stringtranslate.com

Замена митрального клапана

Замена митрального клапана — это процедура, при которой больной митральный клапан сердца пациента заменяется механическим или тканевым (биопротезом) клапаном.

Митральный клапан может нуждаться в замене, потому что :

Причины болезни митрального клапана включают инфекцию , кальцификацию и наследственную коллагеновую болезнь . Современные подходы к замене митрального клапана включают операцию на открытом сердце и минимально инвазивную кардиохирургию (MICS).

Нормальная анатомия и физиология митрального клапана

Слева направо: жидкость выбрасывается из левого предсердия через митральный клапан в левый желудочек, жидкость создает завихрение возле верхушки левого желудочка и жидкость перенаправляется из левого желудочка через аортальный клапан.

Митральный клапан — это двустворчатый клапан, расположенный между левым предсердием и левым желудочком и отвечающий за предотвращение тока крови из желудочка в предсердие при сокращении сердца. Он эллиптической формы, площадь его варьируется от 5,0 до 11,4 см 2 . Створки клапана разделены двумя спайками , и каждая створка клапана (передняя створка, большая, и задняя створка, маленькая) имеет три отдела (p1, p2, p3). Гистологически каждая створка состоит из твердой фиброзы, губчатой ​​оболочки на поверхности предсердий и еще одного фиброэластического слоя, покрывающего створки. [1] Две сосочковые мышцы, берущие начало от основания левого желудочка, удерживают митральные створки на месте через сухожильные хорды , которые прикрепляют края створок, предотвращая их утечку во время систолы левого желудочка . [2]

Формирование вихря

При нормальной функции митрального клапана жидкость выбрасывается из левого предсердия через митральный клапан в левый желудочек . Вихрь , создаваемый этой струей, движется к верхушке левого желудочка из-за асимметричной формы створок митрального клапана. Этот вихрь вращается по часовой стрелке до тех пор, пока изоволюметрическое сокращение левого желудочка не откроет аортальный клапан и не перенаправит поток жидкости из верхушки левого желудочка в большой круг кровообращения и остальную часть тела. [ нужна цитата ]

Асимметрия митрального клапана очень важна для диастолического режима трансмитрального потока. Дополнительно все системы; митральное кольцо, сосочковые мышцы и сухожильные хорды играют жизненно важную роль в формировании сложного вихря, который оптимизирует поток жидкости в левых отделах сердца. Было выполнено моделирование, показывающее, как все эти аспекты митрального клапана способствуют нормальному образованию вихря в левом сердце. [3] [4]

Митральный стеноз и регургитация

Наиболее распространенной причиной митрального стеноза является ревматическая лихорадка, которая наблюдается главным образом в развивающихся странах. Другими причинами являются митральная дегенеративная болезнь, тяжелая кальцификация (пожилые люди), врожденные деформации, злокачественный карциноидный синдром, новообразования , тромб ушка левого предсердия , эндокардитические вегетации, некоторые наследственные метаболические заболевания или осложнения предыдущих процедур на аортальном клапане. [5] Митральный стеноз вызывает повышение давления в левом предсердии, что, если его не лечить, может привести к дилатации желудочков, гипертрофии , мерцательной аритмии и образованию тромбов . Симптомы включают одышку ( одышку ) при физической нагрузке, в положении лежа ( ортопноэ ) или ночью ( пароксизмальная ночная одышка ), а также утомляемость. [6]

Если митральные створки не смыкаются (закрываются) эффективно, кровь течет назад (регургитация) из левого желудочка в левое предсердие во время систолы. Наиболее частыми причинами являются миксоматозная дегенерация (болезнь Барлоу), ишемическая болезнь сердца, дилатационная кардиомиопатия, ревматическая болезнь клапана, кальцификация митрального кольца, инфекционный эндокардит, врожденные аномалии, фиброз эндокарда, миокардит и коллаген-сосудистые нарушения. [7] Наиболее используемой системой классификации регургитации митрального клапана является классификация Карпентье, которая разделяет митральную регургитацию на три типа, в зависимости от движения створки относительно плоскости митрального кольца: [ нужна ссылка ]

