В анатомии человека брыжейка , орган , который прикрепляет кишечник к задней брюшной стенке , представляет собой двойную складку брюшины . Он помогает (помимо других функций) хранить жир и позволяет кровеносным , лимфатическим и нервным сосудам снабжать кишечник. [1]
Раньше считалось , что мезоколон ( часть брыжейки, прикрепляющая толстую кишку к брюшной стенке) представляет собой фрагментированную структуру, в которой все названные части — восходящая, поперечная, нисходящая и сигмовидная мезоколоны , мезоаппендикс и среднепрямая кишка — разделены отдельно. прекращение их прикрепления к задней брюшной стенке. [2] Однако в 2012 году новые микроскопические и электронно-микроскопические исследования показали, что мезоколон представляет собой единую структуру, происходящую из двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и простирающуюся до дистального мезоректального слоя. [2] [3] Таким образом, брыжейка является внутренним органом . [4] [5]
Брыжейка тонкой кишки возникает из корня брыжейки (или брыжеечного корня ) и представляет собой часть, связанную со структурами впереди позвоночного столба . Корень узкий, длиной около 15 см, шириной 20 см, направлен косо от двенадцатиперстно -тощекишечного изгиба слева от второго поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному суставу . Корень брыжейки простирается от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба до илеоцекального перехода . Этот отдел тонкой кишки расположен в центре брюшной полости и лежит позади поперечной ободочной кишки и большого сальника .
Брыжейка прикрепляется к толстой кишке у желудочно-кишечного края и продолжается в несколько отделов брыжейки толстой кишки. Части среднеободочной кишки получили свои названия от части толстой кишки, к которой они прикрепляются. Это поперечная брыжейка, прикрепляющаяся к поперечной ободочной кишке, сигмовидная кишка, прикрепляющаяся к сигмовидной кишке, мезоаппендикс, прикрепляющийся к аппендиксу, и среднепрямая кишка, прикрепляющаяся к верхней трети прямой кишки.
Традиционно считалось, что области брыжейки толстой кишки представляют собой отдельные отделы с отдельными прикреплениями к задней брюшной стенке. В 2012 году были проведены первые детальные обсервационные и гистологические исследования среднеободочной кишки, в ходе которых было обнаружено несколько новых результатов. [6] В исследование были включены 109 пациентов, перенесших открытую плановую тотальную абдоминальную колэктомию . Анатомические наблюдения фиксировались во время операции и на послеоперационных препаратах.
Эти исследования показали, что мезоколонка непрерывна от илеоцекального до ректосигмовидного уровня. Было также показано, что брыжеечное слияние происходит в илеоцекальном и ректосигмовидном соединениях, а также в печеночных и селезёночных изгибах и что каждое слияние включает в себя брюшинные и сальниковые прикрепления. Показано, что проксимальный отдел прямой кишки начинается в месте слияния мезоректума и мезосигмовидной кишки. Показано, что плоскость, занятая околопочечной фасцией, отделяет всю прилегающую брыжейку тонкой кишки и мезоколон от забрюшинного пространства . Глубоко в тазу эта фасция срастается, образуя пресакральную фасцию . [6]
Гибкую анатомию часто называют сложной областью. Это упрощается, если считать, что каждый изгиб находится в центре брыжеечного примыкания. Илеоцекальный изгиб возникает в месте, где подвздошная кишка переходит в слепую кишку вокруг илеоцекального брыжеечного изгиба. Аналогично формируется печеночный изгиб между правой брыжейкой и поперечной мезоободочной кишкой в месте мезентериального впадения. Ободочный компонент печеночного изгиба располагается вокруг этого брыжеечного слияния. Кроме того, селезеночный изгиб образован брыжеечным слиянием поперечной и левой мезоободочной кишки. Толстокишечный компонент селезеночного изгиба располагается латеральнее места мезентериального слияния. На каждом изгибе непрерывная складка брюшины лежит за пределами комплекса толстой/мезоободочной кишки, привязывая ее к задней брюшной стенке. [2] [6]
Поперечная брыжейка — это участок брыжейки, прикрепленный к поперечной ободочной кишке , который лежит между изгибами толстой кишки .
Сигмовидная кишка — это область брыжейки, к которой прикрепляется сигмовидная кишка у желудочно-кишечного края брыжейки.
Мезоаппендикс — это часть брыжейки, соединяющая подвздошную кишку с аппендиксом . Он может распространяться на кончик аппендикса. Он окружает аппендикулярную артерию и вену, а также лимфатические сосуды, нервы и часто лимфатический узел .
Мезоректум – это часть , прикрепляющаяся к верхней трети прямой кишки.
