В Соединенных Штатах организация медицинского обслуживания ( HMO ) — это группа медицинского страхования, которая предоставляет медицинские услуги за фиксированную ежегодную плату. [1] Это организация, которая предоставляет или организует управляемое медицинское обслуживание для медицинского страхования , самофинансируемых планов медицинского страхования, частных лиц и других организаций, выступая в качестве связующего звена с поставщиками медицинских услуг (больницами, врачами и т. д.) по предоплаченной схеме. основе. Закон США об организации здравоохранения 1973 года требовал, чтобы работодатели, имеющие 25 или более сотрудников, предлагали сертифицированные на федеральном уровне варианты HMO, если работодатель предлагает традиционные варианты здравоохранения. [2] В отличие от традиционного страхования возмещения , HMO покрывает уход, оказываемый теми врачами и другими специалистами, которые по контракту согласились лечить пациентов в соответствии с руководящими принципами и ограничениями HMO в обмен на постоянный поток клиентов. Больничные кассы покрывают расходы на неотложную помощь независимо от контрактного статуса поставщика медицинских услуг.
HMO часто требуют от участников выбрать врача первичной медико-санитарной помощи (PCP), врача, который выступает в качестве привратника для прямого доступа к медицинским услугам, но это не всегда так. PCP обычно являются терапевтами , педиатрами , семейными врачами , гериатрами или врачами общей практики (GP). За исключением неотложных медицинских ситуаций, пациентам необходимо направление от PCP, чтобы обратиться к специалисту или другому врачу, и привратник не может дать разрешение на такое направление, если только руководящие принципы HMO не сочтут это необходимым. Некоторые больничные кассы платят привратникам PCP установленную плату за каждую определенную медицинскую процедуру, которую они предоставляют застрахованным пациентам ( плата за услугу ), а затем подушно назначают специалистам (то есть платят установленную плату за уход за каждым застрахованным лицом, независимо от того, какие медицинские процедуры выполняют специалисты). чтобы добиться такой заботы), в то время как другие используют обратную схему.
Продукты с открытым доступом и точками обслуживания (POS) представляют собой комбинацию HMO и традиционного плана возмещения убытков. Участнику(ам) не требуется использовать привратника или получать направление перед посещением специалиста. В этом случае применимы традиционные льготы. Если участник использует привратника, применяются льготы HMO. Однако участие бенефициаров в расходах (например, доплата или совместное страхование) может быть выше для специализированной помощи. [3] Больничные кассы также управляют медицинским обслуживанием посредством проверки использования. Это означает, что они контролируют врачей, чтобы увидеть, оказывают ли они больше услуг своим пациентам, чем другие врачи, или меньше. Больничные кассы часто предоставляют профилактическую помощь за меньшую доплату или бесплатно, чтобы уберечь участников от развития предотвратимого заболевания, которое потребует значительного объема медицинских услуг. Когда появились HMO, планы возмещения часто не покрывали профилактические услуги, такие как иммунизация , осмотры ребенка, маммография или медосмотр. Именно это включение услуг, предназначенных для поддержания здоровья участников, дало HMO свое название. Некоторые услуги, такие как амбулаторная психиатрическая помощь, ограничены, а более дорогостоящие формы ухода, диагностики или лечения могут не покрываться. Экспериментальные методы лечения и плановые услуги, которые не являются необходимыми с медицинской точки зрения (например, плановая пластическая хирургия ), почти никогда не покрываются страховкой.
Другими вариантами управления медицинской помощью являются ведение случаев , при котором выявляются пациенты с катастрофическими случаями, или ведение заболеваний , при котором выявляются пациенты с определенными хроническими заболеваниями, такими как диабет , астма или некоторые формы рака . В любом случае HMO принимает более активное участие в уходе за пациентом, назначая куратора для пациента или группы пациентов, чтобы гарантировать, что никакие два поставщика услуг не предоставляют дублирующую помощь, и чтобы гарантировать, что пациент получает соответствующее лечение. чтобы состояние не ухудшилось сверх того, чем можно помочь.
