Последовательность Поттера — это нетипичный внешний вид ребенка, вызванный маловодием, которое он перенес в матке . [1] Она включает в себя косолапость , гипоплазию легких и аномалии черепа, связанные с маловодием. [ необходимо разъяснение ] Маловодие — это уменьшение объема амниотической жидкости, достаточное для того, чтобы вызвать деформации в морфогенезе ребенка.
Маловодие является причиной синдрома Поттера, но есть много вещей, которые могут привести к маловодию. Оно может быть вызвано заболеваниями почек, такими как двусторонняя агенезия почек (BRA), атрезия мочеточника или уретры, вызывающая обструкцию мочевыводящих путей, поликистозные или мультикистозные заболевания почек, гипоплазия почек , разрыв амниотической оболочки, токсемия или маточно-плацентарная недостаточность из-за гипертонии у матери.
Термин « последовательность Поттера» изначально предназначался только для обозначения случаев, вызванных BRA; [ требуется ссылка ] однако в настоящее время он широко используется многими врачами и исследователями для обозначения любого случая, который проявляется маловодием или ангидрамнионом независимо от источника потери амниотической жидкости. [ требуется ссылка ]
С момента своей первоначальной характеристики последовательность Поттера была определена в пять отдельных подклассификаций. Есть те в медицинских и исследовательских областях, которые используют термин последовательность Поттера, чтобы конкретно ссылаться только на случаи BRA, в то время как другие группы используют термин, чтобы свободно ссылаться на все случаи маловодия и ангидрамниона независимо от конкретной причины. Назначение номенклатуры различным причинам (типам) было использовано для того, чтобы помочь прояснить эти расхождения, но эти подклассификации и система номенклатуры не прижились в медицинских и исследовательских сообществах. [ необходима цитата ]
Неспособность метанефроса развиться в случаях BRA и некоторых случаях, связанных с односторонней агенезией почки (URA), обусловлена в первую очередь неспособностью мезонефрического протока произвести мочеточниковый зачаток, способный индуцировать метанефрическую мезенхиму . Неудачная индукция, таким образом, вызовет последующую дегенерацию метанефроса путем апоптоза и других механизмов. Мезонефрический проток(и) агенной почки(почек) также дегенерируют и не смогут соединиться с мочевым пузырем . Таким образом, способ, с помощью которого плод вырабатывает мочу и транспортирует ее в мочевой пузырь для выделения в амниотический мешок, был серьезно скомпрометирован (в случаях URA) или полностью устранен (в случаях BRA). Уменьшенный объем амниотической жидкости приводит к тому, что растущий плод оказывается сдавленным маткой матери . Это сжатие может вызвать множество физических деформаций плода , наиболее распространенной из которых является лицо Поттера . В этих случаях часто встречаются аномалии нижних конечностей, которые часто проявляются в виде косолапости и/или искривления ног. Сиреномелия или «синдром русалки» (который встречается примерно у 1:45 000 новорожденных) [3] также может присутствовать. Фактически, почти все зарегистрированные случаи сиреномелии также сопровождаются BRA. Это связано с детским поликистозным заболеванием почек, которое имеет аутосомно-рецессивное происхождение [4]
Другие аномалии классического младенца Поттера включают нос-клюв попугая, избыточную кожу и наиболее распространенную характеристику младенцев с BRA, которая представляет собой кожную складку ткани, простирающуюся от медиального угла глазной щели через щеку. Уши расположены немного низко и прижаты к голове, из-за чего они кажутся большими. Надпочечники часто выглядят как небольшие овальные диски, прижатые к задней части живота из-за отсутствия восходящего почечного давления. Мочевой пузырь часто маленький, нерастяжимый и может быть заполнен незначительным количеством жидкости. У мужчин могут отсутствовать семявыносящие протоки и семенные пузырьки , в то время как у женщин могут отсутствовать матка и верхняя часть влагалища . Другие аномалии включают анальную атрезию, отсутствие прямой и сигмовидной кишки , атрезию пищевода и двенадцатиперстной кишки и одну пупочную артерию . Наличие диафрагмальной грыжи также часто встречается у этих плодов/младенцев. Кроме того, альвеолярные мешочки легких не могут нормально развиваться из-за уменьшенного объема амниотической жидкости . Роды часто вызываются между 22 и 36 неделями беременности (однако некоторые из этих беременностей могут дойти до срока), и неабортированные младенцы обычно выживают всего от нескольких минут до нескольких часов. Эти младенцы в конечном итоге умрут либо в результате гипоплазии легких, либо почечной недостаточности. [ необходима цитата ]
Последовательность Поттера обусловлена ограниченной способностью некоторых органов расти из-за тяжелого маловодия . [ необходима ссылка ]
В одном исследовании причинами, приводящими к последовательности Поттера, были двусторонняя агенезия почек в 21,25% случаев; кистозная дисплазия в 47,5%; обструктивная уропатия в 25%; и другие причины в 5,25% [5] .
