Перитонит

Состояние здоровья

Состояние здоровья

Перитонит — воспаление локализованной или генерализованной брюшины , слизистой оболочки внутренней стенки живота и оболочек органов брюшной полости . ^[2] Симптомы могут включать сильную боль, вздутие живота, лихорадку или потерю веса. ^{[2] [3]} Одна часть или весь живот может быть болезненным. ^[1] Осложнения могут включать шок и острый респираторный дистресс-синдром . ^{[4] [5]}

Причины включают перфорацию кишечного тракта , панкреатит , воспалительные заболевания органов малого таза , язву желудка , цирроз печени , разрыв аппендикса или даже перфорацию желчного пузыря . ^[3] Факторы риска включают асцит (аномальное скопление жидкости в брюшной полости) и перитонеальный диализ . ^[4] Диагноз обычно ставится на основании осмотра , анализов крови и медицинских изображений . ^[6]

Лечение часто включает антибиотики , внутривенное введение жидкостей , обезболивающие и хирургическое вмешательство. ^{[3] [4]} Другие меры могут включать назогастральный зонд или переливание крови . ^[4] Без лечения смерть может наступить в течение нескольких дней. ^[4] Около 20% госпитализированных людей с циррозом печени страдают перитонитом. ^[1]

Признаки и симптомы

Боль в животе

Основными проявлениями перитонита являются острая боль в животе , болезненность живота , напряжение в животе , ригидность , которые усиливаются при движении брюшины , например, при кашле (принудительный кашель можно использовать в качестве пробы), сгибании бедер или появлении симптома Блюмберга ( это означает, что нажатие руки на живот вызывает меньшую боль, чем резкое отпускание руки, что усиливает боль, поскольку брюшина возвращается на место). Ригидность высокоспецифична для диагностики перитонита (специфичность: 76–100%). ^[7] Наличие этих признаков у человека иногда называют перитонизмом. ^[8] Локализация этих проявлений зависит от того, является ли перитонит локализованным (например, аппендицит или дивертикулит до перфорации) или генерализованным на всю брюшную полость . В любом случае боль обычно начинается как генерализованная боль в животе (с вовлечением плохо локализованной висцеральной иннервации висцерального слоя брюшины ) и может стать локализованной позже (с вовлечением соматической иннервации париетального слоя брюшины). Примером острого живота является перитонит . ^[9]

Другие симптомы

• Часто наблюдается диффузная ригидность живота ( оберегание живота ), особенно при генерализованном перитоните.
• Высокая температура
• Синусовая тахикардия
• Развитие паралитической кишечной непроходимости (т. е. паралича кишечника), который также вызывает тошноту , рвоту и вздутие живота .
• Снижение или отсутствие прохождения газов в брюшной полости и кишечного шума ^[10]

Осложнения

• Секвестрация жидкости и электролитов , о чем свидетельствует снижение центрального венозного давления , может вызвать электролитные нарушения , а также значительную гиповолемию , что может привести к шоку и острой почечной недостаточности .
• Может образоваться абсцесс брюшины (например, над или под печенью или в малом сальнике ).
• Возможно развитие сепсиса , поэтому следует получить посев крови .
• Осложненный перитонит обычно поражает несколько органов.