Хотя предприятия придерживались модели ОПЗ из-за ее предполагаемых преимуществ по сдерживанию расходов, некоторые исследования показывают, что планы частных ОПЗ не обеспечивают какой-либо значительной экономии средств по сравнению с планами, не относящимися к ОПЗ. Хотя личные расходы потребителей сокращаются с учетом других факторов, планы не влияют на общие расходы и выплаты страховщиков. Возможная причина этой неудачи заключается в том, что потребители могут увеличить использование услуг в ответ на меньшее распределение затрат в рамках ОПЗ. [4] Некоторые [5] утверждают, что больничные кассы (особенно те, которые работают ради прибыли ) на самом деле увеличивают административные расходы и склонны отбирать более здоровых пациентов.
Хотя некоторые формы группового «управляемого ухода» действительно существовали до 1970-х годов, в США они возникли главным образом под влиянием президента Ричарда Никсона и его друга Эдгара Кайзера . В дискуссии в Белом доме 17 февраля 1971 года Никсон выразил свою поддержку основной философии HMO, которую Джон Эрлихман объяснил следующим образом: «Все стимулы направлены на уменьшение объема медицинской помощи, потому что чем меньше заботы они им оказывают, тем больше деньги, которые они зарабатывают». [6]
Самую раннюю форму HMO можно увидеть в ряде «планов медицинского страхования с предоплатой». В 1910 году Западная клиника в Такоме, штат Вашингтон, предлагала владельцам лесопилок и их сотрудникам определенные медицинские услуги от своих поставщиков за дополнительную плату в размере 0,50 доллара за участника в месяц. Некоторые считают, что это первый пример ОПЗ. Однако Медицинская группа Росс-Лооса , основанная в 1929 году, считается первой HMO в США; Штаб-квартира компании находилась в Лос-Анджелесе , и первоначально она предоставляла услуги Департаменту водоснабжения и энергетики Лос-Анджелеса (DWP) и сотрудникам округа Лос-Анджелес . 200 сотрудников DWP зарегистрировались по цене 1,50 доллара США каждый в месяц. В течение года к нему присоединились пожарная служба Лос-Анджелеса , затем Департамент полиции Лос-Анджелеса , затем Телефонная компания Южной Калифорнии (ныне AT&T Inc. ) и многие другие. К 1951 году набор составил 35 000 человек, включая учителей, окружных и городских служащих. В 1982 году в результате слияния Страховой компании Северной Америки (INA), основанной в 1792 году, и Connecticut General (CG), основанной в 1865 году, образовалась CIGNA . Также в 1929 году доктор Майкл Шадид создал план медицинского страхования в Элк-Сити, штат Оклахома, в рамках которого фермеры покупали акции за 50 долларов, чтобы собрать деньги на строительство больницы. Медицинскому сообществу такая договоренность не понравилась, и оно пригрозило приостановить действие лицензии Шадида. Союз фермеров взял под свой контроль больницу и план медицинского страхования в 1934 году. Также в 1929 году больница Бэйлора предоставила предоплаченную помощь примерно 1500 учителям. Это было происхождение Голубого Креста . Примерно в 1939 году государственные медицинские общества создали планы Blue Shield для покрытия услуг врачей, поскольку Blue Cross покрывал только больничные услуги. Эти планы с предоплатой получили распространение во время Великой депрессии как метод для поставщиков обеспечить постоянный и стабильный доход.
В 1970 году число больничных касс сократилось до менее 40. Пол М. Эллвуд-младший , которого часто называют «отцом» больничных касс, начал переговоры с нынешним Министерством здравоохранения и социальных служб США , которые привели к принятию закона. Закона об организации здравоохранения 1973 года . Этот закон имел три основных положения:
Это последнее положение, называемое положением о двойном выборе, было самым важным, поскольку оно давало ОПЗ доступ к важнейшему рынку работодателей, который часто блокировался в прошлом. Федеральное правительство не спешило издавать постановления и сертифицировать планы до 1977 года, когда ОПЗ начали быстро расти. Срок действия положения о двойном выборе истек в 1995 году.
