stringtranslate.com

Инфекция диабетической стопы

Инфекция диабетической стопы – это любая инфекция стопы у человека, страдающего диабетом . [3] Наиболее частой причиной госпитализации пациентов с диабетом являются инфекции стоп. [4] Симптомы могут включать гной из раны, покраснение, отек, боль, повышение температуры, тахикардию или учащенное дыхание. [5] Осложнения могут включать инфекцию кости , гибель тканей , ампутацию или сепсис . [3] Они распространены и встречаются одинаково часто у мужчин и женщин. Чаще страдают пожилые люди.

Чаще всего они образуются после язв диабетической стопы , хотя не все язвы стопы инфицируются. Язвы диабетической стопы могут быть вызваны сосудистыми заболеваниями или нейропатией , и их распространенность встречается примерно у 25% диабетиков на протяжении всей жизни. [5] Некоторые факторы риска развития инфекций диабетической стопы включают в себя повторные язвы стопы в анамнезе, язвы стопы, продолжающиеся более 30 дней, плохой контроль уровня глюкозы в крови , периферическую нейропатию, почечную недостаточность , заболевание периферических артерий , повреждение или травму стопы, частое хождение босиком и ампутации нижних конечностей в анамнезе. [5] [6] [7] Большинство инфекций диабетической стопы являются полимикробными (содержат несколько инфекционных организмов), и бактерии, которые обычно вовлекаются в процесс, включают стафилококки , в том числе метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA), стрептококки , псевдомонады и грамотрицательные бактерии . [3] [6] Раньше инфекции MRSA обычно передавались в больницах, однако в последнее время инфекции MRSA, приобретенные в обществе, становятся все более распространенными и связаны с плохими результатами лечения пациентов с диабетом. [7] Некоторые факторы риска развития инфекций MRSA включают использование антибиотиков, охватывающих широкий спектр патогенов, в течение длительного времени, длительное пребывание в больнице или определенные хирургические процедуры. [7] Основной механизм инфекций диабетической стопы часто включает плохой кровоток и периферическую невропатию . Диагностика основывается на симптомах и может быть подтверждена культурой глубоких тканей . [3]

Лечение включает в себя надлежащий уход за раной и прием антибиотиков . Эмпирическая терапия Pseudomonas aeruginosa не оправдана, если у пациента ранее не было инфицирования культурой, идентифицирующей микроорганизм, или если у пациента есть факторы риска для этого, такие как частое использование влажных повязок или проживание в жарком климате. [6] [5] Эмпирическая терапия MRSA также не оправдана, если у пациента нет критической инфекции, такой как сепсис , если уровень инфекций MRSA особенно высок в определенной местности или если у пациента ранее была инфекция MRSA. [6] Продолжительность приема антибиотиков зависит от тяжести инфекции и составляет от 1 до 12 недель. Лечение инфекций легкой и средней степени тяжести должно длиться 1–2 недели и обычно требует перорального применения антибиотиков, действующих на стафилококки и стрептококки . [5] Тяжелые инфекции обычно требуют внутривенного введения антибиотиков, которые поражают большее количество патогенов, таких как грамположительные микроорганизмы, грамотрицательные организмы и облигатные анаэробы, чтобы обеспечить лучшие результаты лечения. [5] Общая продолжительность лечения антибиотиками при тяжелых инфекциях должна составлять примерно 2–3 недели или более, в зависимости от степени распространенности инфекции. [6] Профилактика включает ношение соответствующей обуви, регулярный осмотр стоп и контроль факторов риска.

