В Соединенных Штатах мошенничество с Medicare заключается в требовании возмещения расходов на медицинское обслуживание Medicare , на которое заявитель не имеет права. Существует множество различных видов мошенничества с Medicare, и все они имеют одну и ту же цель: незаконно собрать деньги из программы Medicare. [1]
Общую сумму мошенничества Medicare трудно отследить, поскольку не все случаи мошенничества обнаруживаются и не все подозрительные заявления оказываются мошенническими. По данным Управления по управлению и бюджету , «неправомерные платежи» Medicare составили 47,9 млрд долларов в 2010 году, но некоторые из этих платежей впоследствии оказались действительными. [2] Бюджетное управление Конгресса оценивает общие расходы Medicare в 528 млрд долларов в 2010 году. [3]
Мошенничество в рамках программы Medicare обычно проявляется следующим образом:
В ходе расследования мошенничества, проведенного в 2011 году, «111 обвиняемым в девяти городах, включая врачей, медсестер, владельцев и руководителей медицинских компаний» были предъявлены обвинения в мошеннических схемах, связанных с «различными медицинскими процедурами и услугами, такими как уход на дому, физиотерапия и трудотерапия, тесты на проводимость нервов и прочное медицинское оборудование». [8]
Закон о доступном медицинском обслуживании 2009 года предусматривает дополнительные 350 миллионов долларов для преследования врачей, которые участвуют в преднамеренном/непреднамеренном мошенничестве с Medicare посредством ненадлежащего выставления счетов. Стратегии профилактики и задержания включают более тщательный контроль за схемами выставления счетов и использование аналитики данных. Закон о реформе здравоохранения также предусматривает более строгие наказания; например, требуя от врачей возвращать любые переплаты в CMS в течение 60 дней. [9]
С 2012 года нормативные требования ужесточаются [10] и правоохранительные органы ужесточаются. [11] [12] [13]
Однако в 2018 году правило CMS, направленное на ограничение перекодирования, было отменено судьей; [14] позднее оно было обжаловано в 2019 году. [15]
Управление генерального инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб США , как предписано Публичным законом 95-452 (с поправками), создано для защиты целостности программ Министерства здравоохранения и социальных служб (HHS), включая программы Medicare и Medicaid, а также здоровья и благополучия бенефициаров этих программ. Управление расследований HHS, OIG совместно работает с Федеральным бюро расследований в целях борьбы с мошенничеством в рамках Medicare. [ необходима цитата ]
Обвиняемые, осужденные за мошенничество с Medicare, подвергаются суровым наказаниям в соответствии с Федеральными руководящими принципами вынесения приговоров и лишению права участвовать в программах HHS. Приговор зависит от суммы мошенничества. Обвиняемые могут ожидать значительного тюремного срока, депортации (если они не являются гражданами США), штрафов и возмещения ущерба [ необходима ссылка ] или смягчения приговора. [16]
В 1997 году федеральное правительство выделило 100 миллионов долларов федеральным правоохранительным органам для борьбы с мошенничеством в Medicare. Эти деньги идут на оплату труда более 400 агентов ФБР, которые расследуют заявления о мошенничестве в Medicare. В 2007 году Министерство здравоохранения и социальных служб США, Управление генерального инспектора, Офис прокурора США и Министерство юстиции США создали Ударную группу по борьбе с мошенничеством в Medicare в Майами, штат Флорида. [17] Эта группа агентов по борьбе с мошенничеством была продублирована в других городах, где мошенничество в Medicare широко распространено. Только в Майами более двух десятков агентов из различных федеральных агентств расследуют исключительно мошенничество в Medicare. В мае 2009 года генеральный прокурор и секретарь HHS Сибелиус объявили о создании новой межведомственной группы по предотвращению и обеспечению соблюдения мошенничества в здравоохранении (HEAT) для борьбы с мошенничеством в Medicare. [18] Директор ФБР Роберт Мюллер заявил, что у ФБР и OIG HHS есть более 2400 открытых расследований мошенничества в здравоохранении. [19]
28 января 2010 года состоялся первый «Национальный саммит по мошенничеству в здравоохранении», на котором собрались лидеры государственного и частного секторов для выявления и обсуждения инновационных способов устранения мошенничества, растрат и злоупотреблений в системе здравоохранения США. [20] Саммит был частью усилий администрации Обамы по борьбе с мошенничеством в здравоохранении .
