Илеостома — это стома (хирургическое отверстие), образованная путем выведения конца или петли тонкой кишки ( подвздошной кишки ) на поверхность кожи, или хирургическая процедура, создающая это отверстие. [1] Кишечные отходы выходят из илеостомы и собираются во внешней стоме, которая размещается рядом с отверстием. Илеостомы обычно располагаются над пахом с правой стороны живота .
Илеостомия необходима в случаях, когда травма или хирургическая реакция на заболевание привели к тому, что толстый кишечник не может безопасно перерабатывать отходы, как правило, из-за того, что толстая и прямая кишка были частично или полностью удалены.
Заболевания толстой кишки, которые могут потребовать хирургического удаления, включают болезнь Крона , язвенный колит , семейный аденоматозный полипоз и тотальную толстокишечную болезнь Гиршпрунга . [2] Илеостомия также может быть необходима при лечении колоректального рака или рака яичников . Одним из примеров является ситуация, когда раковая опухоль вызывает закупорку (обструкцию). [3] В таком случае илеостомия может быть временной, поскольку обычная хирургическая процедура при колоректальном раке заключается в повторном соединении оставшихся участков толстой или прямой кишки после удаления опухоли при условии, что достаточная часть прямой кишки остается неповрежденной для сохранения функции внутреннего / внешнего анального сфинктера .
При концевой илеостомии конец подвздошной кишки выворачивается (выворачивается наизнанку) для создания носика, а края сшиваются под кожей для фиксации подвздошной кишки на месте. Постоянные илеостомы обычно делаются таким образом. Концевая илеостомия может быть временной, особенно если была удалена часть толстой кишки, а состояние кишечника или общее состояние здоровья не позволяют перенести дальнейшую операцию, например, анастомоз для соединения тонкой и толстой кишки.
При временной или петлевой илеостомии петля подвздошной кишки хирургическим путем выводится через кожу, создавая стому, но сохраняя нижнюю часть подвздошной кишки для будущего повторного присоединения в случаях, когда вся толстая кишка и прямая кишка не удаляются, но требуется время для заживления. Временные илеостомы также часто делаются в качестве первого этапа хирургического создания илеоанального мешка , поэтому фекальный материал не попадает в недавно созданный мешок, пока он не заживет и не будет проверен на предмет протечек — обычно это занимает от восьми до десяти недель. После завершения заживления временная илеостома «снимается» (или восстанавливается) путем хирургического восстановления петли кишечника, которая сделала временную стому, и закрытия разреза на коже. [4]
Люди с илеостомией должны использовать мешок для сбора кишечных отходов. Люди с илеостомией обычно используют открытый (называемый «дренируемый») одно- или двухкомпонентный мешок, который закрепляется на нижнем конце с помощью герметичной застежки или липучки. Альтернативой является мешок с закрытым концом, который необходимо выбросить, когда он заполнен. Обычно мешок необходимо опорожнять от пяти до восьми раз в день. [5] [6] Если мешок остается пустым более четырех-шести часов, людям следует обратиться к своему лечащему врачу, так как это может указывать на кишечную непроходимость. [6] Мешок и фланец (как одно-, так и двухкомпонентные мешки) обычно меняют каждые 2–5 дней. [7]
Мешки для стомы плотно прилегают к телу и обычно не видны под обычной одеждой, если только мешок не становится слишком полным. Необходимо регулярно измерять стому, поскольку она меняет форму после первоначальной операции. Медсестра по стоме или колоректальной хирургии делает это изначально для пациента и консультирует его о точном размере, необходимом для открытия мешка. Изменения размера и формы могут указывать на проблему и могут быть сигналом о необходимости обратиться к врачу. [7]
Некоторые люди обнаруживают, что им необходимо внести коррективы в свой рацион после илеостомии. Людям важно проконсультироваться со своими лечащими врачами. [6] Жесткая или богатая клетчаткой пища (например, картофельная кожура, кожура томатов и сырые овощи) трудно переваривается в тонком кишечнике и может вызвать закупорку или дискомфорт при прохождении через стому. Тщательное пережевывание пищи может уменьшить такие проблемы. [6] Некоторые люди обнаруживают, что определенные продукты вызывают раздражающие газы или диарею . [8] Многие продукты могут изменить цвет кишечного содержимого, вызывая тревогу; свекла, например, производит красное содержимое, которое может показаться кровью. [8] Тем не менее, люди, у которых илеостома была установлена в качестве лечения воспалительного заболевания кишечника , как правило, обнаруживают, что могут наслаждаться более «нормальной» диетой, чем до операции. Правильные диетические рекомендации необходимы в сочетании с гастроэнтерологом пациента и диетологом, одобренным больницей. Могут быть назначены дополнительные продукты питания, а также может контролироваться потребление и выделение жидкости для коррекции и контроля выделения. Если в выделениях содержится кровь, илеостомату (пациенту) рекомендуется обратиться в отделение неотложной помощи. [9]