Причины

Инфекционное заболевание

• Перфорация части желудочно-кишечного тракта является наиболее частой причиной перитонита. Примеры включают перфорацию дистального отдела пищевода ( синдром Бургаве ), желудка ( язвенная болезнь желудка , карцинома желудка ), двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь), оставшейся части кишечника (например, аппендицит, дивертикулит, дивертикул Меккеля , воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) . ), инфаркт кишечника , странгуляция кишечника, колоректальный рак , мекониевый перитонит ) или желчного пузыря ( холецистит ). Другие возможные причины перфорации включают травму живота , проглатывание острого инородного тела (например, рыбной кости, зубочистки или осколка стекла), перфорацию эндоскопом или катетером и несостоятельность анастомоза . Последнее явление особенно трудно диагностировать на ранней стадии, поскольку боль в животе и паралитическая илеус считаются нормой у людей, только что перенесших операцию на брюшной полости . В большинстве случаев перфорации полого органа выделяют смешанные бактерии ; наиболее распространенными агентами являются грамотрицательные палочки (например, Escherichia coli ) и анаэробные бактерии (например, Bacteroides fragilis ). Фекальный перитонит возникает в результате присутствия фекалий в брюшной полости. Это может быть результатом травмы живота и возникает, если толстая кишка перфорирована во время операции. ^[11]
• Разрыв брюшины, даже при отсутствии перфорации полого органа, также может вызвать инфицирование просто путем попадания микроорганизмов в брюшную полость. Примеры включают травму , хирургическую рану , непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ и внутрибрюшинную химиотерапию . Опять же, в большинстве случаев выделяют смешанные бактерии ; наиболее распространенными агентами являются кожные виды, такие как Staphylococcus aureus и коагулазонегативные стафилококки , но возможны и многие другие, включая грибы , такие как Candida . ^[12]
• Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) — своеобразная форма перитонита, возникающая при отсутствии очевидного источника заражения. Встречается у людей с асцитом , в том числе у детей.
• Внутрибрюшинный диализ предрасполагает к перитонеальной инфекции (в этом контексте иногда называемой «первичным перитонитом»).
• Системные инфекции (например, туберкулез ) редко могут иметь перитонеальную локализацию.
• Воспалительные заболевания органов малого таза ^[13]

Неинфекционность

• Проникновение в брюшину стерильных жидкостей организма, таких как кровь (например, эндометриоз , тупая травма живота ), желудочный сок (например, язвенная болезнь, рак желудка ), желчь (например, биопсия печени ), моча (травма таза), менструальные выделения ( например, при биопсии печени) . например, сальпингит ), соком поджелудочной железы ( панкреатит ) или даже содержимым разорвавшейся дермоидной кисты . Хотя эти жидкости организма поначалу стерильны, они часто заражаются после вытекания из органа, что приводит к инфекционному перитониту в течение 24–48 часов.
• Стерильная абдоминальная хирургия в нормальных условиях вызывает локализованный или минимально генерализованный перитонит, который может оставить после себя реакцию на инородное тело или фиброзные спайки . Однако в редких случаях перитонит также может быть вызван стерильным инородным телом, случайно оставленным в брюшной полости после операции (например, марля , губка ).
• Гораздо реже неинфекционные причины могут включать семейную средиземноморскую лихорадку , периодический синдром, связанный с рецептором TNF , порфирию и системную красную волчанку .

Факторы риска

• Предыдущий перитонит в анамнезе
• История алкоголизма
• Болезнь печени
• Скопление жидкости в брюшной полости
• Ослабленная иммунная система
• Воспалительные заболевания органов малого таза

Диагностика

Диагноз перитонита основывается прежде всего на описанных выше клинических проявлениях. Ригидность (непроизвольное сокращение мышц живота) является наиболее специфичным признаком обследования для диагностики перитонита. ^[14] При выявлении очагового перитонита необходимо провести дальнейшее обследование. Если обнаружен диффузный перитонит, необходима срочная хирургическая консультация, которая может потребовать хирургического вмешательства без дальнейших исследований. Могут присутствовать лейкоцитоз , гипокалиемия , гипернатриемия и ацидоз , но они не являются специфическими признаками. Рентгенограмма брюшной полости может выявить расширенный, отечный кишечник, хотя такие рентгенограммы в основном полезны для выявления пневмоперитонеума , признака перфорации желудочно-кишечного тракта . Роль ультразвукового исследования всей брюшной полости находится в стадии изучения и, вероятно, будет расширяться в будущем. Компьютерная томография (КТ или компьютерная томография) может быть полезна для дифференциации причин боли в животе. Если обоснованные сомнения все еще сохраняются, можно провести диагностический лаваж брюшины или лапароскопию . У людей с асцитом диагноз перитонита ставят с помощью парацентеза (абдоминальной пункции): диагностическим считается наличие более 250 полиморфно-ядерных клеток на мкл. Кроме того, окраска по Граму почти всегда отрицательна, тогда как посев перитонеальной жидкости позволяет определить ответственный микроорганизм и определить его чувствительность к противомикробным препаратам. ^{[15] [16]}