Понимание макроскопической структуры мезентериального органа означало, что связанные с ним структуры — складки брюшины, врожденные и сальниковые спайки — можно было лучше оценить. Брыжеечная складка тонкой кишки возникает там, где брыжейка тонкой кишки складывается на заднюю брюшную стенку и продолжается латерально в правую мезоободочную кишку. При мобилизации брыжейки тонкой кишки от задней брюшной стенки эту складку рассекают, обеспечивая доступ к границе между брыжейкой тонкой кишки и забрюшинным пространством. Складка продолжается на нижне-латеральной границе илеоцекального соединения и поворачивает краниально, образуя правую околоободочную брюшную складку. Эта складка разделяется во время латеральной и медиальной мобилизации, что позволяет хирургу последовательно поднимать правую ободочную кишку и связанную с ней брыжейку от подлежащей фасции и забрюшинного пространства. В месте печеночного изгиба правая латеральная складка брюшины поворачивает и продолжается медиально, образуя печеночно-ободочную складку брюшины. Разделение складки в этом месте позволяет отделить ободочный компонент печеночного изгиба и среднеободочную кишку от забрюшинного пространства. [2] [6]
Расположенный между печеночным и селезеночным изгибами, большой сальник прилегает к поперечной ободочной кишке вдоль дальнейшего участка или складки брюшины. Благодаря этому диссекция позволяет получить доступ к краниальной (верхней) поверхности поперечной ободочной кишки. Фокальные спайки часто прикрепляют большой сальник к краниальной части поперечной ободочной кишки. Левая кишка связана с аналогичной анатомической конфигурацией складок брюшины; селезеночная складка брюшины примыкает к левой латеральной околоободочной складке брюшины у селезеночного изгиба. Разделение последней аналогичным образом позволяет отделить левую ободочную кишку и связанную с ней брыжейку от подлежащей фасции и освободить ее от забрюшинного пространства. Левая латеральная параколическая складка брюшины продолжается дистально у латеральной поверхности подвижного компонента мезосигмовидной кишки. [2] [6]
Определение макроскопического строения мезентериального органа позволило в последнее время охарактеризовать гистологические и электронно-микроскопические свойства. [7] Микроскопическая структура мезоколона и связанной с ним фасции одинакова от илеоцекального до мезоректального уровня. Поверхностный мезотелий и подлежащая соединительная ткань очевидны повсеместно. Дольки адипоцитов внутри тела мезоколона разделены фиброзными перегородками , возникающими из субмезотелиальной соединительной ткани. Два мезотелиальных слоя, прилегающих к забрюшинному пространству, разделяют мезоколон и нижележащее забрюшинное пространство. Между ними находится фасция Тольдта — отдельный слой соединительной ткани. Лимфатические каналы обнаруживаются в межободочной соединительной ткани и фасции Тольдта. [7]
Примитивная кишка подвешена к задней брюшной стенке с помощью дорсальной брыжейки . Желудочно-кишечный тракт и связанная с ним дорсальная брыжейка подразделяются на области передней , средней и задней кишки в зависимости от соответствующего кровоснабжения. Передняя кишка кровоснабжается чревным стволом , средняя кишка кровоснабжается верхней брыжеечной артерией (ВМА), а задняя кишка кровоснабжается нижней брыжеечной артерией (НМА). Это деление устанавливается к четвертой неделе развития . После этого средняя кишка претерпевает период быстрого удлинения, заставляя ее выпячиваться через пупок . Во время грыжи средняя кишка поворачивается на 90° против часовой стрелки вокруг оси СМА и образует петлю средней кишки. Краниальная часть петли перемещается вправо, а каудальная часть петли перемещается влево. Такое вращение происходит примерно на восьмой неделе развития. Краниальная часть петли разовьется в тощую кишку и большую часть подвздошной кишки, тогда как каудальная часть петли в конечном итоге образует терминальную часть подвздошной кишки, восходящую ободочную кишку и первые две трети поперечной ободочной кишки. По мере того, как плод становится больше, петля средней кишки втягивается назад через пупок и подвергается дальнейшему повороту на 180°, завершая в общей сложности поворот на 270°. К этому моменту, около 10 недель, слепая кишка прилегает близко к печени . Отсюда он движется в краниальном направлении к каудальному и в конечном итоге оказывается в нижней правой части брюшной полости. В результате этого процесса восходящая ободочная кишка оказывается вертикально в правой латеральной части брюшной полости, прилежащей к задней брюшной стенке. Нисходящая ободочная кишка занимает аналогичное положение с левой стороны. [8] [9]
Во время этих топографических изменений дорсальная брыжейка претерпевает соответствующие изменения. В большинстве учебников по анатомии и эмбриологии говорится, что после принятия окончательного положения восходящая и нисходящая мезоколоны исчезают в ходе эмбриогенеза. Эмбриология - иллюстрированный цветной текст : «Большая часть средней кишки сохраняет первоначальную дорсальную брыжейку, хотя части двенадцатиперстной кишки, происходящие из средней кишки, этого не делают. Брыжейка, связанная с восходящей и нисходящей ободочной кишкой, резорбируется, в результате чего эти части толстой кишки в тесном контакте со стенкой тела». [9] В книге «Развитие человека » автор утверждает: «Брыжейка восходящей ободочной кишки сливается с париетальной брюшиной на этой стенке и исчезает; следовательно, восходящая ободочная кишка также становится забрюшинной». [10] Чтобы примирить эти различия, было предложено несколько теорий эмбриологического развития брыжейки, включая теории «регрессии» и «скользящего» развития, но ни одна из них не получила широкого признания. [9] [10]
Часть дорсальной брыжейки , прикрепляющаяся к большой кривизне желудка , известна как дорсальный мезогастрий . Часть дорсальной брыжейки, которая подвешивает толстую кишку, называется мезоколоном . Дорсальный мезогастрий развивается в большой сальник .