Типы искусственных клапанов

Существует два основных типа искусственных митральных клапанов: механические клапаны и тканевые (биопротезные) клапаны. [8] Они бывают разных размеров (обычно внешний диаметр начинается с 19 мм и увеличивается на 2 мм для каждой модели). [9]

Механические клапаны

Механические клапаны изготавливаются из металла и/или пиролитического углерода [10] и могут прослужить 20–30 лет. [11] Риск образования тромбов выше при использовании механических клапанов, чем при использовании биопротезов. В результате пациенты с механическими клапанами вынуждены принимать разжижающие кровь препараты (антикоагулянты) всю оставшуюся жизнь, что делает их более склонными к кровотечениям. [11]

Существует три типа механических клапанов:

  1. Шаровой кран с клеткой (больше не используется)
  2. Наклонный диск
  3. Билифлет-диск

Двустворчатые клапаны являются наиболее распространенным типом механических клапанов, обеспечивающим желательную гемодинамику. [12] Две створки двустворчатого дискового клапана открываются во время диастолы и закрываются во время систолы . [ нужна цитата ]

Биопротезные клапаны

Биопротезы клапанов изготавливаются из тканей животных. Большинству людей с биопротезными клапанами не требуется длительный прием антикоагулянтов. Однако биопротезы клапанов могут прослужить всего 10–15 лет. [11] У молодых пациентов они имеют тенденцию ухудшаться быстрее. [11] Распространенность клапанной недостаточности в возрасте 10 лет составляет 30%, увеличиваясь до 35–65% в возрасте 15 лет. [13] Изучаются новые технологии сохранения тканей, чтобы попытаться увеличить долговечность биопротезов клапанов. [14]

Выбор клапана

Выбор клапана зависит от возраста пациента, состояния здоровья, предпочтений и образа жизни. [11] Обычно пациентам моложе 65 лет устанавливают механический клапан, если они не могут принимать длительную антикоагулянтную терапию, а пациентам старше 70 лет устанавливают биопротез клапана. [8]

Процедура

Наиболее распространенным доступом хирургов к сердцу является срединная стернотомия (вертикальное разрезание грудины), но могут использоваться и другие разрезы, например левая или правая торакотомия. [15] После обнажения сердца пациента переводят на аппарат искусственного кровообращения , также известный как аппарат искусственного кровообращения. Этот аппарат дышит за пациента и перекачивает кровь по его телу, минуя сердце, пока хирург заменяет сердечный клапан. Далее на аорту накладывают аортальный зажим и останавливают сердце ( кардиоплегия ). [15] В зависимости от патологии митрального клапана и предпочтений хирурга для доступа к митральному клапану могут использоваться различные подходы. Доступ к межпредсердной борозде включает разрез левого предсердия позади межпредсердной борозды. Трансатриальный косой доступ используется, когда левое предсердие маленькое. При этом доступе правое предсердие открывается и делается еще один разрез межпредсердной перегородки. [16]

Клапан иссекают на расстоянии 4–5 мм от кольца, оставляя нетронутыми прикрепленные хорды, если только они не кальцинированы или не поражены иным образом. Клапан заменяется механическим или биопротезом. Замещающий клапан вшивают в фиброзное кольцо узловыми или горизонтальными матрацными швами с тампонами со стороны предсердий. [17] Стенки предсердий закрыты, стараясь не задерживать воздух в камерах сердца. [18] Сердце перезапускается, и пациента отключают от аппарата искусственного кровообращения. [ нужна цитата ]

Восстановление

После операции пациентов обычно помещают в отделение интенсивной терапии для наблюдения. Им может понадобиться респиратор , который поможет им дышать в течение первых нескольких часов или дней после операции. Пациент должен быть в состоянии сесть в постели в течение 24 часов. Через двое суток пациента могут перевести из отделения интенсивной терапии. Пациентов обычно выписывают через 7–10 дней. Если замена митрального клапана пройдет успешно, пациенты могут ожидать значительного улучшения своих симптомов. [19]