С января 2009 года по июнь 2012 года Министерство юстиции использовало Закон о ложных исках для взыскания более 7,7 млрд долларов в делах, связанных с мошенничеством в отношении федеральных программ здравоохранения. [21]
Усилия Министерства юстиции США по борьбе с мошенничеством в Medicare в значительной степени зависят от медицинских работников, сообщающих о мошенничестве в Medicare. Федеральный закон позволяет лицам, сообщающим о мошенничестве в Medicare, получать полную защиту от ответных мер со стороны своего работодателя и получать до 30% штрафов, которые правительство собирает в результате информации осведомителя. [22] Согласно данным Министерства юстиции США, деятельность осведомителей способствовала получению более 13 миллиардов долларов в виде общих гражданских урегулирований в более чем 3660 случаях, связанных с мошенничеством в Medicare за 20-летний период с 1987 по 2007 год. [23]
В 1985 году Мигель Г. Рекарей-младший, генеральный директор International Medical Centers (IMC), базирующейся во Флориде организации по поддержанию здоровья (HMO), был обвинен в подкупе сотрудника Medicare, подкупе потенциального свидетеля федерального большого жюри и незаконном прослушивании телефонных разговоров в Окружном суде США во Флориде. Он не явился на слушание. Рекарей получил 781 миллион долларов США в виде выплат Medicare за 197 000 застрахованных, но не заплатил врачам и больницам за их лечение. [24] Рекарей «нанял» Джеба Буша в качестве консультанта по недвижимости и заплатил ему гонорар в размере 75 000 долларов США за поиск нового местоположения для IMC, хотя переезд так и не состоялся. Буш успешно лоббировал администрацию Рейгана от имени Рекарей и IMC, чтобы отменить правило максимальной 50%-ной доли застрахованных в Medicare. [25] [26] По состоянию на 2015 год Рекарей скрывался от правосудия, проживая в Испании. [26] Мошенничество с IMC было тогда одним из крупнейших в истории Medicare. [27]
Дело о мошенничестве Columbia/HCA является одним из крупнейших примеров мошенничества Medicare в истории США. Многочисленные статьи New York Times , начиная с 1996 года, начали тщательно изучать бизнес Columbia/HCA и практику выставления счетов Medicare. Это привело к тому, что компания подверглась рейду со стороны федеральных агентов в поисках документов и в конечном итоге к отстранению генерального директора корпорации Рика Скотта советом директоров. [28] Среди раскрытых преступлений были предложения врачам финансовых стимулов для привлечения пациентов, фальсификация диагностических кодов для увеличения возмещений от Medicare и других государственных программ и выставление счетов правительству за ненужные лабораторные анализы, [29] хотя Скотт лично никогда не был обвинен в каких-либо правонарушениях. HCA в конечном итоге признала себя виновной в более чем дюжине уголовных и гражданских обвинений и выплатила штрафы на общую сумму 1,7 миллиарда долларов. В 1999 году Columbia/HCA снова изменила свое название на HCA, Inc.
