Высокое растяжение связок голеностопного сустава , также известное как синдесмозное растяжение связок голеностопного сустава ( SAS ), представляет собой растяжение синдесмозных связок , которые соединяют большеберцовую и малоберцовую кости в голени, тем самым создавая врезной и шиповидный сустав для голеностопного сустава. Высокое растяжение связок голеностопного сустава описывается как высокое, потому что оно расположено выше лодыжки. Они составляют примерно 15% всех растяжений связок голеностопного сустава. [1] В отличие от распространенных боковых растяжений связок голеностопного сустава , когда связки вокруг лодыжки повреждаются из-за внутреннего скручивания, высокое растяжение связок голеностопного сустава возникает, когда голень и стопа вращаются наружу (выкручиваются).
Голеностопный сустав состоит из таранной кости , покоящейся в пазу, созданной большеберцовой и малоберцовой костями, как описано ранее. Поскольку таранная кость шире спереди (спереди), чем сзади (сзади), при подъеме передней части стопы (тыльное сгибание) угол между стопой и голенью уменьшается до менее 90°, то пазу противостоит все более широкая таранная кость. Сила усиливается, когда стопа одновременно принудительно вращается наружу (поворачивается наружу). Эта цепочка событий может произойти, когда передняя часть конька хоккеиста ударяется о борта, а стопа принудительно выталкивается наружу. Это также может произойти в футболе, например, когда игрок находится на земле, его нога находится позади него, стопа находится под прямым углом, и вращательная сила внезапно прикладывается к пятке, как когда кто-то падает на ногу. В целом, наиболее распространенным механизмом является внешнее вращение, и оно может происходить с достаточной скоростью, чтобы фактический механизм оставался нераспознанным. [ необходима цитата ]
В этой последовательности событий наиболее уязвимой структурой является передняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка , объединяющая нижний конец большеберцовой и малоберцовой костей и играющая важную роль в поддержании паза. Повреждение этой связки может варьироваться от простого растяжения до полного разрыва. Некоторое ограничение дальнейшего повреждения обеспечивают структуры на внутренней стороне лодыжки, медиальная лодыжка и медиальная коллатеральная связка. Однако, если эти структуры выйдут из строя, то сила будет передана за пределы передней нижней большеберцово-малоберцовой связки на прочную мембрану, которая удерживает большеберцовую и малоберцовую кости вместе на протяжении большей части их длины. Затем эта сила может выйти через верхний конец малоберцовой кости, создавая так называемый перелом Мезоннева . [ требуется цитата ]
Те, кто получает высокое растяжение связок голеностопного сустава, обычно жалуются на боль в наружной передней части ноги выше голеностопного сустава, с усилением дискомфорта при скручивании (внешнем вращении). В некоторых случаях диагноз ставится только после того, как лечение более распространенного, латерального, растяжения связок голеностопного сустава не дает результата. [2] Диагноз также может быть отложен, поскольку отек обычно незначительный или отсутствует, а истинная природа травмы не определена. [3] Были описаны различные диагностические тесты, такие как «сжатие» (сжатие большеберцовой и малоберцовой костей выше середины голени), «тыльное сгибание со сжатием» (пациент сгибает стопу назад, в то время как врач сжимает внутреннюю и наружную лодыжки) и «внешнее вращение» (пациент сидит, свесив ногу и лодыжку на 90°, а затем к стопе применяется внешнее вращение) и т. д. Ни один из них не работает достаточно хорошо, чтобы позволить поставить диагноз на основе одного теста [4] и обычно проводится путем объединения нескольких тестов, дополненных соответствующей визуализацией, когда это показано. Для диагностики могут использоваться простые рентгенограммы , УЗИ [5] или МРТ .
