Декомпрессивная краниэктомия ( крани- + -эктомия ) — это нейрохирургическая процедура, при которой часть черепа удаляется, чтобы позволить отеку или грыже мозга расшириться без сдавливания. Ее проводят пострадавшим от черепно-мозговой травмы , инсульта , мальформации Киари и других состояний, связанных с повышенным внутричерепным давлением . Использование этой операции является спорным. [1]
Эта процедура произошла от примитивной формы хирургии, известной как трепанация . Старая процедура, хотя и была распространена в доисторические времена, по мере ее разработки была отвергнута в пользу других, менее инвазивных методов лечения; хотя до двадцатого века его все еще выполняли с некоторой частотой, его возрождение в современной форме стало возможным только после разработки прецизионных режущих инструментов, черепных сверл и сложного послеоперационного ухода, такого как антибиотики .
Хотя эта процедура считается крайней мерой, некоторые данные свидетельствуют о том, что она действительно улучшает результаты за счет снижения внутричерепного давления (ВЧД), давления внутри черепа. [1] [2] [3] Повышенное внутричерепное давление очень часто приводит к изнурительным или фатальным последствиям, поскольку вызывает сдавление головного мозга и ограничивает мозговой кровоток . Целью декомпрессивной краниэктомии является снижение этого давления. Часть черепа, которую удаляют, называется костным лоскутом. Исследование показало, что чем больше удаленный костный лоскут, тем больше снижается ВЧД. [4]
В марте 2011 года исследователи из Австралии и ряда других стран опубликовали результаты исследования DECRA [5] в The New England Journal of Medicine . Это было рандомизированное исследование, сравнивающее декомпрессивную краниэктомию с лучшими медикаментозными методами лечения, проведенное в период с 2002 по 2010 год, с целью оценки оптимального ведения пациентов с медикаментозно резистентным ДЦП после диффузной непроникающей травмы головы. Исследователи исследования обнаружили, что декомпрессивная краниэктомия связана с худшими функциональными результатами, если судить по стандартным показателям, чем лучшая медицинская помощь. Различий в смертности между группами не было. Однако результаты исследования DECRA были отвергнуты или, по крайней мере, подвергнуты сомнению многими практикующими нейрохирургами, а одновременно опубликованная редакционная статья выявила некоторые недостатки исследования. [6] Во-первых, порог для определения повышенного ВЧД и время, отведенное до объявления ВЧД рефрактерным с медицинской точки зрения, не являются тем, что многие практикующие врачи считают повышенным или рефрактерным. Во-вторых, из почти 3500 потенциально подходящих пациентов в исследование были включены только 155 пациентов, что показывает, что исследование не может быть распространено на всех пациентов с тяжелой непроникающей черепно-мозговой травмой. [7] Наконец, после рандомизации и до хирургического вмешательства у большего количества пациентов в группе краниэктомии были нереактивные зрачки, чем у пациентов в группе медикаментозной терапии; что делает это возможным мешающим фактором. [8]
Исследования показали, что декомпрессивная краниэктомия не только снижает ВЧД, но и улучшает церебральное перфузионное давление [1] [3] и мозговой кровоток у пациентов с травмой головы. [1]
Декомпрессивная краниэктомия также используется для лечения обширных инсультов, связанных со «злокачественным» отеком и внутричерепной гипертензией . Объединенные данные трех рандомизированных контролируемых исследований в Европе подтверждают ретроспективные наблюдения о том, что раннее (в течение 48 часов) применение декомпрессивной краниэктомии после «злокачественного» инсульта может привести к улучшению выживаемости и функционального результата у пациентов в возрасте до 55 лет по сравнению с консервативным лечением. один. [9]
Процедура особенно рекомендуется молодым пациентам, у которых ВЧД не поддается контролю другими методами. [1] Возраст старше 50 лет связан с худшим исходом после операции. [3]
После декомпрессивной краниэктомии могут возникнуть такие инфекции, как менингит или абсцесс головного мозга . [10]
Исследование показало, что у детей с тяжелой травмой головы декомпрессивная краниэктомия привела к хорошему выздоровлению у всех детей, участвовавших в исследовании, что позволяет предположить, что эта процедура имеет преимущество перед нехирургическим лечением у детей. [11] В одном из крупнейших исследований на педиатрических пациентах Jagannathan et al. обнаружили чистый показатель благоприятных исходов у педиатрических пациентов в результате случайной травмы после краниэктомии в 65% случаев при наблюдении в течение более пяти лет. Только трое пациентов находились на иждивении лиц, осуществляющих уход. [12] На сегодняшний день это единственное проспективное рандомизированное исследование, подтверждающее потенциальную пользу декомпрессивной краниэктомии после черепно-мозговой травмы. [13]
После краниэктомии риск черепно-мозговой травмы увеличивается, особенно после того, как пациент выздоровеет и снова станет подвижным. Поэтому необходимо принять специальные меры для защиты мозга, например, шлем или временный имплантат в черепе. [14]
Когда пациент достаточно выздоровел, отверстие в черепе обычно закрывается краниопластикой . Если возможно, исходный фрагмент черепа сохраняется после краниэктомии в ожидании краниопластики. [15]
Исследование RESCUEicp — это международное многоцентровое исследование, набор участников которого завершился в марте 2014 года. Целью этого исследования является определение эффективности декомпрессивной краниэктомии по сравнению с только медикаментозным лечением для лечения отека головного мозга и улучшения результатов. Это исследование координируется Академическим отделением нейрохирургии Кембриджского университета [16] и Европейским консорциумом по травмам головного мозга (EBIC). [17] [ нужно обновить ]
Исследование RESCUE-ASDH Официальный сайт испытаний RESCUE-ASDH — это многоцентровое, прагматичное, рандомизированное исследование в параллельных группах, целью которого является сравнение клинической и экономической эффективности декомпрессивной краниэктомии и краниотомии для лечения взрослых пациентов с черепно-мозговой травмой, подвергающихся эвакуации в острой субдуральная гематома (СДГ). В исследование уже начался набор участников, и ожидается, что оно продлится до 2020 года. Это исследование координируется Академическим отделением нейрохирургии Кембриджского университета. [ нужна цитата ]