stringtranslate.com

Амебиаз

Амебиаз , или амебная дизентерия , — инфекция кишечника, вызываемая паразитической амебой Entamoeba histolytica . [3] [4] Амебиаз может протекать без симптомов , в легкой или тяжелой форме . [2] Симптомы могут включать летаргию , потерю веса , язвы толстой кишки , боли в животе , диарею или кровавый понос . [5] [2] Осложнения могут включать воспаление и изъязвление толстой кишки с отмиранием тканей или перфорацией , что может привести к перитониту . [2] Анемия может развиться из-за длительного желудочного кровотечения. [2]

Цисты Entamoeba могут сохраняться до месяца в почве или до 45 минут под ногтями. [2] Поражение слизистой оболочки кишечника приводит к кровавому поносу. [2] Если паразит попадает в кровоток, он может распространиться по организму, чаще всего попадая в печень, где может вызвать амебные абсцессы печени . [2] Абсцессы печени могут возникать без предшествующей диареи. [2] Диагноз ставится на основании исследования кала с использованием микроскопии , но отличить E. hystolitica от других безвредных видов энтамеб может быть сложно. [3] В тяжелых случаях может наблюдаться увеличение количества лейкоцитов . [2] Самый точный тест – это обнаружение специфических антител в крови , но результат может оставаться положительным и после лечения. [2] Бактериальный колит может вызывать схожие симптомы. [2]

Профилактикой амебиаза является улучшение санитарных условий , включая отделение пищи и воды от фекалий. [2] Вакцины не существует. [2] Существует два варианта лечения в зависимости от локализации инфекции. [2] Амебиаз в тканях лечат метронидазолом , тинидазолом , нитазоксанидом , дегидроэметином или хлорохином . Люминальную инфекцию лечат дилоксанида фуроатом или йодхинолином . [2] Эффективное лечение всех стадий заболевания может потребовать комбинации лекарств. [2] Инфекции без симптомов можно лечить только одним антибиотиком , а инфекции с симптомами лечат двумя антибиотиками. [3]

Амебиаз присутствует во всем мире, [6] , хотя большинство случаев встречается в развивающихся странах . [7] В настоящее время около 480 миллионов человек инфицированы, ежегодно регистрируется около 40 миллионов новых случаев со значительными симптомами. [2] [8] Это приводит к смерти от 40 000 до 100 000 человек в год. [4] Первый случай амебиаза был зарегистрирован в 1875 году. В 1891 году заболевание было подробно описано, в результате чего появились термины амебная дизентерия и амебный абсцесс печени . [2] Дальнейшие данные из Филиппин в 1913 году показали, что после проглатывания цист E. histolytica у добровольцев развилось заболевание. [2]

Признаки и симптомы

Большинство инфицированных людей, около 90%, не имеют симптомов [9] , но это заболевание может стать серьезным. По оценкам, от 40 000 до 100 000 человек во всем мире ежегодно умирают от амебиаза. [4]

Иногда инфекции могут длиться годами, если нет лечения. Для развития и проявления симптомов требуется от нескольких дней до нескольких недель, но обычно это занимает от двух до четырех недель. Симптомы могут варьироваться от легкой диареи до дизентерии с кровью в сочетании с сильными болями в животе . Внекишечные осложнения также могут возникнуть в результате инвазивной инфекции, включая колит, абсцессы печени, легких или головного мозга. [9] Кровь поступает из кровоточащих повреждений, созданных амебами, проникающими в слизистую оболочку толстой кишки . Примерно в 10% инвазивных случаев амебы попадают в кровоток и могут перемещаться в другие органы тела. Чаще всего это означает печень , [10] поскольку именно сюда кровь из кишечника достигает в первую очередь, но они могут оказаться практически в любой части тела. [ нужна цитата ]

Время начала сильно варьирует, и в среднем бессимптомная инфекция сохраняется более года. Предполагается, что отсутствие симптомов или их интенсивность могут варьироваться в зависимости от таких факторов, как штамм амебы, иммунный ответ хозяина и, возможно, связанные с ним бактерии и вирусы . [ нужна цитата ]

