Жизнеобеспечение включает методы лечения и методы, выполняемые в экстренных ситуациях для поддержания жизни после отказа одного или нескольких жизненно важных органов. Медицинские работники и специалисты скорой медицинской помощи , как правило, сертифицированы для выполнения основных и сложных процедур жизнеобеспечения; однако базовое жизнеобеспечение иногда оказывается на месте чрезвычайной ситуации членами семьи или прохожими до прибытия служб экстренной помощи. При травмах сердца в 25% случаев сердечно-легочную реанимацию инициируют посторонние люди или члены семьи. [1] Базовые методы жизнеобеспечения, такие как проведение сердечно-легочной реанимации у пострадавшего от остановки сердца , могут удвоить или даже утроить шансы этого пациента на выживание. [2] Другие виды базового жизнеобеспечения включают освобождение от удушья (что можно осуществить с помощью маневра Геймлиха ), остановку кровотечения путем прямого сжатия и поднятия над сердцем (а при необходимости – давления на точки артериального давления и использования изготовленный или импровизированный жгут ), первая помощь и использование автоматического внешнего дефибриллятора .
Целью базового жизнеобеспечения (сокращенно BLS) является спасение жизней в различных ситуациях, требующих немедленного внимания. Эти ситуации могут включать, помимо прочего, остановку сердца, инсульт , утопление , удушье, случайные травмы, насилие , тяжелые аллергические реакции , ожоги , переохлаждение , родовые осложнения, наркоманию и алкогольное опьянение . Наиболее распространенной неотложной ситуацией, требующей BLS, является церебральная гипоксия , нехватка кислорода в мозге из-за сердечной или дыхательной недостаточности . Без элементарных процедур жизнеобеспечения пострадавший от церебральной гипоксии может умереть в течение 8–10 минут. BLS — это самый низкий уровень неотложной помощи, за которым следуют расширенные методы жизнеобеспечения и реанимации . [3]
По мере развития технологий в области медицины растут и возможности, доступные для здравоохранения. Из уважения к автономии пациента пациенты и их семьи имеют возможность принимать собственные решения о поддерживающем жизнь лечении или о том, стоит ли ускорять смерть. [4] Когда пациенты и их семьи вынуждены принимать решения относительно жизнеобеспечения как формы лечения в конце жизни или неотложной помощи, часто возникают этические дилеммы. Когда пациент неизлечимо болен или серьезно ранен, медицинское вмешательство может спасти или продлить жизнь пациента. Поскольку такое лечение доступно, семьи часто сталкиваются с моральным вопросом: лечить пациента или нет. Большая часть борьбы касается этики: позволить кому-то умереть, когда его можно сохранить в живых, а не оставить кого-то в живых, возможно, без его согласия. [5] От 60 до 70% тяжелобольных пациентов не смогут сами решить, хотят ли они ограничить лечение, включая меры жизнеобеспечения. Это оставляет принятие этих трудных решений на усмотрение близких и членов семьи.
Пациенты и члены семьи, желающие ограничить лечение, предоставляемое пациенту, могут оформить у своего врача приказ не реанимировать (DNR) или не интубировать (DNI). В этих приказах говорится, что пациент не желает получать эти формы жизнеобеспечения. Как правило, DNR и DNI оправданы для пациентов, которым СЛР может не принести пользы, для которых СЛР может привести к необратимому повреждению, или для пациентов, у которых качество жизни до СЛР или интубации плохое и которые не желают продлевать процесс умирания.
Другой тип жизнеобеспечения, который представляет этические аргументы, — это установка зонда для кормления. Решения относительно гидратации и питания, как правило, являются наиболее сложными с этической точки зрения, когда речь идет об уходе в конце жизни. В 1990 году Верховный суд США постановил, что искусственное питание и гидратация не отличаются от других методов жизнеобеспечения. Из-за этого больной или его семья могут отказаться от искусственного питания и питья. Человек не может жить без еды и воды, и поэтому утверждается, что отказ от еды и воды аналогичен убийству пациента или даже позволению человеку умереть. [6] Этот тип добровольной смерти называется пассивной эвтаназией . [7]
Помимо пациентов и их семей, врачи также сталкиваются с этическими вопросами. Помимо жизни пациента, врачи должны учитывать распределение медицинских ресурсов. Им предстоит решить, является ли один пациент выгодным вложением ограниченных ресурсов по сравнению с другим. [8] Текущие этические рекомендации расплывчаты, поскольку они сосредоточены на моральных вопросах прекращения медицинской помощи, но игнорируют разногласия между теми, кто понимает возможные методы лечения, и тем, как пожелания пациента понимаются и учитываются в окончательном решении. Врачи часто игнорируют методы лечения, которые они считают неэффективными, что заставляет их принимать больше решений, не консультируясь с пациентом или его представителями. Однако, когда они решают отказаться от медицинского лечения, они должны информировать пациента или представителей, даже если они не рекомендуют продолжать жизнеобеспечение. Решение врача продолжать прекращение терапии жизнеобеспечения зависит от его собственных этических убеждений. Эти убеждения касаются независимости пациента, его согласия, а также эффективности и ценности продолжения жизнеобеспечения. [9] В проспективном исследовании, проведенном TJ Predergast и JM Luce с 1987 по 1993 год, когда врачи рекомендовали приостановить или прекратить жизнеобеспечение, 90% пациентов согласились с этим предложением и только 4% отказались. Когда пациент не соглашался с врачом, врач подчинялся и продолжал оказывать поддержку, за одним исключением. Если врачи считали, что пациент безнадежно болен, они не выполняли просьбу суррогатной матери о реанимации. [10] В ходе опроса, проведенного Жаном-Луи Винсентом, доктором медицинских наук, в 1999 году, было обнаружено, что среди европейских реаниматологов, работающих в отделениях интенсивной терапии, 93% врачей время от времени отказываются от лечения тем, кого они считают безнадежными. Прекращение лечения наблюдалось реже. Этим пациентам 40% врачей давали большие дозы лекарств до тех пор, пока пациент не умер. Все врачи были членами Европейского общества интенсивной терапии. [11]