Развитие поперечной перегородки принимает участие в образовании диафрагмы , а каудальная часть, в которую врастает печень , образует вентральную брыжейку . Часть вентральной брыжейки, прикрепляющаяся к желудку, известна как вентральный мезогастрий . [11]
Малый сальник образуется за счет истончения мезодермы или вентрального мезогастрия, который прикрепляет желудок и двенадцатиперстную кишку к передней брюшной стенке . При последующем росте печени этот листок мезодермы разделяется на две части — малый сальник между желудком и печенью и серповидную и венечную связки между печенью и брюшной стенкой и диафрагмой. [11]
У взрослых вентральная брыжейка — это часть брюшины, ближайшая к пупку .
Уточнение анатомии брыжейки способствовало более четкому пониманию заболеваний, связанных с брыжейкой, примеры которых включают мальротацию и болезнь Крона (БК). При БК брыжейка часто утолщается, что затрудняет гемостаз . Кроме того, жировое обертывание — ползучий жир — предполагает распространение брыжеечного жира по окружности прилегающего желудочно-кишечного тракта, и это может указывать на повышенную пластичность мезотелия. Взаимосвязь между мезентериальными нарушениями и проявлениями слизистой оболочки при БК указывает на патобиологическое перекрытие; некоторые авторы говорят, что БК является преимущественно мезентериальным заболеванием, вторично поражающим ЖКТ и системное кровообращение. [12]
Тромбоз верхней брыжеечной вены может вызвать мезентериальную ишемию, также известную как ишемия кишечника . Мезентериальная ишемия также может быть результатом образования заворота , скрученной петли тонкой кишки, которая, когда она обертывается вокруг себя, а также слишком плотно охватывает брыжейку, может вызвать ишемию . [13]
Рационализация анатомии брыжеечных и брюшинных складок позволяет хирургу дифференцировать их от внутрибрюшинных спаек, также называемых врожденными спайками. Они сильно различаются среди пациентов и встречаются в нескольких местах. Врожденные спайки возникают между латеральной частью брюшины, покрывающей подвижный компонент мезосигмовидной кости, и париетальной брюшиной в левой подвздошной ямке. При мобилизации мезосигмовидной кишки латеральным или медиальным доступом ее необходимо сначала разделить, прежде чем можно будет получить доступ к собственно брюшине. Аналогично, очаговые спайки возникают между нижней поверхностью большого сальника и краниальной частью поперечной ободочной кишки. Доступ к ним можно получить после пересечения складки брюшины, соединяющей большой сальник и поперечную ободочную кишку. Спайки здесь необходимо рассечь, чтобы отделить большой сальник от поперечной брыжейки ободочной кишки, тем самым обеспечивая доступ к собственно малому мешку. [2] [14]
Хотя операция тотального мезоректального иссечения (ТМЭ) стала золотым стандартом хирургического лечения рака прямой кишки, в случае рака толстой кишки это не так. [2] [14] Недавно хирургические принципы, лежащие в основе ТМЭ при раке прямой кишки, были экстраполированы на хирургию толстой кишки. [15] [16] Полное или полное мезоободочное иссечение (CME), используйте планарную хирургию и обширную мезентерэктомию (высокая связка), чтобы свести к минимуму повреждение брыжейки и максимизировать выход лимфатических узлов. Применение этой T/CME снижает частоту местных пятилетних рецидивов рака толстой кишки с 6,5% до 3,6%, в то время как пятилетняя выживаемость, связанная с раком, у пациентов, подвергшихся резекции для лечения, увеличилась с 82,1% до 89,1%. [17]
Недавние рентгенологические исследования мезентериального органа были проведены в контексте современного понимания анатомии мезентериального органа. Когда этот орган разделен на несгибательные и сгибательные области, их можно легко дифференцировать у большинства пациентов на компьютерной томографии. Уточнение рентгенологической картины брыжейки человека перекликается с предложениями Доддса и позволяет более четко представить себе мезентериальные нарушения при болезненных состояниях. [18] Это имеет непосредственное значение при распространении рака от рака толстой кишки и перфоративной дивертикулярной болезни, а также при панкреатите, когда скопление жидкости в меньшем мешке отделяет мезоободочную кишку от забрюшинного пространства и тем самым распространяется дистально в пределах последнего. [19]