При бессимптомных инфекциях амеба живет, поедая и переваривая бактерии и частицы пищи в кишечнике, части желудочно-кишечного тракта . [9] Обычно он не контактирует с кишечником из-за защитного слоя слизи, который выстилает кишечник. Заболевание возникает, когда амеба вступает в контакт с клетками, выстилающими кишечник. Затем он выделяет те же вещества, которые использует для переваривания бактерий, в том числе ферменты , разрушающие клеточные мембраны и белки . Этот процесс может привести к проникновению и перевариванию тканей человека , что приводит сначала к образованию колбовидных изъязвлений в кишечнике. Entamoeba histolytica поглощает разрушенные клетки путем фагоцитоза и часто обнаруживается с эритроцитами (процесс, известный как эритрофагоцитоз) внутри, если смотреть в образцах стула. Особенно в Латинской Америке [ нужна цитация ] гранулематозная масса (известная как амебома ) может образовываться в стенке восходящей ободочной или прямой кишки из - за длительного иммунологического клеточного ответа, и иногда ее путают с раком . [11]

Проглатывание одной жизнеспособной кисты может вызвать инфекцию. [12]

Стероидная терапия может иногда провоцировать тяжелый амебный колит у людей с любой инфекцией E. histolytica . [13] Это несет в себе высокую смертность: в среднем более 50% при тяжелых формах колита умирают. [13]

Причина

Амебиаз — инфекция, вызываемая амебой Entamoeba histolytica .

Передача инфекции

Жизненный цикл Entamoeba histolytica

Амебиаз обычно передается фекально-оральным путем [9] , но он также может передаваться косвенно через контакт с грязными руками или предметами, а также анально-оральным контактом. Инфекция распространяется через проглатывание цистной формы паразита , полуспящей и выносливой структуры, обнаруживаемой в фекалиях . Любые неинцистированные амебы или трофозоиты быстро погибают после выхода из организма, но могут также присутствовать в кале: они редко являются источником новых инфекций. [9] Поскольку амебиаз передается через зараженную пищу и воду, он часто является эндемичным в регионах мира с ограниченными современными санитарными системами, включая Мексику, Центральную Америку, западную часть Южной Америки , Южную Азию , а также западную и южную Африку . [14]

Амебная дизентерия является одной из форм диареи путешественников [15] , хотя в большинстве случаев диарея путешественников имеет бактериальное или вирусное происхождение.

Патогенез

Повреждение тканей, вызванное E. histolytica, является результатом трех основных событий: гибели клеток-хозяев, воспаления и инвазии паразита. Сокращения: EhMIF, фактор, ингибирующий миграцию макрофагов E. histolytica; ММП, матриксные металлопротеиназы.

Амебиаз возникает в результате разрушения тканей, вызванного паразитом E. histolytica .

E. histolytica вызывает повреждение тканей в результате трех основных событий: прямого уничтожения клеток-хозяев, воспаления и инвазии паразитов . [16] Патогенез амебиаза включает взаимодействие различных молекул, секретируемых E. histolytica, таких как LPPG, лектины, цистеиновые протеазы и амебапоры. Лектины помогают паразиту прикрепиться к слизистой оболочке хозяина во время инвазии. Амебапоры уничтожают проглоченные бактерии, присутствующие в среде толстой кишки. Цистеиновые протеазы лизируют ткани хозяина. Другие молекулы, такие как PATMK, миозины, G-белки, C2PK, CaBP3 и EhAK1, играют важную роль в процессе фагоцитоза. [17]

Диагностика

При колоноскопии можно обнаружить небольшие язвы размером 3–5 мм, но диагностика может быть затруднена, поскольку слизистая оболочка между этими областями может выглядеть как здоровой, так и воспаленной. [2] Трофозоиты можно идентифицировать на краю язвы или внутри ткани с помощью иммуногистохимического окрашивания специфическим анти-Е. гистолитические антитела. [7]

Бессимптомные инфекции у человека обычно диагностируются при обнаружении кист, выделяющихся в кале. Для извлечения кист из фекалий были разработаны различные процедуры флотации или седиментации, а окрашивание помогает визуализировать изолированные кисты для микроскопического исследования. Поскольку кисты не выделяются постоянно, исследуют минимум три кала. При симптоматических инфекциях подвижная форма (трофозоит) часто обнаруживается в свежих фекалиях. Существуют серологические тесты, и у большинства инфицированных людей (с симптомами или без них) тесты на наличие антител дают положительный результат . Уровни антител намного выше у людей с абсцессами печени . Серология становится положительной только примерно через две недели после заражения. Более поздние разработки включают набор, который обнаруживает наличие белков амебы в кале, а также другой набор, который обнаруживает ДНК амебы в кале. Эти тесты не получили широкого распространения из-за своей дороговизны. [ нужна цитата ]