Г-н Саватский страдал болезнью Паркинсона и был пациентом медицинского центра Ривервью , Манитоба , Канада, с 28 мая 1998 года. Когда он был госпитализирован, лечащий врач решил, что, если у него произойдет остановка сердца, его не следует лечить. реанимирован. Г-жа Саватски выступила против этого решения, и врач подчинился. Позже врач решил, что пациенту необходима трахеотомическая трубка с манжетой, против чего выступила г-жа Саватски. В ответ больница обратилась с просьбой о том, чтобы государственный попечитель стал законным опекуном пациента, и попечитель согласился на операцию. В конце октября, не посоветовавшись ни с другим врачом, ни с женой пациента, врач снова отдал распоряжение «не реанимировать» после того, как у пациента развилась пневмония. Г-жа Савацки обратилась в суд с просьбой о временном распоряжении о ликвидации ДНР. Приказ «не реанимировать» был отозван. [12]
В прецедентном праве, принятом на сегодняшний день в 1988 году, суды постановили, что решение о приостановлении или прекращении лечения принимает только врач, а не суды. Однако суд Манитобы решил, что, учитывая малое количество связанных дел и то, что ни одно из них не учитывает Канадскую хартию прав и свобод , он рассмотрит это дело. Предыдущие суды постановляли, что врачи не должны быть обязаны по закону предоставлять лечение, которое, по их мнению, нежелательно для пациента. В противном случае врач действовал бы против своей совести и своего долга как врача. Однако, если пациент не согласен, он может подать в суд на врача за халатность. Чтобы избежать этого, судья Бирд вынес решение в пользу пациента. Реанимация не вызывает споров и требует только сердечно-легочной реанимации, которую должен выполнить первый квалифицированный специалист, прибывший на место происшествия. Даже если реанимация была этической дилеммой, она была незначительной, учитывая, что врач разрешил реанимацию уже несколько месяцев. В отличие от подобных случаев, когда пациенты находились в коме, г-жа Савацки предоставила доказательства того, что ее муж мог общаться и верил, что сможет выздороветь, но врач с этим не согласился. Неопределенность выздоровления подтолкнула суд обязать врача разрешить реанимацию. Там, где в постановлениях обсуждаются вопросы конца жизни, вопрос больше в том, «Приносит ли продолжение жизни пользу этому человеку», а не в том, «Можно ли вылечить этого человека». Эти вопросы выходят за рамки медицинской профессии, и на них можно ответить философски или религиозно, что также формирует наше чувство справедливости. И философия, и религия ценят жизнь как основное право человека, а не как способность вносить вклад в жизнь общества, и намеренно охватывают всех людей. Г-н Савацки попал под зонтик, поэтому судья вынес решение в его пользу. [13]
Дело Airedale NHS Trust против Блэнда было решением Палаты лордов Англии в отношении 17-летнего подростка, находящегося в коме и пережившего катастрофу в Хиллсборо . Его искусственно кормили и гидратировали с помощью систем жизнеобеспечения в течение примерно трех лет, но, пока он находился в постоянном вегетативном состоянии, у него не было никаких улучшений. Его родители оспорили терапевтическое жизнеобеспечение в Высоком суде и хотели получить разрешение прекратить жизнеобеспечение их сына. Суд постановил, что его «нахождение в стойком вегетативном состоянии не приносит пользы пациенту», однако это заявление не отражает врожденную ценность человеческой жизни. Суд интерпретировал святость жизни как применимую только тогда, когда жизнь может продолжаться так, как пациент хотел бы прожить свою жизнь. Если качество жизни не соответствовало тому, что пациент ценил как осмысленную жизнь, тогда святость жизни не применялась. На точность решения доверенного лица о том, как лечить пациента, влияет то, чего пациент хотел бы для себя. Однако тот факт, что пациент хотел умереть, не означал, что суды позволят врачам оказать помощь пациенту и убить его с медицинской точки зрения. На эту часть решения повлиял случай Родригеса (1993), в котором женщина из Британской Колумбии с боковым амиотрофическим склерозом не смогла получить разрешение на помощь в самоубийстве. [14]
Существует множество методов лечения и методов, которые могут использоваться клиницистами для достижения цели поддержания жизни. Вот некоторые примеры:
Эти методы чаще всего применяются в отделениях неотложной помощи , отделениях интенсивной терапии и операционных . По мере совершенствования и развития различных технологий жизнеобеспечения они все чаще используются за пределами больничной среды. Например, пациента, которому для выживания необходим аппарат искусственной вентиляции легких, обычно выписывают домой с этими устройствами. Другой пример – повсеместное присутствие автоматических внешних дефибрилляторов в общественных местах, которые позволяют непрофессионалам оказывать жизнеобеспечение на догоспитальном этапе.
Конечные цели жизнеобеспечения зависят от конкретной ситуации пациента. Как правило, жизнеобеспечение используется для поддержания жизни, пока основная травма или заболевание лечится или оценивается на предмет прогноза. Методы жизнеобеспечения также могут использоваться на неопределенный срок, если основное заболевание не поддается коррекции, но при этом можно ожидать приемлемого качества жизни.
