Диарея путешественников ( ДП ) — это желудочная и кишечная инфекция. ДП определяется как выделение неоформленного стула (одного или нескольких по некоторым определениям, трех или более по другим) во время путешествия. [2] [3] Может сопровождаться спазмами в животе, тошнотой, лихорадкой, головной болью и вздутием живота. [3] Иногда может возникать кровавая диарея . [5] Большинство путешественников выздоравливают в течение трех-четырех дней практически без лечения. [3] Около 12% людей могут иметь симптомы в течение недели. [3]
Бактерии ответственны за более чем половину случаев, [3] как правило, через пищевые и водные заболевания . Бактерии энтеротоксигенной Escherichia coli (ETEC) обычно являются наиболее распространенными, за исключением Юго-Восточной Азии , где Campylobacter более распространен. [2] [3] Около 10-20 процентов случаев вызваны норовирусом . [3] Простейшие , такие как Giardia, могут вызывать более долгосрочные заболевания. [3] Риск наиболее высок в первые две недели путешествия и среди молодых людей. [2] Чаще всего заболевшие люди приезжают из развитых стран . [2]
Рекомендации по профилактике включают употребление только тщательно очищенной и приготовленной пищи, питье бутилированной воды и частое мытье рук . [4] Пероральная вакцина против холеры , хотя и эффективна при холере , имеет сомнительную пользу при диарее путешественников . [6] Профилактическое применение антибиотиков , как правило, не рекомендуется. [3] Первичное лечение включает регидратацию и восполнение потерянных солей ( пероральная регидратационная терапия ). [3] [4] Антибиотики рекомендуются при значительных или постоянных симптомах, и их можно принимать с лоперамидом для уменьшения диареи. [3] Госпитализация требуется менее чем в 3 процентах случаев. [2]
Оценки процента людей, затронутых этим заболеванием, варьируются от 20 до 50 процентов среди путешественников в развивающиеся страны . [3] ТД особенно распространена среди людей, путешествующих в Азию (за исключением Японии и Сингапура), на Ближний Восток, в Африку, Латинскую Америку, Центральную и Южную Америку. [4] [7] Риск умеренный в Южной Европе и России. [8] ТД была связана с более поздним синдромом раздраженного кишечника и синдромом Гийена-Барре . [2] [3] В разговорной речи она известна под несколькими названиями, включая « месть Монтесумы», « живот мумии» [ 9] и « живот Дели ». [10]
Начало TD обычно происходит в течение первой недели путешествия, но может возникнуть в любое время во время путешествия и даже после возвращения домой, в зависимости от инкубационного периода инфекционного агента. [11] Бактериальный TD обычно начинается внезапно, но Cryptosporidium может инкубироваться в течение семи дней, а Giardia — в течение 14 дней или более, прежде чем проявятся симптомы. Обычно путешественник испытывает от четырех до пяти жидких или водянистых испражнений каждый день. Другими часто сопутствующими симптомами являются спазмы в животе, вздутие живота, лихорадка и недомогание . Аппетит может значительно снизиться. [12] Хотя это неприятно, большинство случаев TD являются легкими и проходят в течение нескольких дней без медицинского вмешательства. [13]
Кровь или слизь в диарее, сильная боль в животе или высокая температура указывают на более серьезную причину, такую как холера , характеризующаяся быстрым началом слабости и потоками водянистой диареи с вкраплениями слизи (описывается как стул «рисовый отвар»). В таких случаях следует обратиться за медицинской помощью; обезвоживание является серьезным последствием холеры и может вызвать серьезные последствия — включая, в редких случаях, смерть — уже через 24 часа после начала, если не принять срочных мер. [13]
Инфекционные агенты являются основной причиной диареи путешественников. Бактериальные энтеропатогены вызывают около 80% случаев. Вирусы и простейшие составляют большую часть остальных случаев. [12]
Наиболее распространенным возбудителем, выделенным в обследованных странах, была энтеротоксигенная Escherichia coli (ETEC). [12] Энтероагрегантная E. coli все чаще признается. [13] Shigella spp. и Salmonella spp. являются другими распространенными бактериальными патогенами. Campylobacter , Yersinia , Aeromonas , и Plesiomonas spp. встречаются реже. Механизмы действия различаются: некоторые бактерии выделяют токсины , которые связываются со стенкой кишечника и вызывают диарею; другие повреждают сам кишечник своим непосредственным присутствием. [ необходима ссылка ]