После илеостомии люди могут продолжать принимать ванну и душ и вести активный образ жизни. [6] [10] Эти и другие темы важно обсудить с поставщиками медицинских услуг. [11]
Осложнения могут включать камни в почках , камни в желчном пузыре и послеоперационные спайки . [12]
У некоторых пациентов с болезнью Крона проводится процедура, называемая илеоанальным анастомозом , если болезнь поражает всю толстую кишку и прямую кишку, но оставляет анус нетронутым. При этой процедуре хирургическим путем удаляется вся толстая кишка и прямая кишка, а затем подвздошная кишка пришивается к анусу, чтобы позволить калу проходить через подвздошную кишку так же, как это было, когда у пациента был толстый кишечник. Эта процедура требует временной петлевой илеостомии, чтобы позволить анастомозу зажить. С корректировкой образа жизни те, кто перенес эту процедуру по поводу болезни Крона, могут возобновить нормальную дефекацию без искусственных приспособлений. Однако всегда существует вероятность рецидива заболевания, так как болезнь Крона может поражать ротовую полость и анус. [13]
С конца 1970-х годов все более популярной альтернативой илеостомии стал континентальный кишечный резервуар Барнетта (или BCIR). Формирование этого мешка (сделанное возможным благодаря процедуре, впервые разработанной Нильсом Коком в 1969 году), включает создание внутреннего резервуара, который формируется с использованием подвздошной кишки и соединяется с ней через брюшную стенку очень похожим образом на стандартную илеостомию «Брук». [14] Процедуру BCIR не следует путать с J-образным резервуаром , который также является подвздошным резервуаром, но соединяется непосредственно с анусом — после удаления толстой и прямой кишки — что позволяет избежать необходимости последующего использования внешних приспособлений. [13] Поскольку континентальные илеостомии могут вызывать проблемы и могут потребовать повторного выполнения, их делают нечасто. [1] Однако континентальные илеостомии можно рассматривать в зависимости от опыта хирурга, характеристик пациента и других факторов. [15]
Резервуар кишечника континента Барнетта (BCIR) — это тип кишечной стомы без приспособлений . BCIR — это модифицированная процедура создания мешка Кока , впервые предложенная Уильямом О. Барнеттом. Это хирургически созданный мешок или резервуар на внутренней стороне живота , сделанный из последней части тонкого кишечника ( подвздошной кишки ) [16] и используемый для хранения кишечных отходов . Мешок является внутренним, поэтому BCIR не требует ношения приспособления или мешка для стомы .
Мешок работает, сохраняя жидкие отходы, которые дренируются несколько раз в день с помощью небольшой силиконовой трубки, называемой катетером . Катетер вводится через хирургически созданное отверстие на животе в мешок, называемый стомой . Вместимость внутреннего мешка неуклонно увеличивается после операции: с 50 см 3 , когда он был изначально сконструирован, до 600–1000 см 3 в течение нескольких месяцев, когда мешок полностью созревает.
Отверстие, через которое катетер вводится в мешок, называется стомой . Это небольшое плоское отверстие в виде петли на животе. Большинство пациентов прикрывают место стомы небольшой подушечкой или повязкой, чтобы впитать слизь , которая скапливается в отверстии. [17] [Примечание 1] Это образование слизи является естественным и облегчает введение катетера. BCIR не требует внешнего приспособления, и его можно дренировать, когда это удобно. Большинство людей сообщают о дренировании мешка 2–4 раза в день, и в большинстве случаев они спят всю ночь. Это может варьироваться в зависимости от того, какие виды и количество пищи были съедены. Процесс дренирования мешка прост и быстро осваивается. Стома не имеет нервных окончаний, и вставка катетера не вызывает боли. Процесс вставки катетера и дренирования мешка называется интубацией и занимает всего несколько минут.
Финский хирург Нильс Кок разработал первую внутрибрюшную континентальную илеостомию в 1969 году. Это был первый континентальный кишечный резервуар. К началу 1970-х годов несколько крупных медицинских центров в Соединенных Штатах проводили илеостомию с использованием резервуара Кока у пациентов с язвенным колитом и семейным полипозом. Одной из проблем с этими ранними резервуарами Кока было соскальзывание клапана, [18] что часто приводило к трудностям с интубацией и недержанию резервуара . В результате многие из этих резервуаров приходилось пересматривать или удалять, чтобы улучшить качество жизни .