В 1971 году Гордон К. МакЛауд разработал и стал директором первой федеральной программы HMO в США. Его завербовал Эллиот Ричардсон , секретарь Министерства здравоохранения, образования и социального обеспечения.
ОПЗ действуют в различных формах. Большинство современных ОПЗ не вписываются в одну форму; они могут иметь несколько подразделений, каждое из которых работает по разной модели, или объединять две или более модели вместе. В штатной модели врачи получают зарплату и имеют офисы в зданиях больничных касс. В данном случае врачи являются прямыми сотрудниками больничной кассы. Эта модель является примером больничной кассы закрытого типа, что означает, что врачи, работающие по контракту, могут принимать только пациентов больничной кассы. Раньше этот тип ОПЗ был распространен, хотя в настоящее время он практически неактивен. [7] В групповой модели ОПЗ не нанимает врачей напрямую, а заключает договор с групповой практикой многопрофильных врачей. Отдельные врачи работают в групповой практике, а не в больничной кассе. Групповая практика может быть организована больничной кассой и обслуживать только членов больничной кассы («модель группы поневоле»). Kaiser Permanente является примером ОПЗ по модели «группа подневольных», а не по «штатной» модели ОПЗ, как принято считать. ОПЗ может также заключить договор с существующей независимой групповой практикой («модель независимой группы»), которая, как правило, продолжит лечение пациентов, не являющихся членами ОПЗ. Групповые модели HMO также считаются закрытыми, поскольку для участия в HMO врачи должны быть частью групповой практики – панель HMO закрыта для других врачей в сообществе. [8]
Если врачи еще не являются участниками групповой медицинской практики , они могут заключить договор с независимой ассоциацией практикующих врачей (IPA), которая, в свою очередь, заключает договор с HMO. Эта модель является примером больничной кассы с открытой панелью, где врач может иметь собственный кабинет и посещать лиц, не являющихся членами больничной кассы.
В сетевой модели HMO заключает договор с любым сочетанием групп, IPA (ассоциаций независимых практикующих врачей) и отдельных врачей. С 1990 года большинство больничных касс, управляемых организациями управляемого медицинского обслуживания с другими направлениями бизнеса (такими как PPO , POS и компенсационные выплаты), используют сетевую модель.
ОПЗ в Соединенных Штатах регулируются как на уровне штата, так и на федеральном уровне. Они лицензируются штатами по лицензии, известной как сертификат полномочий (COA), а не по страховой лицензии. [9] Государственные и федеральные регулирующие органы также издают мандаты и требования к организациям здравоохранения по предоставлению определенных продуктов. В 1972 году Национальная ассоциация комиссаров по страхованию приняла Типовой закон об ОПЗ, целью которого было создание типовой нормативной структуры, которую штаты могли бы использовать при выдаче разрешений на создание ОПЗ и контроле за их деятельностью. [10]
Больничные кассы часто имеют негативный общественный имидж из-за своего ограничительного внешнего вида. Больничные кассы стали объектом судебных исков, утверждающих, что ограничения больничных касс не позволяют получить необходимую помощь. Может ли больничная касса нести ответственность за халатность врача частично зависит от процесса проверки, проводимой больничной кассой. [ нужна цитата ] Если HMO заключает контракт только с поставщиками услуг, отвечающими определенным критериям качества, и рекламирует это своим членам, суд с большей вероятностью признает ответственность HMO, так же как больницы могут нести ответственность за халатность при выборе врачей. Однако больничная касса часто защищена от судебных исков о врачебной халатности. Закон о пенсионном обеспечении сотрудников (ERISA) также может использоваться для предотвращения исков о халатности. В этом случае решающим фактором является то, причинен ли вред администрацией плана или действиями поставщика медицинских услуг. ERISA не упреждает и не изолирует больничные кассы от нарушений контракта или претензий законодательства штата, выдвигаемых независимым сторонним поставщиком медицинских услуг. [11]