Патоген Brachyspira pilosicoli также, по-видимому, является причиной многих хронических прерывистых водянистых диареи и диагностируется только с помощью биопсии толстой кишки и микроскопического обнаружения ложной щеточной каймы [14] при окраске H&E или серебром Уортина: ее щеточная кайма сильнее и длиннее, чем щеточная кайма Brachyspira aalborgi. К сожалению, ее часто не диагностируют, поскольку кокультура не допускает роста, а праймеры панели 16S PCR не соответствуют последовательностям Brachyspira. [15]
Хотя вирусы связаны с менее чем 20% случаев диареи путешественников у взрослых, они могут быть причиной почти 70% случаев у младенцев и детей. Диарея, вызванная вирусными агентами, не поддается лечению антибиотиками, но обычно проходит сама по себе. [13] Простейшие, такие как Giardia lamblia , Cryptosporidium и Cyclospora cayetanensis, также могут вызывать диарею. Возбудители, обычно вызывающие диарею путешественников, приведены в таблице в этом разделе. [13] [16]
Подтип диареи путешественников, поражающий туристов и отдыхающих на природе, иногда называемый диареей в дикой природе , может иметь несколько иную частоту распространения патогенов. [17]
Основной источник заражения — употребление в пищу загрязненной фекалиями пищи или воды. Частота заражения одинакова для мужчин и женщин. [12]
Самым важным фактором риска является пункт назначения путешественника. К пунктам назначения с высоким уровнем риска относятся развивающиеся страны Латинской Америки, Африки, Ближнего Востока и Азии. [12] Среди туристов с рюкзаками дополнительными факторами риска являются питье неочищенной поверхностной воды и несоблюдение правил личной гигиены и чистой посуды. [18] В кемпингах часто имеются очень примитивные (если вообще имеются) санитарные условия, что делает их потенциально такими же опасными, как и любая развивающаяся страна. [ необходима цитата ]
Хотя диарея путешественников обычно проходит в течение трех-пяти дней (средняя продолжительность: 3,6 дня), примерно в 20% случаев болезнь достаточно серьезна, чтобы потребовать постельного режима, а в 10% случаев продолжительность болезни превышает одну неделю. [13] Для тех, кто склонен к серьезным инфекциям, таким как бактериальная дизентерия , амебная дизентерия и холера , диарея может иногда быть опасной для жизни. [13] Другие группы риска выше среднего включают молодых людей, лиц с ослабленным иммунитетом , лиц с воспалительным заболеванием кишечника или диабетом , а также тех, кто принимает блокаторы H2 или антациды . [12]
Путешественники часто страдают диареей от употребления и употребления продуктов и напитков, которые не оказывают неблагоприятного воздействия на местных жителей. Это связано с иммунитетом , который развивается при постоянном, многократном воздействии патогенных организмов. Степень и продолжительность воздействия, необходимые для приобретения иммунитета, не определены; они могут варьироваться в зависимости от каждого отдельного организма. Исследование среди экспатриантов в Непале показывает, что иммунитет может вырабатываться до семи лет — предположительно, у взрослых, которые избегают преднамеренного воздействия патогенов. [19] И наоборот, иммунитет, приобретенный американскими студентами во время проживания в Мексике, исчез, в одном исследовании, всего через восемь недель после прекращения воздействия. [20]
Рекомендации включают в себя избегание сомнительных продуктов и напитков, исходя из предположения, что TD по сути является нарушением санитарных норм , приводящим к бактериальному загрязнению питьевой воды и продуктов питания. [12] Хотя эффективность этой стратегии была поставлена под сомнение, учитывая, что путешественники практически не имеют контроля над санитарными условиями в отелях и ресторанах, и мало доказательств, подтверждающих утверждение о том, что бдительность в отношении продуктов питания снижает риск заражения TD, [21] руководящие принципы продолжают рекомендовать основные, разумные меры предосторожности при выборе продуктов питания и напитков: [3]
При правильном обращении тщательно приготовленные свежие и упакованные продукты обычно безопасны. [12] Следует избегать сырого или недоваренного мяса и морепродуктов. Непастеризованное молоко, молочные продукты, майонез и кондитерская глазурь связаны с повышенным риском TD, как и продукты и напитки, купленные у уличных торговцев и в других заведениях, где могут присутствовать негигиеничные условия. [13]