Микроскопия по-прежнему остается самым распространенным методом диагностики во всем мире. Однако он не так чувствителен и точен в диагностике, как другие доступные тесты. По внешнему виду важно отличить цисту E. histolytica от цист непатогенных кишечных простейших, таких как Entamoeba coli . Цисты E. histolytica имеют максимум четыре ядра, тогда как комменсальная циста Entamoeba coli имеет до 8 ядер. Кроме того, у E. histolytica эндосома расположена в центре ядра, тогда как у Entamoeba coli она обычно смещена от центра. Наконец, хроматоидные тельца в кистах E. histolytica округлые, а у Entamoeba coli зазубренные . Однако другие виды, Entamoeba dispar и E. moshkovski , также являются комменсалами и их невозможно отличить от E. histolytica под микроскопом. Поскольку E. dispar встречается гораздо чаще, чем E. histolytica, в большинстве частей мира, это означает, что часто встречается неправильный диагноз инфекции E. histolytica . ВОЗ рекомендует не лечить инфекции, диагностированные только с помощью микроскопии, если они протекают бессимптомно и нет других оснований подозревать, что инфекция на самом деле является E. histolytica . Обнаружение цист или трофозоитов в кале под микроскопом может потребовать исследования нескольких образцов в течение нескольких дней, чтобы определить их наличие, поскольку цисты выделяются периодически и могут не обнаруживаться в каждом образце. [ нужна цитата ]

Как правило, микроорганизм больше не обнаруживается в фекалиях, если заболевание выходит за пределы кишечника. [ нужна ссылка ] Серологические тесты полезны при обнаружении инфекции E. histolytica, если организм выходит за пределы кишечника, и при исключении организма из диагностики других заболеваний. Тест на яйцеклетки и паразиты (O&P) или анализ фекального антигена E. histolytica являются подходящим анализом для выявления кишечных инфекций. Поскольку антитела могут сохраняться в течение многих лет после клинического излечения, положительный серологический результат не обязательно указывает на активную инфекцию. Однако отрицательный серологический результат может быть столь же важен для исключения подозрения на инвазию тканей E. histolytica . [ нужна цитата ]

Тесты на выявление антигенов в кале помогли преодолеть некоторые ограничения микроскопии кала. Тесты на выявление антигенов просты в использовании, но они обладают различной чувствительностью и специфичностью, особенно в низкоэндемичных районах. [7]

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) считается золотым стандартом диагностики, но остается недостаточно используемой. [7] [18]

Профилактика

Образец кишечника человека, поврежденного амебной язвой.

Чтобы предотвратить распространение амебиаза по дому: [ нужна ссылка ]

Чтобы предотвратить заражение: [ нужна ссылка ]

Хорошая санитарная практика, а также ответственное удаление или очистка сточных вод необходимы для предотвращения инфекции E. histolytica на эндемическом уровне. Цисты E.histolytica обычно устойчивы к хлорированию, поэтому для снижения заболеваемости необходимы седиментация и фильтрация воды. [9]

Цисты E. histolytica можно выделить из загрязненной пищи методами, аналогичными тем, которые используются для выделения цист лямблий из фекалий. Фильтрация, вероятно, является наиболее практичным методом очистки питьевой воды и жидких пищевых продуктов. Цисты E. histolytica следует отличать от цист других паразитических (но непатогенных) простейших и от цист свободноживущих простейших, как обсуждалось выше. Процедуры восстановления не очень точны; кисты легко теряются или повреждаются до неузнаваемости, что приводит ко многим ложноотрицательным результатам тестов на восстановление. [19]

Уход

Инфекции E. histolytica возникают как в кишечнике, так и (у людей с симптомами) в тканях кишечника и/или печени. [14] Людям с симптомами требуется лечение двумя препаратами: амебицидным тканеактивным агентом и просветным цистицидным агентом. [9] Лицам, у которых нет симптомов, требуется только люминальный цистицидный агент. [7]