Брыжейка известна уже тысячи лет, однако было неясно, является ли брыжейка одним органом или существует несколько брыжейок. [20] [ нужен лучший источник ] Классическое анатомическое описание мезоколона принадлежит британскому хирургу сэру Фредерику Тревесу в 1885 году, [21] хотя описание мембраны как единой структуры восходит, по крайней мере, к Леонардо да Винчи . [22] Тревес известен тем, что выполнил первую аппендэктомию в Англии в 1888 году; он был хирургом королевы Виктории и короля Эдуарда VII . [23] Он изучил брыжейку и складки брюшины человека на 100 трупах и описал правую и левую мезоколоны как рудиментарные или отсутствующие у взрослого человека. Соответственно, брыжейка тонкой кишки, поперечная и сигмовидная мезоколоны заканчивались или прикреплялись к задней брюшной стенке. [21] [23] Эти утверждения были включены в основную хирургическую, анатомическую, эмбриологическую и радиологическую литературу более века. [24] [25]
Почти за 10 лет до Тревеса австрийский анатом Карл Тольдт описал сохранение всех частей мезоколона во взрослом возрасте. [26] Тольдт был профессором анатомии в Праге и Вене; он опубликовал свой отчет о брыжейке человека в 1879 году. Тольдт идентифицировал фасциальную плоскость между брыжейкой толстой кишки и подлежащим забрюшинным пространством, образованную слиянием висцеральной брюшины брыжейки толстой кишки с париетальной брюшиной забрюшинного пространства; Позже это стало известно как фасция Тольдта. [26] [27]
В 1942 году анатом Эдвард Конгдон также продемонстрировал, что правая и левая мезоколоны сохраняются во взрослом возрасте и остаются отдельными от забрюшинного пространства — забрюшинно. [28] Радиолог Уайли Дж. Доддс описал эту концепцию в 1986 году. [18] Доддс экстраполировал, что, если мезоколон не останется внезабрюшинной структурой, отдельной от забрюшинного пространства, только тогда рентгенологический вид брыжейки и складок брюшины будет согласован с реальной анатомией. . [18]
Описания мезоколона Толдта, Конгдона и Доддса до недавнего времени в значительной степени игнорировались в основной литературе. Формальная оценка анатомии органов брыжейки была проведена в 2012 году; это повторило выводы Толдта, Конгдона и Доддса. [6] Самым большим достижением в этом отношении стала идентификация мезентериального органа как прилегающего, поскольку он охватывает желудочно-кишечный тракт от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба до мезоректального уровня. [6]
В 2012 году было обнаружено, что брыжейка представляет собой единый орган, что способствовало развитию хирургии толстой и прямой кишки [29] и наук, связанных с анатомией и развитием .
Слово «брыжейка» и его неолатинский эквивалент брыжейка ( / ˌ m ɛ z ə n ˈ t ɛ r i ə m / ) используют сочетающиеся формы mes- + enteron , в конечном итоге от древнегреческого μεσέντερον ( мезентерон ), от μέσος ( mésos , «середина») + ἔντερον ( énteron , «кишка»), что дает «среднюю кишку» или «среднюю кишку». Форма прилагательного — «мезентериальный» ( / ˌ m ɛ z ə n ˈ t ɛ r ɪ k / ).
Улучшение понимания структуры и гистологии брыжейки позволило формально охарактеризовать мезентериальную лимфангиологию. [7] Стереологические оценки лимфатических сосудов демонстрируют богатую лимфатическую сеть, встроенную в решетку брыжеечной соединительной ткани. В среднем сосуды встречаются каждые 0,14 мм (0,0055 дюйма) и в пределах 0,1 мм (0,0039 дюйма) от мезококковых поверхностей - передней и задней. Лимфатические каналы также были идентифицированы в фасции Тольдта, хотя значение этого неизвестно. [7]
( копия Wayback Machine )
