Краниопластика — это хирургическая операция по устранению дефектов черепа , вызванных предыдущими травмами или операциями, такими как декомпрессивная краниэктомия . Операция выполняется путем заполнения дефектной области различными материалами, обычно куском кости пациента или синтетическим материалом. Краниопластика проводится путем разреза и отгиба кожи головы после применения к пациенту анестетиков и антибиотиков. Височную мышцу рефлируют и удаляют все окружающие мягкие ткани , полностью обнажая черепной дефект. Краниопластический лоскут укладывают и фиксируют на дефекте черепа. Затем рану зашивают. [1]
Краниопластика была тесно связана с трепанацией , а самая ранняя операция датируется 3000 годом до нашей эры. [2] В настоящее время процедура выполняется как в косметических, так и в функциональных целях. Краниопластика позволяет восстановить нормальную форму черепа и предотвратить другие осложнения, вызванные запавшим скальпом, например, «синдром трепанации». [3] Краниопластика — рискованная операция с такими потенциальными рисками, как бактериальная инфекция и резорбция костного лоскута . [4]
Слово краниопластика можно разделить на две части: кранио- и -пластика. Кранио- происходит от древнегреческого слова κρανίον, что означает « череп », а -пластика происходит от древнегреческого слова πλαστός, что означает «формованный» или «вылепленный». [5]
Операция имеет косметическую ценность, поскольку вместо наличия запавшего кожного лоскута восстанавливается нормальная форма черепа пациентов, что может повлиять на доверие пациентов. [1] [6]
Она также имеет терапевтическую ценность, поскольку операция восстанавливает структуру черепа и защищает мозг от физических повреждений. [1] [6] Операция восстанавливает регулярную динамику спинномозговой жидкости (СМЖ) и мозгового кровотока, а также нормальное внутричерепное давление . [1] [3] Краниопластика может улучшить неврологические функции у некоторых людей. Кроме того, это может уменьшить возникновение головных болей , вызванных травмой или предыдущей операцией. [6]
Оптимальные сроки краниопластики являются спорными. Некоторые эксперты считают, что время между краниэктомией и краниопластикой обычно составляет от 6 месяцев до года [1] , в то время как другие говорят, что между этими двумя операциями должно быть больше года. [7]
На сроки краниопластики влияет множество факторов. Требуется достаточно времени для восстановления разреза после предыдущей операции, а также для устранения любых инфекций (как системных, так и краниальных). [1] Некоторые результаты показали, что более высокий уровень инфицирования связан с ранней краниопластикой из-за прерывания заживления ран, [8] , а также с увеличением частоты гидроцефалии . [9] Напротив, имеются данные о ранних осложнениях, ограничивающих краниопластику, вызванных «синдромом трепанированного», включая изменения мозгового кровотока и аномальную гидродинамику спинномозговой жидкости . [8] Другие исследователи не сообщили о существенной разнице в уровне заражения в разные сроки операции. [8] [9]
Противопоказаниями к краниопластике являются наличие бактериальной инфекции , отек головного мозга и гидроцефалия . [10] Краниопластика откладывается до тех пор, пока не будут устранены все противопоказания. [ нужна цитата ]
Перед операцией проводятся КТ и МРТ для изучения черепного дефекта. Пациенту назначают антибиотики для предотвращения бактериальной инфекции. [1]
Во время операции пациента укладывают на пенопластовый бублик или подковообразный держатель для головы. Затем пациенту вводят анестезию и делают разрез, следующий за разрезом, сделанным во время предыдущей операции. Скальп и височную мышцу отражают, чтобы полностью выявить дефект черепа . Наблюдается значительная кровопотеря, поскольку при разрезе повреждаются новые кровеносные сосуды , образующиеся в рубцовой ткани . Все мягкие ткани по краю дефекта удаляются и дефект очищается. Материал для краниопластики укладывают на дефект и фиксируют к окружающему черепу стандартной титановой пластиной и винтами. Для уменьшения грыжи можно откачать спинномозговую жидкость из головного мозга . В костном трансплантате или протезе можно просверлить небольшие отверстия, чтобы предотвратить скопление жидкости под исправленным дефектом. Мягкие ткани , височная мышца и кожа головы затем фиксируются на месте. Для контроля отека лица накладывают подапоневротический дренаж и повязку . [1]
После операции проводится компьютерная томография , и пациенты могут оставаться в реанимации как минимум на ночь для лучшего наблюдения за неврологическим статусом или помещаться в отделение обычной терапии. Перед госпитализацией пациента подапотечный дренаж и повязку снимают. [1]
Особое внимание уделяется детям, перенесшим краниопластику, чтобы приспособиться к их растущему черепу . Некоторые материалы более предпочтительны по сравнению с краниопластикой у взрослых. [ нужна цитата ]