Механизм

Нейропатия, заболевания периферических артерий и травмы по отдельности и в сочетании способствуют патофизиологии инфекций диабетической стопы. [8]

нейропатия

Диабет вызывает симметричную полиневропатию , которая может поражать двигательные и сенсорные нейроны. [9] Внутренняя атрофия мышц стопы и голеностопного сустава приводит к анатомическим изменениям свода стопы, чаще всего сдавливая головки плюсневых костей и создавая зоны высокого давления. [9] Нейропатия присутствует примерно у 60% пациентов, у которых развиваются язвы стопы и которые также страдают диабетом. [5] Нейропатия может привести к потере чувствительности стоп у диабетиков, поэтому, когда у этих пациентов имеется какая-либо травма/травма или язва стопы, пациентам может потребоваться некоторое время, чтобы это заметить; это может привести к развитию и ухудшению инфекции, пока пациент не осознает этого из-за потери чувствительности и отсутствия боли. [5] В сочетании со снижением чувствительности в нижних конечностях повторяющиеся травмы при ходьбе могут привести к изъязвлению. [9] Плохой уход за ногами, в том числе отсутствие увлажнения и частый самоосмотр стоп, могут усугубить ситуацию. [9]

Заболевание периферических артерий

Метаболические изменения при диабете, в том числе гипергликемия , приводят к повышению вероятности развития гиперлипидемии и развития атеросклероза . При диабете этот атеросклероз преимущественно распространяется на заднюю и переднюю большеберцовые артерии , снижая перфузию нижних конечностей. [8] Это может привести к потере целостности кожи, ишемическим язвам и гангрене .

Инфекция может различаться по глубине ткани, на которую она распространяется. Инфекции стоп варьируются от самых поверхностных ( целлюлит) до более глубоких некротизирующих мягких тканей фасциитов , которые могут потребовать ампутации конечностей или стать опасными для жизни. [10] [11] [12] Инфекции могут также распространяться на кости, что называется остеомиелитом . Инфекции обычно являются полимикробными и включают устойчивые к антибиотикам штаммы микроорганизмов, например, MRSA ( метициллин-резистентный золотистый стафилококк ). [12]

Диагностика

Первоначальный диагноз инфекций диабетической стопы ставится в первую очередь на основе тщательного анамнеза и физического осмотра, включая визуальный осмотр стоп, оценку любых ран, дистального пульса и неврологических функций.

История и физ.

Следует собрать анамнез на предмет известной недавней травмы стопы, а нижние конечности следует осмотреть на наличие признаков недавней травмы, включая покраснение, уплотнение , отек , видимые изъязвления с экссудатом или гноем или деформацию костей. [13] [12] Язвы возникают и при отсутствии патологической инфекции. Диагноз инфицированной раны классически ставится при наличии ≥2 признаков воспаления или гноя. [14] Также следует оценить периферический пульс (задняя большеберцовая и тыльная поверхность стопы), а если он не пальпируется, следует дополнительно оценить его с помощью ультразвука. [13] У пациентов с непальпируемым пульсом также следует проводить оценку ЗПА с помощью лодыжечно-плечевого индекса . [13] Изъязвления или более глубокие раны следует исследовать, чтобы определить глубину проникновения и поражение костей, что может указывать на остеомиелит. [15] Неврологическое тестирование включает тестирование периферической чувствительности к вибрационным стимулам, температуре, боли, а также глубоких сухожильных рефлексов. [13]

Визуализация

Визуализация также может быть использована для дальнейшей оценки. Обычная рентгенография, наиболее распространенное первоначальное визуализирующее исследование, может выявить переломы, остеомиелит , скопление газа из газообразующих инфекционных организмов, кальцификацию кровеносных сосудов или инородные тела. [15] [8] Магнитно-резонансная томография (МРТ) полезна для определения глубины инфекции мягких тканей и оценки наличия остеомиелита, особенно у пациентов, которые не реагируют на первоначальную терапию антибиотиками. [15] [8] Наконец, проходимость сосудов нижних конечностей можно оценить с помощью магнитно-резонансной ангиографии или ультразвукового исследования [15] [8] Если у пациента впервые возникает инфекция диабетической стопы, необходимо провести обзорную рентгенограмму, чтобы ищите любые костные аномалии. [16] МРТ более чувствительна и специфична, чем рентгенография, и обычно проводится при подозрении на остеомиелит, а диагноз неясен на рентгенограмме или при подозрении на абсцесс мягких тканей.

