Двигательная терапия, вызванная ограничением ( CI , CIT или CIMT ) — это форма реабилитационной терапии, которая улучшает функцию верхних конечностей у пациентов с инсультом и другими повреждениями центральной нервной системы за счет увеличения использования пораженной верхней конечности. [1] Из-за высокой продолжительности лечения терапия часто оказывалась неосуществимой, когда предпринимались попытки применить ее в клинических ситуациях, и как пациенты, так и лечащие врачи сообщали о плохом соблюдении режима лечения и опасениях по поводу безопасности пациентов. [2] [3] В Соединенных Штатах из-за высокой продолжительности терапии лечение не может быть возмещено в большинстве клинических условий.
Однако распределенные или «модифицированные» протоколы CIT обладают такой же эффективностью, что и CIMT, [4] могут применяться в амбулаторных клинических условиях и имеют высокие показатели успеха на международном уровне.
Целью CIMT является сочетание ограничения непораженной конечности и интенсивного использования пораженной конечности. К типам удерживающих средств относятся перевязь или треугольная повязка , шина, [5] перевязь в сочетании с шиной для отдыха на руке, полуперчатка и рукавица. [6] Определение типа ограничения свободы, используемого для терапии, зависит от требуемого уровня безопасности и интенсивности терапии. Некоторые ограничения не позволяют владельцу использовать руку и запястье, но позволяют использовать незадействованную верхнюю конечность для защиты путем вытягивания руки в случае потери равновесия или падения. [7] Однако ограничения, позволяющие частично задействовать незадействованную конечность, приведут к менее интенсивной практике, поскольку незадействованную руку все еще можно использовать для выполнения задач. [8] Ограничение обычно заключается в наложении перчатки на непораженную руку или перевязи или шины на непораженную руку, заставляя задействовать пораженную конечность с целью стимулирования целенаправленных движений при выполнении функциональных задач. Использование пораженной конечности называется формированием. [9]
Традиционно CIMT предполагает удержание непораженной руки у пациентов с гемипаретическим инсультом или гемипаретическим церебральным параличом (ГЦП) в течение 90% часов бодрствования, одновременно задействуя пораженную конечность в ряде повседневных действий [9] [10] . как среди пациентов, так и среди врачей), возмещение расходов и безопасность пациентов, исследования различались по часам ограничения свободы в день и продолжительности терапии. Более конкретно, CIMT предполагает, что человек выполняет контролируемые структурированные задачи с пораженной конечностью 6 часов в день в течение 10 дней в течение 14-дневного периода, а также носит ограничительную рукавицу или повязку в течение 90% часов бодрствования. [11]
В качестве альтернативы было обнаружено, что модифицированные протоколы терапии движением, индуцированные ограничением, столь же эффективны, как и «традиционные» протоколы терапии CI. [4] [12] Наиболее признанная, широко используемая и научно обоснованная форма модифицированной терапии КИ, которая оказалась эффективной в улучшении двигательного контроля , предполагает, что пациентов просят посещать сеансы целенаправленной терапии продолжительностью по полчаса в день в течение 3 дней. /неделю в течение 10-недельного периода. Одновременно пациенты носят рукавицу на менее пораженной конечности в течение 5 часов в будние дни в течение того же 10-недельного периода. [4] Помимо того, что этот режим обеспечивает больше практики с пораженной конечностью, чем «традиционная» терапия CI в течение 10-недельного периода, он лучше соответствует схемам амбулаторной терапии во всем мире, является менее дорогостоящим и эффективность была доказана. быть сопоставимым с более интенсивным графиком терапии CI. [ нужна цитата ]
Практикующие врачи говорят, что люди, пережившие инсульт и ставшие инвалидами в течение многих лет, восстановили способность пользоваться своими конечностями с помощью CIMT. Однако было показано, что получение CIMT на раннем этапе (3–9 месяцев после инсульта) приведет к большему функциональному улучшению, чем отсроченное лечение (15–21 месяц после инсульта) [13] без каких-либо преимуществ, связанных с его применением. остро (<3 месяцев после инсульта). Однако модифицированные протоколы терапии CI показали больший эффект лечения при применении в острой фазе. [14]
CIMT был разработан Эдвардом Таубом из Университета Алабамы в Бирмингеме . Тауб утверждает, что после инсульта пациент перестает использовать пораженную конечность, потому что его обескураживают трудности. [8] В результате начинается процесс, который Тауб называет « выученным неиспользованием », что способствует ухудшению ситуации. Выученное неиспользование — это разновидность отрицательной обратной связи. Люди не могут двигать пораженной конечностью или движения неэффективны и неуклюжи, в ответ на это происходит подавление движений. Именно этот процесс CIMT стремится обратить вспять. Американская ассоциация по борьбе с инсультом написала, что терапия Тауба находится «на переднем крае революции» в том, что считается возможным с точки зрения восстановления людей, переживших инсульт. [1]
В результате повторяющихся упражнений пациента с пораженной конечностью в мозгу формируются новые нервные пути . Это изменение в мозге называется кортикальной реорганизацией или нейропластичностью . Одно исследование Deluca et al. показали, что с помощью транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) возбудимая кора пораженной коры у взрослых пациентов с ГЦП увеличивалась в размерах вдвое после 12 дней терапии. [9] Недавно возможные преимущества корковой реорганизации привели к исследованию CIMT на детях, поскольку нейропластичность у детей даже выше, чем у взрослых. [15] Особый интерес к CIMT растет у детей с церебральным параличом , при котором одна рука поражена сильнее, чем другая. [16]