Хотя безопасная бутилированная вода теперь широко доступна в большинстве отдаленных мест, путешественники могут обрабатывать свою собственную воду при необходимости или в качестве дополнительной меры предосторожности. [13] Методы включают кипячение, фильтрацию, химическую обработку и ультрафиолетовое излучение; кипячение является самым эффективным из этих методов. [22] Кипячение быстро убивает все активные бактерии, вирусы и простейшие. Длительное кипячение обычно не нужно; большинство микроорганизмов погибают в течение нескольких секунд при температуре воды выше 55–70 °C (131–158 °F). [23] [24] Вторым по эффективности методом является сочетание фильтрации и химической дезинфекции. [25] Фильтры устраняют большинство бактерий и простейших, но не вирусы. Химическая обработка галогенами — хлорным отбеливателем, настойкой йода или коммерческими таблетками — имеет низкую или среднюю эффективность против простейших, таких как лямблии , но хорошо работает против бактерий и вирусов. УФ-излучение эффективно как против вирусов, так и против клеточных организмов, но работает только в чистой воде, и оно неэффективно, если инструкции производителя не соблюдаются тщательно для максимальной глубины воды/расстояния от источника УФ-излучения, а также для дозы/времени воздействия. Другие заявленные преимущества включают короткое время обработки, устранение необходимости кипячения, отсутствие изменения вкуса и снижение долгосрочной стоимости по сравнению с бутилированной водой. Эффективность УФ-устройств снижается, когда вода мутная или грязная; поскольку УФ-излучение является типом света, любые взвешенные частицы создают тени, которые скрывают микроорганизмы от воздействия УФ-излучения. [26]
Субсалицилат висмута четыре раза в день снижает частоту диареи у путешественников. [2] [27] Хотя многие путешественники считают режим приема четыре раза в день неудобным, более низкие дозы неэффективны. [2] [27] Возможные побочные эффекты включают черный язык, черный стул, тошноту, запор и звон в ушах . Субсалицилат висмута не следует принимать лицам с аллергией на аспирин , заболеваниями почек или подагрой , а также одновременно с некоторыми антибиотиками, такими как хинолоны , и не следует принимать непрерывно более трех недель. [ необходима медицинская ссылка ] В некоторых странах его не рекомендуют из-за риска редких, но серьезных побочных эффектов. [27]
Гипериммунное коровье молозиво для приема внутрь продается в Австралии для профилактики TD, вызванного ETEC. Пока ни одно исследование не показало эффективности в реальных условиях путешествия. [3]
Хотя антибиотики эффективны, в большинстве случаев они не рекомендуются для профилактики TD из-за риска аллергии или побочных реакций на антибиотики, а также из-за того, что прием профилактических антибиотиков может снизить эффективность таких препаратов, если впоследствии разовьется серьезная инфекция. Антибиотики также могут вызывать вагинальные дрожжевые инфекции или чрезмерный рост бактерии Clostridioides difficile , что приводит к псевдомембранозному колиту и связанной с ним тяжелой, непрекращающейся диарее. [28]
Антибиотики могут быть оправданы в особых ситуациях, когда преимущества перевешивают вышеуказанные риски, например, у путешественников с ослабленным иммунитетом, при хронических кишечных расстройствах, при наличии в анамнезе повторных приступов TD, приводящих к инвалидности, или в ситуациях, когда начало диареи может оказаться особенно неприятным. Варианты профилактического лечения включают фторхинолоновые антибиотики (например, ципрофлоксацин ), азитромицин и триметоприм/сульфаметоксазол , хотя последний оказался менее эффективным в последние годы. [29] Рифаксимин также может быть полезен. [27] [30] Хинолоновые антибиотики могут связываться с металлическими катионами, такими как висмут, и их не следует принимать одновременно с субсалицилатом висмута. Триметоприм/сульфаметоксазол не следует принимать лицам с аллергией на сульфа в анамнезе . [ необходима медицинская ссылка ]
Пероральная вакцина против холеры , хотя и эффективна для профилактики холеры, имеет сомнительную пользу для профилактики TD. [6] Обзор 2008 года обнаружил предварительные доказательства ее пользы. [31] Обзор 2015 года показал, что она может быть разумной для лиц с высоким риском осложнений от TD. [3] Несколько вакцин-кандидатов, нацеленных на ETEC или Shigella, находятся на разных стадиях разработки. [32] [33]
В одном обзоре 2007 года было обнаружено, что пробиотики могут быть безопасными и эффективными для профилактики TD, в то время как в другом обзоре не было обнаружено никакой пользы. [2] Обзор 2009 года подтвердил, что необходимы дополнительные исследования, поскольку имеющиеся на сегодняшний день доказательства неоднозначны. [27]