[16]

Управление

Неотложное лечение инфекций диабетической стопы обычно включает антибиотикотерапию, разгрузку давления, реваскуляризацию, если это необходимо, и санацию инфицированных тканей (или ампутацию, если необходимо). Госпитализация чаще необходима при отсутствии пульса на нижних конечностях или при проникновении инфекции на уровень фасции или глубже. [8] [17] Инфекции, сопровождающиеся гангреной кожи, могут отражать глубокую космическую инфекцию, абсцесс и некроз тканей . Когда необходима санация, раны оставляют открытыми, чтобы можно было проводить периодические обработки в течение заживления раны. [8]

Выбор антибиотика должен основываться на глубокой культуре тканей , тяжести инфекции, наличии или отсутствии остеомиелита, предшествующем лечении антибиотиками, а также предыдущей или текущей инфекции MRSA. [18] Раны без подтвержденной инфекции не следует лечить антибиотиками и отправлять на посев. [19] [20] Посев не обязательно необходим, если у пациента легкая инфекция и он в последнее время не принимал антибиотики. [20] Перед началом эмпирической терапии необходимо получить посев, и как только результаты вернутся из лаборатории, следует выбрать подходящий антибиотик с более узким спектром действия. [20] Продолжительность лечения зависит в первую очередь от тяжести инфекции; инфекции кожи и поверхностных мягких тканей могут потребовать лечения в течение 1–2 недель, тогда как более глубокие инфекции (включая остеомиелит) могут потребовать 6–12 недель, включая тех, кто перенес операцию. [21] [3] [18]

Профилактика

Одним из важнейших аспектов профилактики инфекций диабетической стопы является информирование пациентов о том, за чем следует следить и когда следует обращаться к врачу. [4] Пациенты должны регулярно и ежедневно осматривать свои ступни. Если они не могут видеть ступни, они могут воспользоваться зеркалом. [4] Профилактика инфекций диабетической стопы включает регулярные осмотры стоп медицинским работником, а также отслеживание сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска. [12] Это обслуживание включает в себя правильную обувь, регулирующую уровень глюкозы в крови и гипертонию, а также ограничение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как курение. [12] Пациентам следует избегать воздействия горячей воды или агрессивных химикатов на ноги, а также избегать ходьбы босиком, чтобы предотвратить развитие инфекций диабетической стопы. [4] Пациентов также следует информировать о важности регулярной стрижки ногтей на ногах и короткой стрижки, чтобы избежать развития инфекции. [4]

Все пациенты с диабетом должны проходить обследование не реже одного раза в год, если нет дополнительных факторов риска, и чаще, если они имеются. Людям с предшествующей язвой или ампутацией осмотры необходимы каждые 1–2 месяца. [12]