После операции возникают рубцы. После срединной стернотомии у пациента останется вертикальный рубец на груди над грудиной. Если доступ к сердцу осуществляется из-под левой груди, в этом месте будет шрам меньшего размера. [20]

Пациентам с биопротезом митрального клапана назначают антикоагулянты, такие как варфарин , в течение от 6 недель до 3 месяцев после операции, тогда как пациентам с механическими клапанами антикоагулянты назначают на всю оставшуюся жизнь. Антикоагулянты принимаются для предотвращения образования тромбов, которые могут переместиться в другие части тела и вызвать серьезные проблемы со здоровьем, например, сердечный приступ . Антикоагулянты не растворяют тромб, но предотвращают образование других тромбов или предотвращают их увеличение. [21]

После заживления ран у пациентов практически не должно быть ограничений в повседневной деятельности. Людям рекомендуется ходить пешком или заниматься другой физической деятельностью постепенно, чтобы восстановить силы. Пациентам, у которых есть физически тяжелая работа, придется ждать немного дольше, чем тем, у кого ее нет. Пациентам также запрещено водить автомобиль в течение шести недель после операции. [ нужна цитата ]

Осложнения

Как и другие кардиологические процедуры, замена митрального клапана связана с такими рисками, как кровотечение, инфекция, тромбоэмболия, отключение почек, тампонада сердца , инсульт или реакция на анестезию. [22] Риск смерти составляет около 1%. [23] Риски зависят от возраста пациента, общего состояния здоровья, конкретных заболеваний и функции сердца. [24]

Перевернутая вихревая циркуляция

Педризетти и др. [25] изучали механику жидкости в левых отделах сердца у 40 рандомизированных пациентов с механическими и тканевыми искусственными клапанами сердца. Используя эхокардиографию, они количественно проанализировали поле скоростей в левых отделах сердца и обнаружили, что у пациентов с искусственными митральными клапанами наблюдалось постоянное кровообращение против часовой стрелки , в отличие от нормального кровообращения по часовой стрелке, которое характерно для нормального трансмитрального кровотока. [ нужна цитата ]

Чтобы дополнительно охарактеризовать эту циркуляцию против часовой стрелки, было проведено численное моделирование , которое подтвердило данные, полученные в результате эхокардиографического исследования. [ нужна цитата ]

Эта перевернутая вихревая циркуляция может привести к дальнейшим осложнениям у пациента, перенесшего операцию по замене митрального клапана, поскольку наблюдалось возникновение застойных точек, перекрестных потоков, повышенных потребностей в энергии и сдвигов давления от латеральной стенки к перегородке в левом сердце. [ нужна цитата ]

Минимально инвазивная замена митрального клапана

С 1990-х годов хирурги работают над менее инвазивными подходами к хирургии митрального клапана, известными как минимально инвазивная кардиохирургия (MICS). Минимально инвазивная замена митрального клапана включает небольшой разрез (5–8 см) чуть ниже правой груди. Преимущества MICS перед традиционной хирургией включают сокращение времени пребывания в больнице и потребности в переливании крови, а также меньший рубец. [26]

Транскатетерная замена митрального клапана

Вместо удаления существующего клапана транскатетерная замена митрального клапана [27] включает вживление нового клапана на место существующего клапана. Запасной клапан доставляется к месту существующего клапана через трубку, называемую катетером. Катетер можно ввести через бедренную артерию на бедре или через небольшой разрез на груди. [28] После установки нового клапана его расширяют, отталкивая створки старого клапана (части, которые открываются и закрываются). [29] [30] [31]