Патология

В норме брюшина кажется сероватой и блестящей; она становится тупой через 2–4 часа после начала перитонита, вначале со скудной серозной или слегка мутной жидкостью. Позднее экссудат становится кремообразным и явно гнойным ; у людей, обезвоженных, он также становится очень запаренным. Количество скопившегося экссудата варьирует в широких пределах. Он может распространяться на всю брюшину или ограничиваться сальником и внутренними органами . Воспаление характеризуется инфильтрацией нейтрофилами с фибринозно-гнойным экссудатом. ^[17]

Уход

В зависимости от тяжести состояния человека лечение перитонита может включать:

• Антибиотики обычно вводят внутривенно, но их также можно вводить непосредственно в брюшину. Эмпирический выбор антибиотиков широкого спектра действия часто состоит из нескольких препаратов и должен быть нацелен на наиболее вероятные агенты, в зависимости от причины перитонита (см. выше); как только один или несколько агентов вырастут в изолированных культурах, терапия будет направлена ​​против них. ^[18]
• Грамположительные и грамотрицательные организмы должны быть защищены. Из цефалоспоринов цефокситин и цефотетан можно использовать для поражения грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий . Также можно использовать бета-лактамы с ингибиторами бета-лактамаз; примеры включают ампициллин/сульбактам , пиперациллин / тазобактам и тикарциллин / клавуланат . ^[19] Карбапенемы также являются вариантом лечения первичного перитонита, поскольку все карбапенемы охватывают грамположительные, грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы, за исключением эртапенема . Единственный фторхинолон, который можно использовать, — это моксифлоксацин, поскольку это единственный фторхинолон, который действует на анаэробов. Тигециклин представляет собой тетрациклин , который можно использовать благодаря тому, что он охватывает грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Эмпирическая терапия часто требует применения нескольких препаратов разных классов. ^[20]
• Хирургическое вмешательство ( лапаротомия ) необходимо для полного исследования и промывания брюшины , а также для коррекции любых грубых анатомических повреждений, которые могли вызвать перитонит. ^[21] Исключением является спонтанный бактериальный перитонит , который не всегда можно лечить хирургическим путем и в первую очередь можно лечить антибиотиками.

Прогноз

При правильном лечении типичные случаи хирургически корректируемого перитонита (например, перфоративная пептическая язва, аппендицит и дивертикулит) имеют уровень смертности около <10% у здоровых людей. Уровень смертности возрастает до 35% у пациентов с перитонитом, у которых развивается сепсис, а у пациентов с почечной недостаточностью и осложнениями уровень смертности выше. ^[22]

Этимология

Термин «перитонит» происходит от греческого περιτόναιον peritonaion « брюшина , брюшная оболочка» и -itis «воспаление». ^[23]