Рекомендации

  1. ^ аб Липски, Бенджамин А.; Берендт, Энтони Р.; Дири, Х. Ганнер; Эмбил, Джон М.; Джозеф, Уоррен С.; Карчмер, Адольф В.; ЛеФрок, Джек Л.; Лью, Дэниел П.; Мэдер, Джон Т.; Норден, Карл; Тан, Джеймс С. (1 октября 2004 г.). «Диагностика и лечение инфекций диабетической стопы». Клинические инфекционные болезни . 39 (7): 885–910. дои : 10.1086/424846 . PMID  15472838. S2CID  19826519.
  2. ^ abcdef Мерфи-Лавуа, HM; Рэмси, А; Нгуен, М; Сингх, С. (январь 2020 г.). «Инфекции диабетической стопы». ПМИД  28722943. {{cite journal}}: Требуется цитировать журнал |journal=( помощь )
  3. ^ abcde Мерфи-Лавуа, Хизер М.; Рэмси, Адам; Нгуен, Минтао; Сингх, Шикха (2021 г.), «Инфекции диабетической стопы», StatPearls , Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing, PMID  28722943 , получено 10 октября 2021 г.
  4. ^ abcde Глекман, РА; Рот, Р.М. (февраль 1985 г.). «Инфекции диабетической стопы – профилактика и лечение». Западный медицинский журнал . 142 (2): 263–265. ISSN  0093-0415. ПМК 1306006 . ПМИД  4013261. 
  5. ^ abcdefgh Нур, Саба; Хан, Ризван Улла; Ахмад, Джамал (апрель 2017 г.). «Понимание инфекции диабетической стопы и ее лечение». Диабет и метаболический синдром: клинические исследования и обзоры . 11 (2): 149–156. дои : 10.1016/j.dsx.2016.06.023. ПМИД  27377687.
  6. ^ abcde Липски, Бенджамин А.; Берендт, Энтони Р.; Корниа, Пол Б.; Пайл, Джеймс С.; Питерс, Эдгар Дж.Г.; Армстронг, Дэвид Г.; Дири, Х. Ганнер; Эмбил, Джон М.; Джозеф, Уоррен С.; Карчмер, Адольф В.; Пинцур, Майкл С. (15 июня 2012 г.). «Руководство по клинической практике по диагностике и лечению инфекций диабетической стопы Общества инфекционистов Америки, 2012 г.». Клинические инфекционные болезни . 54 (12): e132–e173. дои : 10.1093/cid/cis346 . ISSN  1537-6591. ПМИД  22619242.
  7. ^ abc Липски, Бенджамин А.; Берендт, Энтони Р.; Дири, Х. Ганнер; Эмбил, Джон М.; Джозеф, Уоррен С.; Карчмер, Адольф В.; ЛеФрок, Джек Л.; Лью, Дэниел П.; Мэдер, Джон Т.; Норден, Карл; Тан, Джеймс С. (июнь 2006 г.). «Диагностика и лечение инфекций диабетической стопы». Пластическая и реконструктивная хирургия . 117 (ДОПОЛНЕНИЕ): 212S–238S. дои :10.1097/01.prs.0000222737.09322.77. ISSN  0032-1052. PMID  16799390. S2CID  8275000.
  8. ^ abcdefg Бандык, Деннис Ф. (01.06.2018). «Диабетическая стопа: патофизиология, оценка и лечение». Семинары по сосудистой хирургии . Борьба с диабетическими язвами стопы. 31 (2): 43–48. doi :10.1053/j.semvascsurg.2019.02.001. ISSN  0895-7967. PMID  30876640. S2CID  80626840.
  9. ^ abcd Бандик, Деннис Ф. (1 июня 2018 г.). «Диабетическая стопа: патофизиология, оценка и лечение». Семинары по сосудистой хирургии . Борьба с диабетическими язвами стопы. 31 (2): 43–48. doi :10.1053/j.semvascsurg.2019.02.001. ISSN  0895-7967. PMID  30876640. S2CID  80626840.
  10. ^ Мерфи-Лавуа, Хизер М.; Рэмси, Адам; Нгуен, Минтао; Сингх, Шикха (2021 г.), «Инфекции диабетической стопы», StatPearls , Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing, PMID  28722943 , получено 10 октября 2021 г.
  11. ↑ Липски, Бенджамин (15 июня 2012 г.). «Руководство по клинической практике по диагностике и лечению инфекций диабетической стопы Американского общества инфекционистов, 2012 г.». Клинические инфекционные болезни . 54 (12): e132–e173. дои : 10.1093/cid/cis346 . ПМИД  22619242.