В 2001 году Больничная корпорация Америки (HCA) достигла соглашения о признании вины с правительством США, которое позволило избежать уголовных обвинений против компании и включило в себя штрафы в размере 95 миллионов долларов. [30] В конце 2002 года HCA согласилась выплатить правительству США 631 миллион долларов плюс проценты и выплатить 17,5 миллионов долларов государственным агентствам Medicaid в дополнение к 250 миллионам долларов, выплаченным к тому моменту для урегулирования непогашенных претензий по расходам Medicare. [31] В целом, гражданские иски обошлись HCA в более чем 1,7 миллиарда долларов для урегулирования, включая более 500 миллионов долларов, выплаченных в 2003 году двум осведомителям . [30]
С 1999 по 2004 год Omnicare, крупный поставщик лекарств для домов престарелых , запрашивал и получал откаты от Johnson & Johnson за рекомендации врачам выписывать Risperdal , антипсихотический препарат Johnson & Johnson пациентам домов престарелых. За это время Omnicare увеличила свои годовые закупки лекарств со 100 миллионов долларов до более чем 280 миллионов долларов. [32]
Начиная с 2006 года предприниматель в сфере здравоохранения Адам Б. Резник подал в суд на Omnicare в соответствии с Законом о ложных исках , а также на стороны незаконных схем откатов компании. Omnicare предположительно платила откаты операторам домов престарелых, чтобы обеспечить себе бизнес, что является мошенничеством Medicare и мошенничеством Medicaid . Omnicare предположительно заплатила 50 миллионов долларов владельцам сетей домов престарелых Mariner Health Care Inc. и SavaSeniorCare Administrative Services LLC в обмен на право продолжать предоставлять аптечные услуги домам престарелых. [33]
В ноябре 2009 года Omnicare выплатила 98 миллионов долларов федеральному правительству для урегулирования пяти исков qui tam , поданных в соответствии с Законом о ложных исках, и обвинений правительства в том, что компания выплачивала или требовала различные откаты . [34] Компания не признала никаких правонарушений. [32]
В 2010 году Omnicare урегулировала иск Резника по Закону о ложных исках, который был рассмотрен Министерством юстиции США , выплатив 19,8 млн долларов федеральному правительству, в то время как Mariner и SavaSeniorCare урегулировали вопрос за 14 млн долларов. [35] [36]
В 2013 году доктор Фарид Т. Фата был арестован по обвинению в предоставлении химиотерапевтических процедур пациентам, у которых не было рака. В течение как минимум шести лет Фата выставил мошеннические счета на сумму 34 миллиона долларов США частным медицинским практикам и Medicare. На момент ареста Фата владел Michigan Hematology-Oncology, одной из крупнейших онкологических практик Мичигана. В сентябре 2014 года Фата признал себя виновным по шестнадцати федеральным обвинениям: тринадцати пунктам в мошенничестве в сфере здравоохранения, двум пунктам в отмывании денег и одному пункту в сговоре с целью выплаты и получения откатов и денежных выплат за направление пациентов в определенную компанию по хоспису и домашнему медицинскому уходу. [37] Помимо халатности в отношении химиотерапии, суд признал Фату виновным в ненадлежащем обращении с пациентами с использованием ненадлежащего октреотида, сильнодействующих противорвотных средств и парентеральных витаминов.
Мошенническая схема Фаты была раскрыта после того, как один из его пациентов получил травму, не связанную с его лечением. После начала пожизненного лечения химиотерапией, назначенного Фатой, пациентка Моника Флэгг сломала ногу и обратилась к другому врачу его клиники, доктору Со Маунглею. Маунглею понял, что у Флэгг нет рака, и посоветовал ей немедленно сменить врача. Хотя он уже должен был покинуть практику Фаты по этическим соображениям, Маунглею высказал свои опасения управляющему клиникой Джорджу Карадшеху. Карадшех подал успешный иск против Фаты по Закону о ложных исках, что привело к его аресту. [38] Барбара Маккуэйд , в то время прокурор США по Восточному округу Мичигана, назвала это дело «самым вопиющим случаем мошенничества, который [она] когда-либо видела в [своей] жизни». [39]
В сентябре 2011 года общенациональная операция Medicare Fraud Strike Force в восьми городах завершилась предъявлением обвинений 91 ответчику за их предполагаемое участие в мошеннических схемах Medicare, включавших в себя выставление ложных счетов на сумму около 295 миллионов долларов. [47]
В 2012 году в результате операций по борьбе с мошенничеством в Medicare в Детройте были вынесены обвинительные приговоры [48] двум обвиняемым за участие в мошеннических схемах в Medicare, включавших выставление ложных счетов на сумму около 1,9 млн долларов.
Виктор Джаясундера, физиотерапевт, признал себя виновным 18 января 2012 года и был приговорен в Восточном округе Мичигана. В дополнение к 30 месяцам тюремного срока, он был приговорен к трем годам условного освобождения и был обязан выплатить $855,484 в качестве возмещения, совместно с его сообщниками.
Фатима Хассан, совладелица компании Jos Campau Physical Therapy вместе с Джавасундерой, 25 августа 2011 года признала себя виновной в участии в мошеннических схемах Medicare и 17 мая 2012 года была приговорена к 48 месяцам тюремного заключения.