Большинство случаев TD являются легкими и проходят в течение нескольких дней без лечения, но тяжелые или затяжные случаи могут привести к значительной потере жидкости и опасному электролитному дисбалансу . Обезвоживание из-за диареи также может изменить эффективность лекарственных и противозачаточных препаратов. Поэтому адекватное потребление жидкости ( пероральная регидратационная терапия ) является первоочередной задачей. Коммерческие регидратационные напитки [34] широко доступны; в качестве альтернативы рекомендуются очищенная вода или другие прозрачные жидкости, а также соленые крекеры или пероральные регидратационные соли (доступные в магазинах и аптеках в большинстве стран) для восполнения потерянных электролитов. [12] Газированная вода или содовая, оставленные открытыми для рассеивания углекислого газа, полезны, когда ничего другого нет. [13] В тяжелых или затяжных случаях рекомендуется наблюдение медицинского специалиста. [ необходима цитата ]
Если диарея становится тяжелой (обычно определяется как три или более жидких стула в течение восьмичасового периода), особенно если она сопровождается тошнотой, рвотой, спазмами в животе, лихорадкой или кровью в стуле, следует обратиться за медицинской помощью. Таким пациентам может помочь антимикробная терапия. [12] Обзор литературы 2000 года показал, что лечение антибиотиками сокращает продолжительность и тяжесть TD; большинство зарегистрированных побочных эффектов были незначительными или исчезали после прекращения приема антибиотика. [35]
Рекомендованный антибиотик варьируется в зависимости от пункта назначения путешествия. [36] Триметоприм-сульфаметоксазол и доксициклин больше не рекомендуются из-за высокого уровня резистентности к этим агентам. [12] Антибиотики обычно назначаются в течение трех-пяти дней, но использовались однократные дозы азитромицина или левофлоксацина . [37] Рифаксимин и рифамицин одобрены в США для лечения TD, вызванного ETEC. [38] [39] Если диарея сохраняется, несмотря на терапию, путешественники должны быть обследованы на наличие бактериальных штаммов, устойчивых к назначенному антибиотику, возможных вирусных или паразитарных инфекций, [12] бактериальной или амебной дизентерии, лямблий , гельминтов или холеры. [13]
Препараты, подавляющие моторику, такие как лоперамид и дифеноксилат, уменьшают симптомы диареи, замедляя время прохождения по кишечнику. Их можно принимать для замедления частоты стула, но недостаточно для полной остановки дефекации, что задерживает изгнание возбудителей из кишечника. [12] Их следует избегать у пациентов с лихорадкой, кровавой диареей и возможной воспалительной диареей. [40] Побочные реакции могут включать тошноту, рвоту, боль в животе, крапивницу или сыпь, а также потерю аппетита. [41] Препараты, подавляющие моторику, как правило, не следует принимать детям младше двух лет. [42] [43]
По оценкам, ежегодно TD развивается у 10 миллионов человек — от 20 до 50% международных путешественников. [12] Это более распространено в развивающихся странах, где показатели превышают 60%, но в той или иной форме было зарегистрировано практически в каждом туристическом направлении в мире. [44]
Месть Монтесумы — разговорный термин, обозначающий диарею путешественников, заразившихся в Мексике. Название относится к Монтесуме II (1466–1520), тлатоани (правителю) цивилизации ацтеков , который был свергнут испанским конкистадором Эрнаном Кортесом в начале XVI века, тем самым приведя большие части того, что сейчас является Мексикой и Центральной Америкой, под власть испанской короны . Важно то, что Кортес и его солдаты были переносчиками вируса оспы , которому мексиканцы никогда не подвергались. В результате инфекции население Теночтитлана сократилось на 40 процентов только в 1520 году. [45]
Дикая диарея , также называемая диареей, приобретенной в дикой природе (WAD) или диареей вдали от цивилизации, относится к диарее среди туристов, туристов, кемпингистов и других любителей активного отдыха на открытом воздухе в дикой природе или вдали от цивилизации, как дома, так и за рубежом. [17] Она вызывается теми же фекальными микроорганизмами, что и другие формы диареи путешественников, обычно бактериальными или вирусными. Поскольку кемпинги в дикой природе редко предоставляют доступ к санитарным условиям, риск заражения аналогичен риску в любой развивающейся стране. [18] Было показано, что очистка воды, хорошая гигиена и мытье посуды снижают заболеваемость WAD. [46] [47]
Диарею путешественника иногда называют более красочными именами: месть Монтесумы, живот Дели и индейские рыси.
{{cite news}}: CS1 maint: бот: исходный статус URL неизвестен ( ссылка ). Получено 24 октября 2014 г.
В статье использованы общедоступные материалы с веб-сайтов или документов Центров по контролю и профилактике заболеваний .
