Повторная госпитализация – это эпизод, когда выписанный из стационара больной через определенный промежуток времени снова госпитализируется. Показатели реадмиссии все чаще используются в качестве показателя результатов в исследованиях услуг здравоохранения и в качестве эталона качества систем здравоохранения. Как правило, более высокий уровень повторной госпитализации указывает на неэффективность лечения во время прошлых госпитализаций. Показатели повторной госпитализации были официально включены в решения о возмещении расходов для центров Medicare и Medicaid Services (CMS) в рамках Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (ACA) 2010 года, который наказывает системы здравоохранения за более высокие, чем ожидалось, показатели повторной госпитализации посредством повторной госпитализации в больницы. Программа сокращения. [1] [2] С момента введения этого наказания были введены и другие программы с целью уменьшения повторной госпитализации. Примерами таких программ являются Программа перехода на уход на уровне сообщества, Демонстрационная программа независимости на дому и Инициатива по комплексным выплатам за улучшение ухода. Хотя исторически использовалось множество временных рамок, наиболее распространенными являются сроки в пределах 30 дней с момента выписки, и именно их использует CMS.
Повторная госпитализация впервые появилась в медицинской литературе в 1953 году в работе Мойи Вудсайд, изучавшей результаты лечения психиатрических пациентов в Лондоне. [3] [4] Постепенно исследования в области здравоохранения все чаще стали изучать повторную госпитализацию, отчасти как ответ на рост затрат на здравоохранение и признание того, что определенные группы пациентов являются высокими потребителями ресурсов здравоохранения. Эти пациенты часто имели множественные хронические заболевания и неоднократно госпитализировались для их лечения. Со временем показатели повторной госпитализации стали обычным результатом исследований в области здравоохранения, и их описывает большой объем литературы, включая их частоту, причины, какие пациенты и в каких больницах с большей вероятностью будут иметь высокие показатели повторной госпитализации, а также различные методы. чтобы предотвратить их. [5] [6] [7]
В 2007 году Центры Medicare и Medicaid Services (CMS) представили Конгрессу отчет под названием «Содействие повышению эффективности Medicare» . чтобы снизить их, сославшись на 30-дневную повторную госпитализацию участников Medicare в 2005 году в размере 17,6%, что обошлось в 15 миллиардов долларов. В заключение раздела было дано несколько политических рекомендаций, включая публичную отчетность о показателях повторной госпитализации, а также ряд структур возмещения, которые будут стимулировать снижение показателей повторной госпитализации. В 2009 году CMS начала публично сообщать о показателях повторной госпитализации по поводу инфаркта миокарда , сердечной недостаточности и пневмонии во всех нефедеральных больницах неотложной помощи. Стремясь использовать реадмиссию в качестве меры качества больниц, CMS заключила контракт с Корпорацией услуг Йель-Нью-Хейвен / Центром исследования и оценки результатов (CORE) на разработку общебольничной меры реадмиссии (HWR), о которой она начала публично сообщать. по данным Hospital Compare в 2013 году. [9] [10] [11]
В широком смысле повторная госпитализация – это когда пациент, выписанный из больницы, снова поступает в эту или другую больницу в течение определенного периода времени. Первоначальное пребывание в больнице часто называют «индексной госпитализацией», а последующее пребывание в больнице — «реадмиссией». В исследовательских целях использовались разные временные рамки, наиболее распространенными из которых являются 30-дневная, 90-дневная и 1-летняя повторная госпитализация. Некоторые исследователи начинают отсчет дней со дня выписки из индексного госпитализации, другие – со дня проведения процедуры или операции во время индексного госпитализации.
Хотя в литературе по медицине и здравоохранению есть множество определений реадмиссии, Центры Medicare и Medicaid Services (CMS) разработали более строгий набор критериев. CMS определяет повторную госпитализацию как «поступление в больницу неотложной помощи в течение 30 дней после выписки из той же или другой больницы неотложной помощи». [ 1] не обязательно должно быть связано с причиной первичной госпитализации. Срок был установлен в 30 дней, поскольку на повторную госпитализацию в течение этого времени может влиять качество медицинской помощи, полученной в больнице, и то, насколько хорошо была скоординирована выписка. Повторная госпитализация, происходящая в более позднее время, может не быть связана с помощью, оказанной во время индексной госпитализации, а может быть больше связана с амбулаторной помощью, которую получает человек, его индивидуальным выбором и поведением в отношении здоровья, а также более крупными факторами на уровне сообщества, неподконтрольными больнице. .