В случае рентгенографии демонстрация расширения большеберцовой и малоберцовой кости «врезки», перелома медиальной лодыжки или перелома Мезоннева будет указывать на нестабильную или потенциально нестабильную травму. Однако «нормальные» рентгенограммы не исключают значительного повреждения связок, и в одном исследовании соотношение диагностической рентгенограммы к известному повреждению синдесмоза было всего один к 17. Напротив, ультразвук может позволить визуализировать травму, пока врезка находится под нагрузкой. [5] Следовательно, диагностический метод, такой как ультразвук или магнитно-резонансная томография (МРТ) [4] , который демонстрирует саму связку, может быть полезен, если клиническое подозрение остается. [6]
Лечение зависит от тяжести, а выздоровление может длиться от нескольких дней до шести месяцев. [7] Часто рекомендуются покой, ледяной компресс, компресс и возвышенное положение. [ необходима цитата ]
Два важных вопроса должны быть рассмотрены на ранней стадии. Во-первых, определение того, является ли лодыжка стабильной или нестабильной. Обычно на это отвечает клиническая оценка вместе с результатами методов визуализации, описанных ранее. В случае подозрения на нестабильность показано направление к специалисту в качестве хирургического вмешательства, и некоторая форма внутренней фиксации может быть вариантом, если не обязательным требованием. [8] Во-вторых, решение о степени нагрузки, если таковая имеется, которая будет разрешена. Ответ на это частично связан со стабильностью, частично с клинической оценкой повреждения связок вместе с результатами визуализации и частично с дискомфортом при нагрузке. Окончательное решение в значительной степени индивидуализировано в зависимости от обстоятельств. [8]
Альтернативная мера состоит из HEM (здоровый кровоток, устранение отеков и подвижность). Это лечение предполагает увеличение здорового притока крови к лодыжке, включая иммунные клетки, необходимые для заживления. Лечение также предполагает улучшение здорового диапазона движений, стабильности и силы в лодыжке, чтобы помочь полному восстановлению. Недавние исследования показывают, что макрофаги (иммунные клетки, отвечающие за восстановление и рост мышц) необходимы для того, чтобы мышцы вернулись к своему дотравматическому состоянию. [9] Лечение реабилитации лодыжки HEM предполагает не прикладывать лед к травме, а вместо этого следовать более активным методам реабилитации для восстановления: «когда лед прикладывается к части тела в течение длительного периода, близлежащие лимфатические сосуды начинают резко увеличивать свою проницаемость (лимфатические сосуды являются «тупиковыми» трубками, которые обычно помогают переносить избыток тканевой жидкости обратно в сердечно-сосудистую систему). По мере повышения лимфатической проницаемости большие объемы жидкости начинают выливаться из лимфатических сосудов «в неправильном направлении» (в травмированную область), увеличивая количество местного отека и давления и потенциально способствуя усилению боли». [10]
Реабилитация важна. Значительный процент этих растяжений также включает повреждение медиальной и/или латеральной связки лодыжки, и обычно наблюдается медленное восстановление и продолжающиеся симптомы. [1] Однако ограничение внешней ротации для защиты заживающих связок является основной проблемой и обычно может быть достигнуто с помощью коротких гипсовых повязок, ботинок для ходьбы и индивидуальных ортезов. Степень допустимой нагрузки может быть индивидуализирована в зависимости от переносимости, и те, у кого меньше травм, могут ходить с полной нагрузкой. Тем не менее, большинство используют костыли, чтобы в некоторой степени уменьшить нагрузку, а те, у кого больше дискомфорта, могут быть ограничены «касанием носка» на пораженной стороне в течение одной-двух недель. Некоторые рекомендуют способность подниматься и спускаться по лестнице с минимальным дискомфортом в качестве показания для разрешения полной или, по крайней мере, постепенной нагрузки. [7] Ранние упражнения с отягощениями минимизируют атрофию и слабость мышц, и различные упражнения — эластичные ленты, утяжелители для лодыжек, упражнения на подъем пятки — могут использоваться в сочетании с растяжкой икроножных мышц. На ранних стадиях изометрическое укрепление и электростимуляция будут бороться с атрофией мышц и развивающейся слабостью. [ необходима цитата ]