Уильям О. Барнетт начал модифицировать карман Кока в 1979 году. Он верил в концепцию континентального резервуара, но был разочарован относительно высокой частотой отказов клапана. Барнетт был полон решимости решить эту проблему. [18] [Примечание 2] Его первое изменение касалось конструкции соскового клапана. Он изменил направление потока в этом сегменте кишечника, чтобы удерживать клапан на месте. Это значительно повысило частоту успеха. [17] [Примечание 3] Кроме того, он использовал пластиковый материал под названием Marlex , чтобы сформировать воротник вокруг клапана. [18] Это дополнительно стабилизировало и поддерживало клапан, уменьшая проскальзывание клапана. Эта техника работала хорошо, но через несколько лет кишечник отреагировал на Marlex, образовав фистулы (аномальные соединения) в клапане. Доктор Барнетт продолжил свои исследования, пытаясь улучшить эти результаты. После долгих усилий ему пришла в голову идея — «живой воротник», сконструированный из самого тонкого кишечника. Эта техника сделала клапан более стабильным и устранила проблемы, которые представляли воротники Marlex. [18]
После серии испытаний с участием более 300 пациентов Барнетт переехал в Сент-Питерсберг, Флорида , где присоединился к персоналу больницы Palms of Pasadena , где он обучал других хирургов выполнению его процедуры создания континентального кишечного резервуара. С помощью Джеймса Поллака была создана первая программа BCIR. Оба хирурга дополнительно усовершенствовали процедуру, чтобы довести ее до того состояния, в котором она находится сегодня. Эти модификации включали переконфигурацию мешка для уменьшения количества линий швов с трех до одной (это позволило мешку быстрее заживать и снизило вероятность развития свищей); и создание серозной заплаты над линиями швов, которая предотвращала утечку. [17] [Примечание 4] Конечным результатом этих разработок стал континентальный кишечный резервуар с минимальными осложнениями и удовлетворительной функцией. [19]
Язвенный колит [20] и семейный аденоматозный полипоз [21] являются двумя основными заболеваниями, которые приводят к удалению всей толстой кишки (толстого кишечника) и прямой кишки , что приводит к необходимости илеостомии. [22] [23] [Примечание 5]
Кандидатами на BCIR являются: люди, недовольные результатами альтернативной процедуры (будь то традиционная илеостомия по Бруку или другая процедура); пациенты с неисправным/неудачным резервуаром Кока или IPAA/J-резервуаром ; и люди с плохим контролем внутреннего / внешнего анального сфинктера, которые либо решают не делать J-резервуар (IPAA), либо не являются хорошими кандидатами на IPAA. [24]
Однако существуют некоторые противопоказания к проведению операции BCIR. BCIR не подходит для людей, у которых есть или которым нужна колостома , людей с [активной] болезнью Крона , мезентериальными десмоидами , ожирением , пожилым возрастом или слабой мотивацией. [25]
Если болезнь Крона затрагивает только толстую кишку, в некоторых случаях может быть целесообразно выполнить BCIR в качестве альтернативы обычной илеостомии. Однако, если поражена тонкая кишка, проводить BCIR небезопасно (поскольку внутренний карман формируется из тонкой кишки, которая должна быть здоровой).
Чтобы считаться потенциальным кандидатом, у пациента должна быть достаточная длина тонкой кишки .
Исследование 1995 года, проведенное Американским обществом хирургов толстой и прямой кишки, включало 510 пациентов, которым была проведена процедура BCIR в период с января 1988 года по декабрь 1991 года. Все пациенты находились в возрасте от 1 до 5 лет после операции с диагнозом язвенного колита или семейного полипоза. Исследование было опубликовано в журнале Diseases of the Colon and Rectum в июне 1995 года. [24] Исследование показало, что:
Исследование пришло к выводу: «BCIR представляет собой успешную альтернативу для пациентов с традиционной илеостомой Брука или для тех, кто не является кандидатом на IPAA ». [24]
В 1999 году Американское общество хирургов толстой и прямой кишки опубликовало уникальное исследование 42 пациентов с неудачным IPAA/J-карманом , которые перешли на модификацию Барнетта кармана Кока (BCIR). Авторы отметили, что их исследование было значимым для очень большого количества пациентов, [26] примерно в 6 раз больше, чем исследовал любой предыдущий автор. [27] Исследование было опубликовано в Diseases of the Colon and Rectum в апреле 1999 года . [27] Исследование показало:
Исследование пришло к выводу: «Континентальная илеостомия является альтернативой с высокой степенью удовлетворенности пациентов, которые сталкиваются с потерей IPAA » . [27]
5-летнее исследование [этого] пациентов, перенесших операцию по илеостомии в 1997 году, показало, что риск повторной госпитализации, связанной с адгезией, составляет 11%.