Рекомендации

1. Ферри, Фред Ф. (2017). Электронная книга «Клинический консультант Ферри», 2018 г.: 5 книг в 1. Elsevier Health Sciences. стр. 979–980. ISBN 9780323529570. Архивировано из оригинала 08.10.2020 . Проверено 24 августа 2020 г.
2. «Перитонит - Национальная медицинская библиотека». ПабМед Здоровье . Архивировано из оригинала 24 января 2016 г. Проверено 22 декабря 2017 г.
3. «Перитонит». Национальная служба здравоохранения . 28 сентября 2017 года. Архивировано из оригинала 31 декабря 2017 года . Проверено 31 декабря 2017 г.
4. «Острая боль в животе». Руководства Merck Профессиональная версия . Архивировано из оригинала 13 июля 2018 года . Проверено 31 декабря 2017 г.
5. «Острая боль в животе». Руководства Merck, потребительская версия . Архивировано из оригинала 13 июля 2018 года . Проверено 31 декабря 2017 г.
6. «Энциклопедия: Перитонит». NHS Direct Уэльса . 25 апреля 2015 года. Архивировано из оригинала 31 декабря 2017 года . Проверено 31 декабря 2017 г.
7. МакГи, Стивен Р. (2018). «Боль в животе и болезненность». Доказательная физическая диагностика (4-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир. ISBN 9780323508711. ОКЛК  959371826.
8. "Определение перитонизма в Biology Online" . Архивировано из оригинала 12 июня 2018 г. Проверено 14 августа 2008 г.
9. Окамото, Ко; Хатакеяма, Сюдзи (20 сентября 2018 г.). «Туберкулёзный перитонит». Медицинский журнал Новой Англии . 379 (12): е20. doi : 10.1056/NEJMicm1713168. ISSN  0028-4793. PMID  30231225. S2CID  205088395.
10. Яростно, GR; Беннетт, РА; Яростно, Калифорния (2012). «Терапия и прогноз септического перитонита». Tierärztliche Praxis Ausgabe K: Kleintiere / Heimtiere . 40 (5): 372–378. дои : 10.1055/s-0038-1623666. ISSN  1434-1239. S2CID  73133175.
11. «Перитонит - Симптомы и причины». Клиника Майо . Архивировано из оригинала 22 сентября 2017 года . Проверено 2 июля 2016 г.
12. Арфания Д., Эверетт Э.Д., Нольф К.Д., Рубин Дж. (1981). «Нечастые причины перитонита у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе». Архив внутренней медицины . 141 (1): 61–64. дои : 10.1001/archinte.141.1.61. ПМИД  7004371.
13. Любин-Стернак, Suncanica; Мештрович, Томислав (2014). «Обзор: Chlamydia trachonmatis и генитальные микоплазмии: патогены, влияющие на репродуктивное здоровье человека». Журнал патогенов . 2014 (183167): 183167. doi : 10.1155/2014/183167 . ПМК 4295611 . ПМИД  25614838. 
14. Нисиджима, Д.К., Симел, Д.Л., Виснер, Д.Х., и Холмс, Дж.Ф. (2012). Имеет ли этот взрослый пациент тупую внутрибрюшную травму? ДЖАМА, 307 (14), 1517–1527. https://doi.org/10.1001/jama.2012.422
15. Сполдинг, доктор; Уильямсон, Rcn (январь 2008 г.). "Перитонит". Британский журнал больничной медицины . 69 (Sup1): M12–M15. doi :10.12968/hmed.2008.69.Sup1.28050. ISSN  1750-8460. ПМИД  18293728.
16. Лудлам, штат Ха; Цена, ТН; Берри, Эй Джей; Филлипс, I (сентябрь 1988 г.). «Лабораторная диагностика перитонита у больных, находящихся на непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе». Журнал клинической микробиологии . 26 (9): 1757–1762. doi : 10.1128/jcm.26.9.1757-1762.1988. ISSN  0095-1137. ПМК 266711 . ПМИД  3183023. 
17. Арвинд, Шарда; Радже, Света; Рао, Гаятри; Чавла, Латика (февраль 2019 г.). «Лапароскопическая диагностика туберкулеза брюшины». Журнал минимально инвазивной гинекологии . 26 (2): 346–347. дои : 10.1016/j.jmig.2018.04.006 . PMID  29680232. S2CID  5041460.
18. «Перитонеальный диализ». Почка Бреннера и ректора (11-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир. 2020. С. 2094–2118. ISBN 9780323759335.
19. Холтен, Кейт Б.; Онуско, Эдвард М. (1 августа 2000 г.). «Соответствующее назначение пероральных бета-лактамных антибиотиков». Американский семейный врач . 62 (3): 611–620. PMID  10950216. Архивировано из оригинала 22 июня 2018 года . Проверено 22 июля 2019 г.
20. Ли, Филип Кам-Тао; Сзето, Чеук Чун; Пираино, Бет; де Артеага, Хавьер; Фан, Стэнли; Фигейредо, Ана Э.; Фиш, Дуглас Н.; Гоффин, Эрик; Ким, Ён-Лим; Зальцер, Уильям; Стрейк, Дирк Г. (сентябрь 2016 г.). «Рекомендации ISPD по перитониту: обновленная информация о профилактике и лечении 2016 г.». Международный институт перитонеального диализа . 36 (5): 481–508. дои : 10.3747/pdi.2016.00078. ISSN  0896-8608. ПМК 5033625 . ПМИД  27282851. 
21. «Перитонит: Чрезвычайные ситуации: Руководство Merck, домашнее издание» . Архивировано из оригинала 18 октября 2010 г. Проверено 25 ноября 2007 г.
22. «Перитонит и абдоминальный сепсис: предыстория, анатомия, патофизиология». 14 июля 2021 г. {{cite journal}}: Требуется цитировать журнал |journal=( помощь )
23. "Перитонит - Интернет-этимологический словарь" . Архивировано из оригинала 16 сентября 2011 г. Проверено 9 мая 2017 г.

Внешние ссылки