Прогноз

Значение амебиаза

В большинстве случаев амебы остаются в желудочно-кишечном тракте хозяев. Тяжелые изъязвления поверхностей слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта встречаются менее чем в 16% случаев. В меньшем количестве случаев паразит поражает мягкие ткани, чаще всего печень. [10] Лишь в редких случаях образуются образования (амебомы), которые приводят к кишечной непроходимости. (Ошибочно принимают за слепую кишку и аппендикулярное образование). Другие местные осложнения включают кровавую диарею, периколический и перикекальный абсцесс. [ нужна цитата ]

Осложнения печеночного амебиаза включают поддиафрагмальный абсцесс, перфорацию диафрагмы в перикард и плевральную полость, перфорацию брюшной полости (амебный перитонит) и перфорацию кожи ( амебный перитонит ) . [ нужна цитата ]

Легочный амебиаз может возникнуть при поражении печени путем распространения через кровь или путем перфорации плевральной полости и легкого. Это может вызвать абсцесс легкого, легочно-плевральный свищ, эмпиему легкого и бронхо-плевральный свищ. Он также может достигать мозга через кровеносные сосуды и вызывать амебный абсцесс мозга и амебный менингоэнцефалит. Кожный амебиаз может также возникать на коже вокруг участков колостомической раны, перианальной области, области, прилежащей к висцеральному поражению, и в месте дренирования абсцесса печени. [ нужна цитата ]

Амебиаз мочеполового тракта, возникающий при поражении кишечника, может вызывать амебный вульвовагинит (болезнь Мая) , ректовезикулярный свищ и ректовагинальный свищ. [ нужна цитата ]

Инфекция Entamoeba histolytica связана с нарушением питания и задержкой роста у детей. [20]

Эпидемиология

В 2010 году амебиаз стал причиной около 55 000 смертей во всем мире по сравнению с 68 000 в 1990 году. [21] [22] В старых учебниках часто утверждается, что 10% населения мира инфицировано Entamoeba histolytica . [ нужна цитата ] Тем не менее, это означает, что существует до 50 миллионов истинных инфекций E. histolytica и около семидесяти тысяч умирают каждый год, в основном от абсцессов печени или других осложнений. Хотя обычно его считают тропическим паразитом, первый зарегистрированный случай (в 1875 году) на самом деле произошел в Санкт-Петербурге в России, недалеко от Полярного круга. [23] Инфекция чаще встречается в более теплых регионах, но это связано как с плохой гигиеной, так и с тем, что паразитарные цисты дольше выживают в теплых и влажных условиях. [14]

История

Амебиаз впервые описал Федор А. Лёш в 1875 г. на севере России. [2] [9] Самым драматичным инцидентом в США стала вспышка заболевания на Всемирной выставке в Чикаго в 1933 году, вызванная загрязненной питьевой водой. Заболевших было более тысячи, 98 человек умерли. [24] [25] С 1897 года было известно, что существует по крайней мере один не вызывающий болезней вид Entamoeba ( Entamoeba coli ), но впервые официально признано ВОЗ в 1997 году, что E. histolytica состоит из двух видов, несмотря на это было впервые предложено в 1925 году. [2] Помимо ныне признанного E. dispar , данные показывают, что существуют по крайней мере два других вида Entamoeba , которые выглядят одинаково у людей: E. moshkovski и Entamoeba Bangladeshi . [2] Причина, по которой эти виды до недавнего времени не были дифференцированы, заключается в том, что они полагались на внешний вид. [2]

Джоэл Коннолли из Чикагского бюро санитарной техники положил конец вспышке, когда обнаружил, что из-за неисправной сантехники сточные воды загрязняют питьевую воду. В 1998 году в Республике Грузия произошла вспышка амебиаза . [26] В период с 26 мая по 3 сентября 1998 г. было зарегистрировано 177 случаев, в том числе 71 случай кишечного амебиаза и 106 вероятных случаев абсцесса печени. [ нужна цитата ]

Жители Никобара подтвердили лечебные свойства Glochidion Calocarpum , растения, распространенного в Индии, заявив, что его кора и семена наиболее эффективны при лечении заболеваний брюшной полости, связанных с амебиазом. [27]

Общество и культура

Вспышка амебной дизентерии происходит в романе Дианы Гэблдон « Дыхание снега и пепла» . [28]