Однако, как и у взрослых, вероятность применения CIMT в педиатрических моделях низка, за исключением специализированных коммерческих клиник, из-за ее интенсивных параметров, и было отмечено, что соблюдение режима особенно низкое у большинства детей, живущих в сообществе. [17]
И CIMT, и модифицированная CIMT могут быть применимы у 20–25 процентов пациентов с инсультом [18] , и степень улучшения, достигнутая любым режимом, по-видимому, уменьшается по мере снижения исходных двигательных способностей пациента. [11] [19] Было показано, что как CIMT, так и модифицированная терапия CI являются эффективным средством реабилитации после инсульта независимо от уровня исходной двигательной способности, степени хронического заболевания , объема предшествующей терапии, стороны гемипареза или локализации инфаркта . [20] [21] [22] Это предполагает, что пластичность может работать независимо от путей в поврежденной двигательной сети. [21] Однако из-за продолжительности этого лечения пациенты, у которых был глубокий паралич верхних конечностей из-за их состояния, обычно не имеют права на тренировку верхних конечностей, вызванную ограничениями. [20] [22] [23] [24] Постоянным критерием исключения CIMT и модифицированной терапии CI была неспособность выполнить произвольное разгибание запястья и пальцев пораженной руки. [20] [22] [23] [24] Как указано выше, этот критерий обычно ограничивает количество людей, подходящих для этого семейства методов лечения, до 20–25% от всей популяции пациентов с инсультом. [18]
CIAT (терапия афазии, индуцированная ограничениями) представляет собой адаптацию CIMT для людей с афазией. Его можно использовать для клиентов с экспрессивной или рецептивной афазией. Как и CIMT, лечение является интенсивным и обычно длится в течение десяти дней по несколько часов в день. В CIAT пациент должен использовать вербальное общение без жестов и указаний для общения. Ограничения накладываются на использование жестов с целью улучшения речевого общения. Также, как и CIMT, было показано, что CIAT неосуществим в большинстве клинических сред из-за его параметров, и в настоящее время исследуются распределенные протоколы. [25]
Как двигательная терапия, индуцированная ограничениями (CIMT), так и модифицированная CI-терапия в сочетании с интенсивными и разнообразными физическими упражнениями доказали свою эффективность в снижении спастичности и повышении функции гемиплегических верхних конечностей у пациентов с хроническим инсультом. [26] [27] [28]
Было обнаружено, что эффекты двигательной терапии, вызванной ограничениями, и ее модифицированных версий улучшают движения, которые не только остаются стабильными в течение нескольких месяцев после завершения терапии, но и хорошо приводят к улучшению повседневных функциональных задач. [29]
Как указывалось ранее, «традиционная» форма двигательной терапии с ограничением движения (CIMT) не стала частью стандартной практики реабилитации гемиплегических верхних конечностей. [30] В частности, высказывались опасения по поводу возмещения расходов, интенсивности и соблюдения пациентами и врачами терапии, [2] [3], особенно в свете столь же эффективных, но менее интенсивных альтернативных форм. [4] Также были высказаны опасения по поводу возможности обобщения результатов, полученных в ходе исследования, поскольку критерии отбора для исследования CIMT исключали пациентов с умеренным или более тяжелым инсультом из-за проблем с равновесием, серьезным когнитивным дефицитом и глобальной афазией , которая может ухудшают понимание инструкций по технике безопасности и мешают пациенту сообщать о трудностях. [31]
Стоимость ресурсов, необходимых для проведения протокола лечения CIMT, высока. Затраты зависят от интенсивности терапии, необходимой для CIMT, поскольку участники обычно получают до 6 часов индивидуальной терапии не менее 5 дней в неделю в течение 2 недель. [31] CIMT может быть непомерно дорогой для пациентов, платящих из своего кармана, или для финансируемых государством систем здравоохранения, пытающихся сделать эту программу доступной для всех подходящих людей, переживших инсульт. [30]
Опасения терапевта, направленные на проблемы безопасности, связанные с использованием ограничений, нехваткой помещений, стоимостью проведения индивидуальных терапевтических сеансов и альтернативными издержками, связанными с неспособностью терапевта видеть и лечить других пациентов в течение этого времени, способствовали сопротивлению терапевта. принятие протокола CIMT. [30] [31]
Способность пациента переносить интенсивность и продолжительность сеансов терапии является ограничивающим фактором для принятия протокола. Пациенты, перенесшие инсульт, обычно называют продолжительность ношения фиксаторов и длительные часы терапии в качестве причин, по которым они не хотят участвовать. [31]
Хотя протокол CIMT приводит к улучшению функций в целевой группе населения, неизвестно, необходимо ли сочетание ограничений и терапии для достижения видимого результата или же польза обусловлена воздействием высокоинтенсивных, ориентированных на конкретные задачи действий, направленных на использование более пораженной конечности. [30] [31] Кроме того, терапия, по-видимому, работает только на тех, кто пережил инсульт, у которых есть начальные движения в запястьях и пальцах; около 25% всего населения, перенесших инсульт.