивидуально в каждом конкретном случае. [9] На 8–12 неделе интенсивность силовых тренировок увеличится, поскольку в программу упражнений будут включены свободные веса и эспандеры. [6]
Точность физикального обследования низкая. [10] Тест Хокинса -Кеннеди [11] [12] имеет чувствительность примерно от 80% до 90% для обнаружения удара. Тесты на подостную и надостную мышцы [13] имеют специфичность от 80% до 90%. [10]
Распространенной причиной боли в плече при синдроме импинджмента вращательной манжеты является тендиноз , который является возрастным заболеванием и чаще всего проходит самостоятельно . [14]
Исследования показывают, что имеются умеренные доказательства того, что гипотермия (холодовая терапия) и лечебная физкультура, используемые вместе, более эффективны, чем простое ожидание операции, и предполагают лучший результат нехирургического лечения субакромиального импинджмент-синдрома. Было обнаружено, что группа пациентов, участвовавших в группе упражнений, использовала значительно меньшее количество нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и анальгетиков, чем контрольная группа без вмешательства. [15]
Ротаторный интервал представляет собой треугольное пространство в плече, которое функционально укреплено снаружи клювовидно -плечевой связкой и изнутри верхней плечелопаточной связкой и пересекается внутрисуставным сухожилием двуглавой мышцы плеча . На визуализации определяется клювовидный отросток у его основания, сухожилие надостной мышцы сверху и сухожилие подлопаточной мышцы снизу. Изменения адгезивного капсулита в этот период можно увидеть в виде отека и фиброза . Патология в интервале также связана с нестабильностью плечевого сустава и двуглавой мышцы плеча. [16] Адгезивный капсулит или «замороженное плечо» часто является вторичным по отношению к травме вращательной манжеты плеча вследствие послеоперационной иммобилизации. Доступные варианты лечения включают внутрисуставные инъекции кортикостероидов для кратковременного облегчения боли, а также электротерапию, мобилизацию и программы домашних упражнений для долгосрочного облегчения боли. [17]
Лечение разрыва вращательной манжеты может включать покой, лед, физиотерапию и/или хирургическое вмешательство. [18] Обзор мануальной терапии и физических упражнений обнаружил неубедительные доказательства того, были ли эти методы лечения лучше, чем плацебо, однако «доказательства высокого качества из одного исследования показали, что мануальная терапия и физические упражнения улучшили функцию лишь немного больше, чем плацебо , через 22 недели». мало или совсем не отличался от плацебо с точки зрения других важных для пациента результатов (например, общей боли) и был связан с относительно более частыми, но легкими нежелательными явлениями». [19]
Вращательная манжета включает в себя такие мышцы, как надостная мышца, подостная мышца, малая круглая мышца и подлопаточная мышца . Плечо состоит из дельтоидов , бицепсов и трицепсов . Необходимо предпринять шаги и принять меры предосторожности для правильного заживления вращательной манжеты после операции, сохраняя при этом функцию, чтобы предотвратить любое ухудшение воздействия на мышцы. В ближайшем послеоперационном периоде (в течение одной недели после операции) боль можно купировать стандартным ледяным компрессом. Существуют также коммерческие устройства, которые не только охлаждают плечо, но и оказывают на него давление («компрессионная криотерапия»). Однако одно исследование не показало существенной разницы в послеоперационной боли при сравнении этих устройств со стандартным ледяным обертыванием. [20]
Физиотерапия может помочь справиться с болью, но использование программы, включающей непрерывные пассивные движения, уменьшит боль еще больше. Пассивное движение с низкой интенсивностью позволяет слегка растянуть ткани, не повреждая их [21]. Непрерывное пассивное движение улучшает диапазон плеч и позволяет субъекту расширить диапазон движений, не испытывая дополнительной боли. Ослабление движений позволит человеку продолжать работу с этими мышцами, чтобы предотвратить их атрофию, сохраняя при этом тот минимальный уровень функционирования, при котором разрешена повседневная деятельность. Выполнение этих упражнений также предотвратит разрывы мышц, которые еще больше ухудшат повседневную функцию. [21]
Систематический обзор и метаанализ исследования показывают, что мануальная терапия может помочь уменьшить боль у пациентов с тендиопатией вращательной манжеты плеча , основываясь на доказательствах низкого и умеренного качества. Однако убедительных доказательств улучшения функции также нет. [22]
Хирургические подходы включают акромиопластику (удаляется часть кости, чтобы уменьшить давление на сухожилия вращательной манжеты), удаление воспаленной или опухшей сумки и субакромиальную декомпрессию (удаление поврежденной ткани или кости, чтобы позволить больше места для сухожилий). [23]
Пациентам с острым травматическим разрывом вращательной манжеты, приводящим к значительной слабости, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство. [ нужна цитация ] Операция может быть выполнена открытым или артроскопическим способом, хотя артроскопический подход стал гораздо более популярным. [23] Если выбран хирургический вариант, необходима реабилитация вращательной манжеты плечевого сустава, чтобы восстановить максимальную силу и диапазон движений в плечевом суставе. [24] Физиотерапия проходит четыре этапа, увеличивая количество движений на каждом этапе. Темп и интенсивность этапов зависят исключительно от степени травмы и потребностей пациента в активности. [25] На первом этапе необходима иммобилизация плечевого сустава . Травмированное плечо накладывают на перевязь и избегают сгибания или отведения руки в течение 4–6 недель после операции (Brewster, 1993). Избегание движений плечевого сустава позволяет полностью зажить разорванному сухожилию. [24] Как только сухожилие полностью восстановится, можно выполнять пассивные упражнения. Пассивные упражнения плеча — это движения, при которых физиотерапевт удерживает руку в определенном положении, манипулируя вращательной манжетой плеча без каких-либо усилий со стороны пациента. [26] Эти упражнения используются для увеличения стабильности, силы и диапазона движений подлопаточной, надостной, подостной и малой круглой мышц вращающей манжеты плеча. [26] Пассивные упражнения включают внутреннюю и наружную ротацию плечевого сустава, а также сгибание и разгибание плеча. [26]
Кокрейновский систематический обзор 2019 года с высокой степенью уверенности показал, что операция субакромиальной декомпрессии не улучшает боль, функции или качество жизни по сравнению с операцией плацебо. [23]
Пациенты, страдающие от боли во вращательной манжете плеча, могут рассмотреть возможность использования ортотерапии в своей повседневной жизни. Ортотерапия – это программа упражнений, целью которой является восстановление движения и силы мышц плеча. [27] Пациенты могут пройти три этапа ортотерапии, чтобы помочь справиться с болью, а также восстановить полный диапазон движений вращательной манжеты плеча. Первая фаза включает в себя легкую растяжку и пассивные круговые движения, и людям рекомендуется не подниматься выше 70 градусов, чтобы предотвратить дальнейшую боль. [27] Вторая фаза этого режима требует от пациентов выполнения упражнений для укрепления мышц, окружающих мышцы вращательной манжеты плеча, в сочетании с пассивными упражнениями, выполняемыми на первой фазе, чтобы продолжать растягивать ткани, не перенапрягая их. Упражнения включают в себя отжимания и пожимание плечами, а через пару недель к распорядку дня пациента постепенно добавляются повседневные дела. Эта программа не требует каких-либо лекарств или хирургического вмешательства и может служить хорошей альтернативой. Вращательная манжета плеча и верхние мышцы отвечают за множество повседневных задач, которые люди выполняют в своей жизни. Необходимо поддерживать и достигать надлежащего восстановления, чтобы предотвратить ограничение движений, и это можно сделать с помощью простых движений.