Рекомендации

  1. ^ «Энтамебиаз». Медицинские предметные рубрики . Национальная медицинская библиотека . Проверено 9 апреля 2024 г.
  2. ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab ac ad ae Келли П. (2014). «Кишечные простейшие». Тропические инфекционные болезни Мэнсона . стр. 664–682.e2. дои : 10.1016/B978-0-7020-5101-2.00050-9. ISBN 978-0-7020-5101-2.
  3. ^ abc «Общая информация | Амебиаз | Паразиты | CDC». www.cdc.gov . 29 декабря 2021 г. Проверено 13 сентября 2022 г.
  4. ^ abc Карреро Х.К., Рейес-Лопес М., Серрано-Луна Дж., Сибаяма М., Унсуэта Х., Леон-Сикайрос Н., де ла Гарса М. (январь 2020 г.). «Кишечный амебиаз: 160 лет с момента его первого обнаружения, но он до сих пор остается проблемой здравоохранения в развивающихся странах». Int J Med Microbiol . 310 (1): 151358. doi : 10.1016/j.ijmm.2019.151358 . PMID  31587966. S2CID  203849436.
  5. ^ Рой М., Рават А., Кошик С., Джьоти А., Шривастава В.К. (август 2022 г.). «Эндогенные ингибиторы цистеиновой протеазы у наиболее патогенных паразитических простейших». Микробиологические исследования . 261 : 127061. doi : 10.1016/j.micres.2022.127061 . PMID  35605309. S2CID  248741177.
  6. ↑ Бичинг Н., Гилл Дж. (17 апреля 2014 г.). «Амебиаз». Тропическая медицина . Джон Уайли и сыновья. стр. 177–182. ISBN 978-1-118-73456-8.
  7. ^ abcde Ширли Д.Т., Фарр Л., Ватанабэ К., Муна С. (июль 2018 г.). «Обзор глобального бремени, новой диагностики и современных методов лечения амебиаза». Открытый форум Инфекционные болезни . 5 (7): ofy161. дои : 10.1093/ofid/ofy161. ПМК 6055529 . ПМИД  30046644. 
  8. ^ Бейтинг Д.П., Джон А.Р. (2022). «Паразитарные болезни: Простейшие». Учебник гастроэнтерологии Ямады . стр. 3022–3038. дои : 10.1002/9781119600206.ch146. ISBN 978-1-119-60016-9.
  9. ^ abcdefgh Рават А., Сингх П., Джьоти А., Кошик С., Шривастава В.К. (август 2020 г.). «Предотвращение передачи инфекции: основная цель борьбы с амебиазом». Химическая биология и дизайн лекарств . 96 (2): 731–744. дои : 10.1111/cbdd.13699. PMID  32356312. S2CID  218475533.
  10. ^ ab Неспола Б., Бетц В., Брюне Дж., Гагнар Дж.К., Круммель Ю., Хансманн Ю. и др. (2015). «Первый случай амебного абсцесса печени через 22 года после первого случая». Паразит . 22:20 . doi :10.1051/parasite/2015020. ПМЦ 4472968 . ПМИД  26088504. 
  11. ^ Day DW, Бэзил К. Морсон, Джереми Р. Джасс, Герайнт Уильямс, Эшли Б. Прайс (2003). Желудочно-кишечная патология Морсона и Доусона . Джон Уайли и сыновья, Inc. ISBN 978-0-632-04204-3.
  12. ^ «Справочник по пищевым патогенным микроорганизмам и природным токсинам: Entamoeba histolytica» . Книга плохих ошибок . Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США : Центр безопасности пищевых продуктов и прикладного питания. 28 декабря 2007 г. Архивировано из оригинала 9 июля 2009 года . Проверено 13 июля 2009 г.
  13. ^ аб Ширли Д.А., Муна С. (июль 2016 г.). «Фульминантный амебный колит после терапии кортикостероидами: систематический обзор». PLOS Забытые тропические болезни . 10 (7): e0004879. дои : 10.1371/journal.pntd.0004879 . ПМЦ 4965027 . ПМИД  27467600. 
  14. ^ abc Райан К.Дж., Рэй К.Г., ред. (2004). Медицинская микробиология Шерриса (4-е изд.). МакГроу Хилл. стр. 733–8. ISBN 978-0-8385-8529-0.