Критерии включения в индекс включают:
Индексные госпитализации исключаются из меры реадмиссии, если они соответствуют одному из следующих условий:
Переводы между больницами не считаются повторной госпитализацией. Если пациента переводят из больницы А в больницу Б, любая повторная госпитализация в течение 30 дней после выписки из больницы Б считается повторной госпитализацией в больницу Б, а не в больницу А. Если пациент повторно госпитализируется в тот же день выписки, то есть считается однократной непрерывной госпитализацией, за исключением случаев, когда диагноз повторной госпитализации отличается от диагноза первичной госпитализации, и в этом случае речь идет о повторной госпитализации.
Показатели повторной госпитализации скорректированы с учетом риска по ряду переменных, чтобы обеспечить более точное сравнение между системами здравоохранения. Корректировка риска — это математический метод, который пытается учесть различия в популяции пациентов и видах процедур, выполняемых в конкретной больнице, чтобы больницы можно было справедливо сравнивать. Корректировка риска производится с учетом различий в структуре случаев (в зависимости от степени заболевания пациентов больницы) и различий в структуре услуг (в зависимости от сложности услуг, предоставляемых больницей). Корректировка риска не производится с учетом социально-экономических или других демографических различий в популяции пациентов, чтобы избежать принуждения больниц, оказывающих помощь пациентам с низкими доходами, к более низким стандартам медицинской помощи. [11]
Раздел 3025 Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании 2010 года учредил Программу сокращения повторных госпитализаций (HRRP) в качестве дополнения к разделу 1886 (q) Закона о социальном обеспечении 1965 года . [1] Частично это стало результатом отчета 2007 года «Содействие повышению эффективности медицинской помощи», в котором была признана распространенность и стоимость повторной госпитализации по всей стране. Эта программа установила метод расчета ожидаемого уровня повторной госпитализации в системе здравоохранения и создала систему финансового наказания больничных систем, превышающих ожидаемый уровень повторной госпитализации. Программа HRRP официально началась в 2013 году и распространялась на все больницы неотложной помощи, за исключением следующих: психиатрических, реабилитационных, педиатрических, онкологических и больниц интенсивной терапии. Больницы Мэриленда были исключены из-за уникальной модели возмещения расходов, в которой участвуют все плательщики . В первые два года учитывались только повторные госпитализации по поводу сердечного приступа , сердечной недостаточности и пневмонии ; в 2015 году были добавлены хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и плановая замена тазобедренного и коленного суставов . CMS планирует добавить в список операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) в 2017 году.
Рассчитывается частота повторной госпитализации в больницу, а затем корректируется риск. Рассчитывается соотношение прогнозируемых или измеренных повторных госпитализаций по сравнению с ожидаемыми повторными госпитализациями (на основе аналогичных больниц), называемое коэффициентом избыточной повторной госпитализации. Это рассчитывается для каждого из применимых условий. Это соотношение затем используется для расчета предполагаемых выплат, произведенных CMS больнице за избыточную повторную госпитализацию, как соотношение платежей CMS за все выписки. Это создает поправочный коэффициент на повторную госпитализацию, который затем используется для расчета финансового штрафа для больницы за чрезмерную повторную госпитализацию. Для проведения этих расчетов используются данные больницы за три предыдущих года и минимум 25 случаев для каждого применимого состояния.