Альтернативы замене митрального клапана

Ремонт

Многие митральные клапаны можно отремонтировать, а не заменить. Фактически, международные рекомендации рекомендуют восстановление митрального клапана там, где это возможно. [32] [33] Преимущества восстановления митрального клапана перед его заменой включают более низкую хирургическую смертность (~ 1% при восстановлении против ~ 5% при замене [34] ), более низкую частоту инсультов и эндокардитов (инфекция внутренней оболочки сердца), эквивалентная или лучшая долгосрочная долговечность, [35] [36] [37] и улучшенная долгосрочная выживаемость. [35] Пациенты, которым восстановили клапан, имеют такую ​​же продолжительность жизни, как и население в целом. [38] Кроме того, пациентам может не потребоваться длительный прием антикоагулянтов после восстановления митрального клапана. [39]

Нехирургические варианты

Для людей с небольшим количеством симптомов или с противопоказаниями к хирургическому вмешательству существуют варианты лечения как митральной недостаточности , так и стеноза митрального клапана , хотя они не излечивают эти состояния. К таким методам лечения относятся диуретики , [40] [41] сосудорасширяющие средства , [41] [40] и ингибиторы АПФ . [40] [42] [43]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ Фанн, Ингельс и Миллер 2017, стр. 761.
  2. ^ Фанн, Ингельс и Миллер 2017, стр. 784.
  3. ^ Сотиропулос, Фотис; Ле, Чунг Бао; Гильманов, Анвар (3 января 2016 г.). «Жидкостная механика сердечных клапанов и их замен». Ежегодный обзор механики жидкости . 48 (1): 259–283. Бибкод : 2016AnRFM..48..259S. doi : 10.1146/annurev-fluid-122414-034314 . ISSN  0066-4189.
  4. ^ Вотта, Эмилиано; Ле, Чунг Бао; Стеванелла, Марко; Фузини, Лаура; Кайани, Энрико Дж; Редаэлли, Альберто; Сотиропулос, Фотис (2013). «На пути к индивидуальному моделированию сердечных клапанов: современное состояние и будущие направления». Журнал биомеханики . 46 (2): 217–228. doi :10.1016/j.jbiomech.2012.10.026. ISSN  0021-9290. ПМК 3552085 . ПМИД  23174421. 
  5. ^ Фанн, Ингельс и Миллер 2017, стр. 764.
  6. ^ Фанн, Ингельс и Миллер 2017, стр. 767.
  7. ^ ab Fann, Ingels & Miller 2017, с. 770.
  8. ^ Аб ван дер Мерве, Дж (2017). «Замена митрального клапана - текущие и будущие перспективы». Открытый журнал сердечно-сосудистой хирургии . 9 : 1179065217719023. doi : 10.1177/1179065217719023. ПМЦ 5513524 . ПМИД  28757798. 
  9. ^ Кучукос и др. 2013, стр. 518–19.
  10. ^ Готт, В.Л. (2003). «Механические клапаны сердца: 50 лет эволюции». Анналы торакальной хирургии . 76 (6): С2230-9. doi : 10.1016/j.athoracsur.2003.09.002 . ПМИД  14667692.
  11. ^ abcde Тиллквист, Миннесота (2011). «Сердечный перекресток: выбор между механической или биопротезной заменой сердечного клапана». Предпочтения и приверженность пациентов . 5 : 91–9. дои : 10.2147/PPA.S16420 . ПМК 3063655 . ПМИД  21448466. 
  12. ^ Халили, Фардин; Гамаге, Пешала, ПТ; Сэндлер, Ричард Х.; Манси, Хансен А. (16 сентября 2018 г.). «Неблагоприятные гемодинамические состояния, связанные с механической неподвижностью створок сердечного клапана». Биоинженерия . 5 (3): 74. doi : 10.3390/bioengineering5030074 . ISSN  2306-5354. ПМК 6165326 . ПМИД  30223603. 