  12. ^ abcdef Gemechu, Фассил В.; Симант, Фну; Керли, Кэтрин А. (1 августа 2013 г.). «Инфекции диабетической стопы». Американский семейный врач . 88 (3): 177–184. ISSN  0002-838X. ПМИД  23939696.
  13. ^ abcd Бултон, Эндрю Дж. М.; Армстронг, Дэвид Г.; Альберт, Стивен Ф.; Фрикберг, Роберт Г.; Хеллман, Ричард; Киркман, М. Сью; Лавери, Лоуренс А.; ЛеМастер, Джозеф В.; Миллс, Джозеф Л.; Мюллер, Майкл Дж.; Шиэн, Питер (1 августа 2008 г.). «Комплексное обследование стоп и оценка рисков: отчет целевой группы по уходу за ногами Американской диабетической ассоциации при одобрении Американской ассоциации клинических эндокринологов». Уход при диабете . 31 (8): 1679–1685. дои : 10.2337/dc08-9021. ISSN  0149-5992. ПМК 2494620 . ПМИД  18663232. 
  14. ↑ Липски, Бенджамин (15 июня 2012 г.). «Руководство по клинической практике по диагностике и лечению инфекций диабетической стопы Американского общества инфекционистов, 2012 г.». Клинические инфекционные болезни . 54 (12): e132–e173. дои : 10.1093/cid/cis346 . ПМИД  22619242.
  15. ^ abcd Барвелл, Николас Д.; Деверс, Мэрион К.; Кеннон, Брайан; Хопкинсон, Хелен Э.; Макдугалл, Клэр; Янг, Мэтью Дж.; Робертсон, Ханна, Массачусетс; Стэнг, Дункан; Танцовщица Стефани Дж.; Ситон, Эндрю; Лиз, Грэм П. (2017). «Инфекция диабетической стопы: антибиотикотерапия и рекомендации по передовой практике». Международный журнал клинической практики . 71 (10): e13006. дои : 10.1111/ijcp.13006 . ISSN  1742-1241. PMID  28892282. S2CID  40277094.
  16. ^ аб Липски, Бенджамин А.; Берендт, Энтони Р.; Корниа, Пол Б.; Пайл, Джеймс С.; Питерс, Эдгар Дж.Г.; Армстронг, Дэвид Г.; Дири, Х. Ганнер; Эмбил, Джон М.; Джозеф, Уоррен С.; Карчмер, Адольф В.; Пинцур, Майкл С. (15 июня 2012 г.). «Руководство по клинической практике по диагностике и лечению инфекций диабетической стопы Общества инфекционистов Америки, 2012 г.». Клинические инфекционные болезни . 54 (12): e132–e173. дои : 10.1093/cid/cis346 . ISSN  1537-6591. ПМИД  22619242.
  17. ↑ Липски, Бенджамин (15 июня 2012 г.). «Руководство по клинической практике по диагностике и лечению инфекций диабетической стопы Американского общества инфекционистов, 2012 г.». Клинические инфекционные болезни . 54 (12): e132–e173. дои : 10.1093/cid/cis346 . ПМИД  22619242.
  18. ^ аб Гемечу, Фассил В.; Симант, Фну; Керли, Кэтрин А. (1 августа 2013 г.). «Инфекции диабетической стопы». Американский семейный врач . 88 (3): 177–184. ISSN  0002-838X. ПМИД  23939696.
  19. ^ «Инфекции диабетической стопы: полный обзор» . Европейский обзор . 09.04.2019 . Проверено 10 октября 2021 г.
  20. ^ abc Липски, Бенджамин А.; Берендт, Энтони Р.; Корниа, Пол Б.; Пайл, Джеймс С.; Питерс, Эдгар Дж.Г.; Армстронг, Дэвид Г.; Дири, Х. Ганнер; Эмбил, Джон М.; Джозеф, Уоррен С.; Карчмер, Адольф В.; Пинцур, Майкл С. (15 июня 2012 г.). «Руководство по клинической практике по диагностике и лечению инфекций диабетической стопы Общества инфекционистов Америки, 2012 г.». Клинические инфекционные болезни . 54 (12): e132–e173. дои : 10.1093/cid/cis346 . ISSN  1537-6591. ПМИД  22619242.
  21. ^ Барвелл, Николас Д.; Деверс, Мэрион К.; Кеннон, Брайан; Хопкинсон, Хелен Э.; Макдугалл, Клэр; Янг, Мэтью Дж.; Робертсон, Ханна, Массачусетс; Стэнг, Дункан; Танцовщица Стефани Дж.; Ситон, Эндрю; Лиз, Грэм П. (2017). «Инфекция диабетической стопы: антибиотикотерапия и рекомендации по передовой практике». Международный журнал клинической практики . 71 (10): e13006. дои : 10.1111/ijcp.13006 . ISSN  1742-1241. PMID  28892282. S2CID  40277094.