  15. ^ "safewateronline.com: Диарея путешественников" . Архивировано из оригинала 6 июня 2008 года . Проверено 28 июня 2020 г.
  16. ^ Гош С., Падалиа Дж., Муна С. (21 января 2019 г.). «Смерть клеток, воспаление, инвазия и кишечный микробиом». Текущие отчеты по клинической микробиологии . 6 (1): 51–57. дои : 10.1007/s40588-019-0113-6. ПМК 6449278 . ПМИД  31008019. 
  17. ^ Ривз RE (1985). «Метаболизм Entamoeba histolytica Schaudinn, 1903». Достижения паразитологии . Том. 23. С. 105–142. дои : 10.1016/S0065-308X(08)60286-9. ISBN 978-0-12-031723-3. ПМИД  6085216.
  18. ^ Мэдден GR, Ширли Д.А., Таунсенд Дж., Муна С. (28 октября 2019 г.). «Нижнее желудочно-кишечное кровотечение, вызванное Entamoeba histolytica, выявленное на ранней стадии с помощью мультиплексной ПЦР: отчет о случае и обзор лабораторной диагностики амебиаза». Американский журнал тропической медицины и гигиены . 101 (6): 1380–1383. дои : 10.4269/ajtmh.19-0237. ПМК 6896859 . ПМИД  31674299. 
  19. ^ «Бактериологическое аналитическое руководство FDA» . Архивировано из оригинала 6 апреля 2008 г. Проверено 26 марта 2008 г.
  20. ^ Мондал Д., Петри В.А., Сак Р.Б., Киркпатрик Б.Д., Хак Р. и др. (ноябрь 2006 г.). «Диарейное заболевание, связанное с Entamoeba histolytica, отрицательно связано с ростом детей дошкольного возраста: данные проспективного исследования». Труды Королевского общества тропической медицины и гигиены . 100 (11): 1032–8. дои : 10.1016/j.trstmh.2005.12.012. ПМИД  16730764.
  21. ^ Ширли Д.Т., Ватанабэ К., Муна С. (ноябрь 2019 г.). «Значение амебиаза: 10 причин, по которым пренебрежение амебиазом может обернуться укусом нас в кишечнике». PLOS Забытые тропические болезни . 13 (11): e0007744. дои : 10.1371/journal.pntd.0007744 . ПМК 6855409 . ПМИД  31725715. 
  22. ^ Лозано Р., Нагави М., Форман К., Лим С., Сибуя К., Абоянс В. и др. (декабрь 2012 г.). «Глобальная и региональная смертность от 235 причин смерти в 20 возрастных группах в 1990 и 2010 годах: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней 2010 года». Ланцет . 380 (9859): 2095–128. дои : 10.1016/S0140-6736(12)61728-0. hdl : 10536/DRO/DU:30050819 . ПМЦ 10790329 . PMID  23245604. S2CID  1541253. 
  23. ^ Лёш Ф (ноябрь 1875 г.). «Massenhafte Entwickelung von Amöben im Dickdarm» [Массовое развитие амеб в толстом кишечнике]. Архив для патологической анатомии и физиологии и клинической медицины (на немецком языке). 65 (2): 196–211. дои : 10.1007/BF02028799.
  24. ^ Маркелл ЕК (июнь 1986 г.). «Вспышка амебиаза в Чикаго в 1933 году». Западный медицинский журнал . 144 (6):750. ПМЦ 1306777 . ПМИД  3524005. 
  25. ^ «Системы водоснабжения и сточных вод». Архивировано из оригинала 19 января 2017 г. Проверено 19 января 2017 г.[ ненадежный медицинский источник? ]
  26. ^ Крейдл П., Имнадзе П., Байдошвили Л., Греко Д. (октябрь 1999 г.). «Расследование вспышки амебиаза в Грузии». Евронаблюдение . 4 (10): 103–104. doi : 10.2807/esm.04.10.00040-en . ПМИД  12631887.
  27. ^ См. стр. 412 в: Хаммер К (1990). «Барилла (Salsola soda, Chenopodiaceae)». Экономическая ботаника . 44 (3): 410–412. дои : 10.1007/bf03183925. JSTOR  4255259. S2CID  32113455.
  28. ^ «Дикие наблюдения» . Проверено 24 ноября 2020 г.[ ненадежный медицинский источник? ]

Внешние ссылки