  13. ^ Кучукос и др. 2013, стр. 519–20.
  14. ^ Фламенг, Виллем; Германс, Хадевич; Вербекен, Эрик; Мейрис, Барт (2015). «Рандомизированная оценка передовой технологии сохранения тканей на модели молодых овец». Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии . 149 (1): 340–345. дои : 10.1016/j.jtcvs.2014.09.062 . ISSN  0022-5223. ПМИД  25439467.
  15. ^ аб Хонсари и Синтек 2003, с. 81.
  16. ^ Хонсари и Синтек 2003, стр. 82–83.
  17. ^ Кучукос и др. 2013, стр. 492–493.
  18. ^ Хонсари и Синтек 2003, стр. 92–88.
  19. ^ Национальная служба здравоохранения (18 октября 2017 г.). «Проблемы митрального клапана». Национальная служба здравоохранения . Проверено 6 июня 2019 г.
  20. ^ «Ремонт/замена митрального клапана» . Медицинский колледж Бэйлора . Проверено 18 февраля 2012 г.
  21. ^ «Тромбоз глубоких вен - Лечение». nhs.uk. ​16.11.2017 . Проверено 29 июля 2019 г.
  22. ^ Кучукос и др. 2013, стр. 189 и 503.
  23. ^ Кучукос и др. 2013, стр. 504.
  24. ^ HealthLinkBC. «Операция по замене митрального клапана». HealthLinkBC . Проверено 6 июня 2019 г.
  25. ^ Педриццетти, Джанни; Доменикини, Федерико; Тонти, Джованни (2010). «Об изменении вихря левого желудочка после замены митрального клапана». Анналы биомедицинской инженерии . 38 (3): 769–773. дои : 10.1007/s10439-010-9928-2. ISSN  0090-6964. PMID  20094914. S2CID  12359026.
  26. ^ Рамлави, Базель; Гэмми, Джеймс С. (2016). «Хирургия митрального клапана: современные минимально инвазивные и транскатетерные варианты». Методист Дебейки Сердечно-сосудистый журнал . 12 (1): 20–26. doi : 10.14797/mdcj-12-1-20. ISSN  1947-6094. ПМЦ 4847963 . ПМИД  27127558. 
  27. ^ Альхули, Мохамад; Алькахтани, Фахад; Альджохани, Сами (2017). «Транскатетерная замена митрального клапана: эволюция революции». Журнал торакальных заболеваний . 9 (С7): С668–С672. дои : 10.21037/jtd.2017.05.60 . ПМЦ 5505942 . ПМИД  28740722. 
  28. ^ «Транскатетерная замена митрального клапана - объяснение TMVR • MyHeart» . Мое сердце . 27 декабря 2017 г. Проверено 29 июля 2019 г.
  29. ^ «Транскатетерная замена митрального клапана» . Клиника Майо . Проверено 6 ноября 2023 г.
  30. ^ Медицина, Северо-Запад. «Транскатетерная терапия митрального клапана сердца». Северо-западная медицина . Проверено 6 ноября 2023 г.
  31. ^ Георге, Ливия; Брауэр, Йорн; Ван, Ди Ди; Вундерлих, Нина; Рана, Бушра; Ренсинг, Бенно; Ифтинг, Фрэнк; Тиммерс, Лео; Суанс, Мартин (2020). «Современные устройства для замены митрального клапана и их потенциальные осложнения». Границы сердечно-сосудистой медицины . 7 . дои : 10.3389/fcvm.2020.531843 . ISSN  2297-055Х. ПМЦ 7728606 . 
  32. ^ Баумгартнер, Гельмут; Фальк, Фолькмар; Бакс, Джерун Дж; Де Бонис, Мишель; Хамм, Кристиан; Холм, Пер Йохан; Юнг, Бернард; Ланчеллотти, Патрицио; Лансак, Эммануэль (21 сентября 2017 г.). «Руководство ESC/EACTS 2017 по лечению пороков сердца». Европейский кардиологический журнал . 38 (36): 2739–2791. doi : 10.1093/eurheartj/ehx391 . ISSN  0195-668X. ПМИД  28886619.