Одно исследование 2018 года показало, что реализация программы коррелирует с увеличением смертности в течение 30 дней среди пациентов, госпитализированных с сердечной недостаточностью или пневмонией, но не с сердечным приступом. Причинно-следственная связь не установлена, но одна из гипотез заключается в том, что программа лишила стимулов принимать пограничных пациентов из отделений неотложной помощи, оставив госпитализировать только самых тяжелых пациентов. [12]
В соответствии с разделом 3026 Закона о доступном медицинском обслуживании 1 января 2011 года [13] была создана Программа перехода к медицинскому обслуживанию на уровне сообщества (CCTP) [13] с целью снизить уровень повторной госпитализации. Конгресс согласился выделить 500 миллионов долларов на эту пятилетнюю пилотную программу в надежде помочь общественным организациям (CBO) в улучшении качества медицинской помощи. [14] ООТ — это «государственная или частная некоммерческая организация (включая церковь или религиозную организацию), которая представляет сообщество или значительный сегмент сообщества и занимается обеспечением человеческой, образовательной, экологической или общественной безопасности. потребности общества». [13]
CBO обязаны обеспечивать постоянный уход после выписки пациентов одним из пяти различных способов. Они должны начать переход не позднее, чем через 24 часа после выписки пациента, обеспечить своевременное, культурное и лингвистическое обучение пациента, предоставить поддержку, специфичную для состояния пациента, проверить и контролировать лечение пациента или предоставить своевременную консультацию. взаимодействие между поставщиками постмедицинского ухода и амбулаторно-поликлиническими службами. ОО обеспечивают обучение и назначение лекарств выписанным пациентам таким образом, чтобы это соответствовало их культурным и языковым потребностям. Они будут проверять лекарства вместе с пациентами и обеспечивать надзор за приемом лекарств. [14] Самое главное, они помогают создавать планы ухода, которые являются общими для всех аспектов здравоохранения пациентов. [13] Эти планы ухода индивидуальны для каждого человека и передаются в рамках совместного обмена информацией. [13] Имея ключевую связь между отправляющими и принимающими медицинскими бригадами, CBO помогает сократить количество повторных госпитализаций. [13]
В разделе 3024 Закона о доступном медицинском обслуживании создана Демонстрационная программа независимости на дому (IAH), о которой было объявлено в 2010 году, а затем она началась в 2012 году. [15] [16] Первоначально предполагалось, что это трехлетняя программа, но она была продлена на Еще 2 года в июне 2015 года. [15] Намерения IAH заключаются в том, чтобы использовать мобильные бригады врачей, практикующих медсестер, фельдшеров, фармацевтов, социальных работников и других лиц для оказания помощи в лечении хронических больных пациентов Medicare на дому. [15] [16] Используя мобильные бригады с электронными информационными технологиями, IAH может улучшить скоординированную медицинскую помощь и позволить хронически больным пациентам приниматься так часто, как это необходимо. [15] [16] Чтобы иметь право на участие в программе, пациенты должны иметь как минимум 2 хронических заболевания, посещать медицинское учреждение в течение последних 12 месяцев и проходить реабилитацию в течение последних 12 месяцев. [16] Бригады врачей и практикующих медсестер должны ежегодно обслуживать 200 или более таких пациентов. [16] Сосредоточив внимание на дорогостоящих и неподвижных пациентах, эти команды могут использовать мобильные технологии для согласования стимулов и разработки наилучшего плана для пациентов. [16] При этом IAH сэкономило более 25 миллионов долларов США с момента своего создания. [16] Самая эффективная команда даже сократила затраты в целом на 32%. [16]
Бенефициары получили выгоду от IAH разными способами. В среднем они меньше госпитализируются в течение 30 дней, их связывают с последующим наблюдением в течение 48 часов, а поставщик лекарств определяет их в течение 48 часов. [17] В среднем они сэкономили 3070 долларов в первый год работы и 1010 долларов в год в течение второго года, и при этом сохранили преимущества качественного ухода. [18]
Пилотная программа «Инициатива комплексной оплаты за улучшение медицинского обслуживания» (BPCI) [19] предоставляет поставщикам медицинских услуг комплексную оплату всей медицинской помощи, оказываемой в стационаре, отделении неотложной помощи и других амбулаторных услуг. [20] Сроки оказания этой помощи варьируются, но время объединения может начинаться за 3 дня до оказания неотложной помощи. [20] Одним из преимуществ комплексной программы оплаты является то, что она стимулирует больницы не выписывать пациентов слишком рано, поскольку учреждению, оказывающему неотложную помощь, просто придется иметь дело с последствиями, которые из этого вытекают. [20] За 5-летний период комплексная программа выплат сэкономила правительству 35 миллионов долларов. [19]
В инициативу BPCI включены 4 различные модели. Первая модель – это когда возмещение осуществляется исключительно по факту оказания услуг и выплачивается на основе DRG. Вторая и третья модели представляют собой сочетание оплаты услуг и пакетных платежей. Наконец, четвертая модель возмещается строго в виде комплексного платежа. По состоянию на 1 апреля 2016 года участники по моделям составили 1 участник, 649 участников, 862 участника и 10 участников соответственно. Очевидно, что происходит более масштабный переход на пакетные платежи, поскольку они позволяют всем поставщикам медицинских услуг более тесно сотрудничать. [21]