Аутологичные костные трансплантаты являются наиболее предпочтительными материалами для педиатрической краниопластики, поскольку они принимаются хозяином, а костный лоскут может быть интегрирован в тело хозяина. [10] Однако в некоторых случаях аутологичные кусочки кости могут оказаться недоступными или непригодными. Размеры тела детей могут быть недостаточными для хранения костных лоскутов в подкожных пространствах, а средства криоконсервации костных трансплантатов широко не доступны. [11] [12] Использование аутотрансплантата также связано с высокой скоростью резорбции кости . [11]
Синтетические материалы используются для детской краниопластики, когда использование аутотрансплантатов невозможно или не рекомендуется. Гидроксиапатит — еще один вариант детской краниопластики, поскольку он позволяет расширить череп ребенка и обеспечить его плавное формование. Он используется реже, чем аутотрансплантаты, из-за его хрупкости, высокой степени инфицирования и плохой способности интегрироваться в череп человека . [10]
Двусторонняя краниопластика более склонна к осложнениям по сравнению с односторонней краниопластикой у детей. Это можно объяснить большей площадью раны черепа, большим объемом кровопотери, большей сложностью и продолжительностью операции. [12]
Риск осложнений краниопластики колеблется от 15% до 41%. [4] Причина такого высокого риска по сравнению с другими нейрохирургическими операциями неясна. Пациенты мужского пола и пациенты старшего возраста представляют собой группы с более высоким уровнем осложнений. [4]
Осложнения, возникающие после краниопластики, включают бактериальную инфекцию , резорбцию костного лоскута , расхождение ран , гематому , судороги , гигрому и утечку спинномозговой жидкости (СМЖ) . [4]
Риск бактериальных инфекций при выполнении краниопластики колеблется от 5 до 12,8%. [1] На риск заражения влияет множество факторов, одним из которых являются материалы, используемые для операции. Использование титана , изготовленного на заказ или с использованием сетки , связано с более низким уровнем заражения; [1] [13] с другой стороны, такие материалы, как метилметакрилат и аутологичная кость, связаны с более высоким уровнем инфицирования. [1] Еще одним фактором риска бактериальной инфекции является место проведения операции. Бифронтальная краниопластика связана со значительно более высоким уровнем инфицирования и более высокой частотой повторных операций. [9] [14] Другие факторы риска заражения включают перенесенные инфекции, контакт между пазухами носовых пазух и местом операции, деваскуляризацию кожи головы (потеря кровоснабжения кожи головы), предыдущие операции и тип травмы. [1]
Резорбция кости — еще одно осложнение краниопластики с частотой осложнений 0,7-17,4%. [1] Резорбция кости возникает, когда аутологичный трансплантат не имеет кровоснабжения из-за девитализации или когда во время краниопластики на краю краниального дефекта остаются рубцовые ткани или мягкие ткани . [1] Пациенты детского возраста имеют более высокий риск резорбции, [1] [4] [9] со скоростью резорбции до 50%. [4] Резорбция кости чаще встречается в этой группе пациентов, если краниопластика проводится в течение 6 недель после предыдущей операции. [9] Фрагментированные костные лоскуты, а также большие костные лоскуты (>70 см 2 ) связаны с более высокой скоростью резорбции. [4]
Самая ранняя операция краниопластики датируется 3000 годом до нашей эры в доколумбовой перуанской цивилизации , где на кладбищах рядом с трепанированными черепами были найдены драгоценные металлы, тыквы и ракушки , что позволяет предположить, что краниопластика проводилась. [2] В районе Паракас на территории современного Перу был найден череп 2000 г. до н.э. с тонкой золотой пластинкой, закрывающей черепной дефект. [2] Более того, у древних племен Полинезийских островов находили дефектные черепа, покрытые скорлупой кокосовых орехов или пальмовыми листьями . [15] Санан и Хейнс заявили, что материалы, используемые для краниопластики, были связаны со статусом пациента. [2]
Исследования краниопластики не уделялось особого внимания ранним авторам-хирургам в древней Азии , Египте , Греции и Риме , хотя исследования и практика трепанации проводились в Древней Греции и Риме . Больше внимания уделялось развитию навыков наложения повязки на открытую рану. [2]
_(1523-1562)_Wellcome_M0011972.jpg/1280px-Portrait_of_Gabriele_Fallopius_(Falloppio)_(1523-1562)_Wellcome_M0011972.jpg)
Самое раннее современное описание краниопластики было написано хирургом Ибрагимом бин Абдуллой из Османской империи в его хирургической книге Alâim-i Cerrahîn в 1505 году. В книге упоминается использование ксенотрансплантатов собак или коз Кангал в качестве материалов для краниопластики. Такие материалы были использованы из-за доступности этих животных вблизи полей сражений, где, вероятно, будет проводиться процедура. [16]
Первое истинное описание краниопластики в Европе было сделано Фаллопием в 16 веке, в котором говорилось, что сломанный череп следует удалить и повторно вставить золотую пластину, если твердая мозговая оболочка была повреждена. В то время это подвергалось сомнению другими практикующими врачами, поскольку хирурги могли оставить золото вместо того, чтобы использовать его для операций. О первой краниопластике сообщил голландский хирург Джоб Янсзон ван Микерен . В отчете описывалось использование сегмента собачьего черепа в качестве материала для краниопластики московского дворянина . Операция прошла успешно, но использование собачьей кости не было принято церковью, и мужчина был вынужден покинуть Россию. [2]