  33. ^ Нисимура, Рик А.; Отто, Кэтрин М.; Боноу, Роберт О.; Карабелло, Блаз А.; Эрвин, Джон П.; Флейшер, Ли А.; Джнейд, Хани; Мак, Майкл Дж.; Маклеод, Кристофер Дж. (июль 2017 г.). «Специальное обновление AHA/ACC 2017 г. Руководства AHA/ACC 2014 г. по ведению пациентов с пороками сердца». Журнал Американского колледжа кардиологов . 70 (2): 252–289. дои : 10.1016/j.jacc.2017.03.011 . ПМИД  28315732.
  34. ^ Общество торакальных хирургов. «Резюме по кардиохирургии у взрослых — урожай 4 2018 г.» (PDF) . Проверено 29 июля 2019 г.
  35. ^ аб Данешманд, Мани А.; Милано, Кармело А.; Рэнкин, Дж. Скотт; Ханикатт, Эмили Ф.; Сваминатан, Мадхав; Шоу, Линда К.; Смит, Питер К.; Глоуэр, Дональд Д. (2009). «Ремонт митрального клапана при дегенеративных заболеваниях: 20-летний опыт». Анналы торакальной хирургии . 88 (6): 1828–1837. doi :10.1016/j.athoracsur.2009.08.008. ПМИД  19932244.
  36. ^ Гиллинов, А. Марк; Блэкстоун, Юджин Х.; Новицкий, Эдвард Р.; Слисаткорн, Воравонг; Аль-Доссари, Ганнам; Джонстон, Дуглас Р.; Джордж, Кристофер М.; Хауталинг, Пенни Л.; Гриффин, Брайан (2008). «Ремонт клапана против замены клапана при дегенеративном заболевании митрального клапана». Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии . 135 (4): 885–893.e2. дои : 10.1016/j.jtcvs.2007.11.039 . ПМИД  18374775.
  37. ^ Моти, Д.; Оршулак, Т.А.; Шафф, Х.В. (2001). «Очень долгосрочная выживаемость и долговечность операции по восстановлению митрального клапана при пролапсе митрального клапана». Обзор текущего журнала ACC . 11 (2): 78. дои :10.1016/s1062-1458(02)00576-7. ISSN  1062-1458.
  38. ^ Васильева, Кристина М.; Мишкель, Григорий; Макнили, Кристиан; Боли, Тереза; Марквелл, Стивен; Скайф, Стивен; Хейзелригг, Стивен (07 мая 2013 г.). «Долгосрочная выживаемость пациентов, перенесших восстановление и замену митрального клапана: долгосрочный анализ получателей платной медицинской помощи по программе Medicare». Тираж . 127 (18): 1870–1876. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.002200 . ISSN  0009-7322. ПМИД  23569153.
  39. ^ Мосс, Р.Р. (9 сентября 2003 г.). «Результат ремонта или замены митрального клапана: сравнение по шкале склонности». Тираж . 108 (90101): 90II––97. doi : 10.1161/01.cir.0000089182.44963.bb . ISSN  0009-7322. ПМИД  12970215.
  40. ^ abc VOC=VITIUM ORGANICUM CORDIS, сборник отделений кардиологии Академической больницы Упсалы. Пер Квидаль, сентябрь 1999 г., с доработкой Эрика Бьорклунда, май 2008 г.
  41. ^ аб Элизабет Д. Агабеги; Агабеги, Стивен С. (2008). Шаг вперед к медицине (серия «Шаг вперед») . Хагерствон, доктор медицины: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. ISBN 978-0-7817-7153-5. Глава 1: Заболевания сердечно-сосудистой системы > Раздел: Пороки клапанов сердца
  42. ^ Гринберг Б.Х., Мэсси Б.М., Брандейдж Б.Х., Ботвиник Э.Х., Пармли В.В., Чаттерджи К. (1978). «Положительное воздействие гидралазина при тяжелой митральной регургитации». Тираж . 58 (2): 273–9. дои : 10.1161/01.cir.58.2.273 . ПМИД  668075.
  43. ^ Хойт Б.Д. (1991). «Медикаментозное лечение пороков сердца». Курс. Мнение. Кардиол . 6 (2): 207–11. дои : 10.1097/00001573-199104000-00005. PMID  10149580. S2CID  40731762.

Источники