В мае 2013 года федеральные чиновники предъявили обвинения 89 лицам, включая врачей, медсестер и других медицинских работников в восьми городах США, в мошеннических схемах Medicare, которые, по словам правительства, составили более 223 миллионов долларов в виде фальшивых счетов. [49] В операции по задержанию приняли участие более 400 сотрудников правоохранительных органов, включая агентов ФБР в Майами, Детройте, Лос-Анджелесе, Нью-Йорке и других городах, чтобы произвести аресты. [50]
В июне 2015 года федеральные чиновники предъявили обвинения 243 людям, включая 46 врачей, медсестер и других медицинских работников, в мошеннических схемах Medicare. Правительство заявило, что мошеннические схемы принесли около 712 миллионов долларов в виде ложных счетов, что стало крупнейшей операцией, предпринятой Medicare Fraud Strike Force. Обвиняемым были предъявлены обвинения в Южном округе Флориды, Восточном округе Мичигана, Восточном округе Нью-Йорка, Южном округе Техаса, Центральном округе Калифорнии, Восточном округе Луизианы, Северном округе Техаса, Северном округе Иллинойса и Среднем округе Флориды. [51]
В апреле 2019 года федеральные чиновники обвинили Филиппа Эсформеса, 48 лет, в уплате и получении откатов и взяток в крупнейшем на тот момент деле о мошенничестве с Medicare в истории США. Мошенничество имело место в период с 2007 по 2016 год и включало мошеннические требования на сумму около 1,3 млрд долларов. Эсформеса описывали как «человека, движимого почти безграничной жадностью». [16] Эсформесу принадлежало более 20 домов престарелых и домов престарелых с квалифицированным уходом. [52]
Бывший руководитель больницы Одетт Барча, 50 лет, была сообщницей Эсформеса вместе с Арнальдо Кармузом, 57 лет, помощником врача в районе залива Палметто, Флорида . Эти трое создали команду коррумпированных врачей, больниц и частных практик в Южной Флориде. Схема работала следующим образом: взятки и откаты выплачивались врачам, больницам и практикам за направление пациентов в учреждения, принадлежащие и контролируемые Эсформесом. Дома престарелых и дома квалифицированного сестринского ухода принимали пациентов и выставляли счета Medicare и Medicaid за ненужные, сфабрикованные и иногда вредные процедуры. Некоторые из расходов Medicare и Medicaid включали рецептурные наркотики, выписанные пациентам, страдающим опиоидной зависимостью , чтобы побудить пациентов оставаться в учреждении с целью увеличения счета. Другой метод заключался в перемещении пациентов в учреждения и из них, когда пациенты достигали максимального количества дней, разрешенного Medicare и Medicaid. Это было достигнуто путем привлечения одного из коррумпированных врачей для осмотра пациентов и координации повторной госпитализации в том же или другом учреждении, принадлежащем Esformes. Согласно рекомендациям Medicare и Medicaid, пациенту разрешается провести 100 дней в учреждении квалифицированного сестринского ухода после пребывания в больнице. Пациенту предоставляются дополнительные 100 дней, если он/она проводит 6 дней вне учреждения или повторно госпитализируется в больницу на 3 дополнительных дня. Учреждения не только подделывали медицинские документы, подтверждающие, что пациенту проводилось лечение, они также повышали цены на оборудование и лекарства, которые никогда не потреблялись и не использовались. Барча как директор программы Outreach расширила круг коррумпированных врачей и практик. Она советовала местным врачам и больницам направлять пациентов в учреждения, принадлежащие Esformes, в обмен на денежные подарки. Закон против откатов называется Законом об антиоткатах или законом Старка, который делает незаконным для медицинских работников направление пациентов в учреждение, принадлежащее врачу или члену семьи, для услуг, оплачиваемых Medicare и Medicaid. Он также запрещает поставщикам брать взятки за направление пациентов. Кармуз выписывал ненужные рецептурные препараты пациентам, которым они могли или не могли понадобиться. Он также помогал врачам из сообщества посещать пациентов в домах престарелых, принадлежащих Esformes, чтобы врач выставлял счета Medicare и Medicaid, за что Esformes получала откаты. Кармуз также помогал подделывать медицинскую документацию, чтобы доказать медицинскую необходимость многих лекарств, процедур, визитов и оборудования, взимаемых с правительства. Эсформес находится под стражей с 2016 года. В 2019 году он был приговорен к 20 годам тюремного заключения. [53]
22 декабря 2020 года президент Дональд Трамп смягчил свой приговор по предложению своего зятя Джареда Кушнера и Института Алеф . [16]