Со времени первой операции в качестве ксенотрансплантатов для краниопластики использовались кости других видов животных. К ним относятся собаки , обезьяны , гуси , кролики , телята , орлы , быки и буйволы . В 1917 году Уильям Уэйн Бэбкок сообщил об использовании «суповой кости», куска приготовленной и перфорированной кости животного, в качестве ксенотрансплантата. [2] [15]
Распространенность травм головы увеличилась в 20 веке с развитием вооружений, особенно с использованием ручных гранат в позиционной войне во время Первой мировой войны . [17] Наряду со снижением смертности от таких травм из-за удаления остатков клеток, закрытия ран и использования антибиотиков , методы краниопластики были усовершенствованы. [17] Аутотрансплантаты , аллотрансплантаты и синтетические материалы являются основными видами материалов, используемых для краниопластики. [ нужна цитата ]
Аутотрансплантаты, или аутологичные трансплантаты, представляют собой ткани организма, взятые у пациента. Первая успешная краниопластика с использованием аутотрансплантата была зарегистрирована в 1821 году, когда кусок кости повторно вставлялся в череп. В результате операции удалось добиться частичного заживления. [2] [10] Впоследствии были проведены дополнительные исследования и операции с аутотрансплантатами. Об успешном случае реимплантации черепной кости сообщил сэр Уильям Мейсуэн в 1885 году, популяризировав аутотрансплантаты как материал для краниопластики. В последующих операциях использовались аутотрансплантаты, взятые из разных частей тела пациента, таких как большеберцовая кость (кость ноги), лопатка (лопатка), подвздошная кость (тазовая кость), грудина (грудная кость), а также жировые ткани и фасции . [2]
Аллотрансплантаты – это ткани другой особи того же вида. О первом использовании аллотрансплантатов сообщил Морестин в 1915 году с использованием трупного хряща . [3] [10] Впоследствии Госсет сообщил еще о 32 случаях краниопластики, выполненной с использованием трупного хряща в 1916 году. [2] Использование трупного хряща было одобрено во время Первой мировой войны из-за его податливости и устойчивости к инфекциям. Его использование сократилось из-за отсутствия значительной кальцификации и прочности. [2] Трупный череп был еще одним типом аллотрансплантата, который, как сообщалось, неоднократно использовался Сикардом и Дамбрином в качестве материала для краниопластики с 1917 по 1919 год. [2] [3] [10] Этот материал не пользовался одобрением из-за высокого уровня заражения его использование. В 1980-е годы использование диска из трупного аллотрансплантата для заполнения небольших отверстий дало удовлетворительный результат, и произошло возрождение использования трупной кости. [2] Однако трупные кости и аллотрансплантаты, как правило, не являются предпочтительными материалами в современных операциях. [2] [3] [10]
Использование метилметакрилата (ПММА) для краниопластики было разработано со времен Второй мировой войны , когда на него был высокий спрос для лечения боевых ранений , и широко использовалось с 1954 года. [2] [17] [10] [18] ПММА становится податливым, когда между его порошковой формой и пероксидом бензоила происходит экзотермическая реакция , позволяющая придать ему форму черепного дефекта. [1] Преимуществами его использования являются его пластичность, низкая стоимость, высокая прочность и долговечность. К недостаткам можно отнести его уязвимость к инфекциям , поскольку бактерии могут прилипать к его волокнистому слою, а также его хрупкость и отсутствие потенциала роста. [1]
Другие распространенные синтетические материалы для краниопластики включают титан и гидроксиапатит . Титан впервые был использован для краниопластики в 1965 году. [2] Его можно использовать в виде пластины или сетки и напечатать на 3D-принтере в виде пористой формы. [19] Титан неферромагнитен и не подвержен коррозии , что исключает воспалительные реакции . [1] Он также прочен, что предотвращает травмы пациентов. [19] Использование титана связано с более низким уровнем инфекций. [10] К недостаткам использования титана относятся его высокая стоимость, плохая податливость и нарушение качества изображений КТ . [1]
Гидроксиапатит представляет собой соединение фосфата кальция , имеющее гексагональную структуру. [2] [18] Он хорошо химически связывается с костями, вызывает небольшую воспалительную реакцию со стороны хозяина и обладает хорошей остеоинтеграцией . [1] [2] [10] [18] Его можно расширить и использовать в педиатрической краниопластике. [1] [10] Его можно формовать гладко, и он имеет привлекательный косметический результат. [10] Однако материал хрупкий и имеет низкую прочность на разрыв , поэтому его можно использовать только при небольших черепных дефектах. [1] [2] [10] [18] Его использование также связано с высоким уровнем заражения. [10] Гидроксиапатит часто используется с титановой сеткой для предотвращения переломов и лучшей остеоинтеграции. [1] [10] [18]