Двусторонняя агенезия почек, по оценкам, встречается с частотой приблизительно от 1:4000 до 1:8000 плодов и новорожденных. Однако недавний анализ показал, что это состояние может встречаться с гораздо большей частотой. Сообщалось, что это состояние встречается в два раза чаще у мужчин, чем у женщин, что предполагает, что определенные гены Y -хромосомы могут действовать как модификаторы. Однако гены -кандидаты на Y-хромосоме пока не идентифицированы. [ необходима цитата ]
BRA, по-видимому, имеет преимущественно генетическую этиологию , и многие случаи представляют собой наиболее тяжелое проявление аутосомно -доминантного состояния с неполной пенетрантностью и переменной экспрессивностью. Существует несколько генетических путей, которые могут привести к этому состоянию. В 2017 году исследователи определили наследственные аутосомно-доминантные мутации в гене GREB1L в двух неродственных семьях как причину как BRA, так и URA, используя экзомное секвенирование и прямой анализ последовательности. [6] Это первое зарегистрированное генетическое поражение, связанное с активацией мишеней рецептора ретиноевой кислоты (RAR), которое было связано с агенезией почек у людей. Большинство других возможных генетических путей-кандидатов являются аутосомно-рецессивными по своей природе и не совпадают с частотой или пенетрантностью, с которой BRA обычно встречается в человеческой популяции. Кроме того, можно ожидать, что генетические пути-кандидаты будут включать гены, экспрессируемые в развивающейся мочеполовой системе (UGS). Часто эти же гены и/или пути взаимодействующих генов также экспрессируются в развивающемся UGS, а также в центральной нервной системе (ЦНС), кишечнике, легких, конечностях и глазах. [ необходима цитата ]
Развитие зрелой почки начинается между 5 и 7 неделями беременности . Выработка мочи у плода начинается на ранней стадии беременности и составляет большую часть амниотической жидкости во втором и третьем триместрах беременности. Плод непрерывно заглатывает амниотическую жидкость, которая реабсорбируется желудочно-кишечным трактом, а затем повторно вводится в амниотическую полость почками через мочеиспускание. Маловодие возникает, если объем амниотической жидкости меньше нормы для соответствующего периода беременности. Моча плода имеет решающее значение для правильного развития легких, помогая в расширении дыхательных путей ( альвеол ) посредством гидродинамического давления, а также поставляя пролин , который является критической аминокислотой для развития легких. Альвеолы — это небольшие мешочки в легких, которые обмениваются кислородом с кровью. Если альвеолы, а следовательно, и легкие, недоразвиты на момент рождения, младенец не сможет нормально дышать воздухом и вскоре после рождения у него возникнет респираторный дистресс из-за гипоплазии легких (недоразвитые легкие). Это основная причина смерти младенцев с синдромом Поттера из-за почечной недостаточности. Моча плода также служит для защиты плода от сжатия маткой матери по мере его роста. [ требуется цитата ]
Исход последовательности Поттера неблагоприятный. В 2007 году у 23 пациентов было зарегистрировано 7 смертей, 4 из них в неонатальном периоде. У всех 16 выживших наблюдалось хроническое заболевание почек, у половины развилась терминальная стадия почечной недостаточности (медианой возраст 0,3 года, диапазон от 2 дней до 8,3 лет). У выживших наблюдалось нарушение роста (44%) и задержка когнитивного и моторного развития (25%) [7]
Первый ребенок, переживший двустороннюю агенезию почек (BRA), Эбигейл Роуз Эррера Бейтлер, родилась в июле 2013 года у конгрессмена США Хайме Эрреры Бейтлер . [8] За несколько недель до ее рождения доктор Джессика Биенсток, профессор медицины матери и плода в больнице Джона Хопкинса, [9] ввела серию инъекций физиологического раствора в матку матери, чтобы помочь легким ребенка развиться. После рождения Эбигейл процедура была признана успешной. Младенцу не требовалось искусственное дыхание, и он мог дышать самостоятельно. Ее родители держали ее на домашнем диализе почек, пока она не стала достаточно взрослой для трансплантации почки. [10] 8 февраля 2016 года в возрасте двух лет Эбигейл получила почку от своего отца в детской больнице Люсиль Паккард в Стэнфорде, Калифорния. [11] [12] [13]
Двусторонняя агенезия почек (БРА) была впервые признана дефектом развития плода человека в 1671 году Вольфстригелем. [14]
В 1946 году Эдит Поттер (1901–1993) описала серию из 20 случаев отсутствия почек, отметив характерный вид головы и легких. [15] [16] До этого времени само состояние считалось крайне редким. Однако, отчасти благодаря работе Поттер, выяснилось, что это состояние встречается гораздо чаще, чем сообщалось ранее. Поттер проанализировала около 5000 случаев вскрытия , проведенных на плодах и новорожденных в течение десяти лет, и обнаружила, что у 20 из этих младенцев был выявлен BRA, все из которых имели отличительные черты лица, которые, по-видимому, не имели какой-либо конкретной эмбриологической корреляции с почечной аномалией. [15] [17] Лишь гораздо позже она и другие приписали множественные врожденные деформации, включая черты лица Поттера, а также гипоплазию легких, длительному отсутствию амниотической жидкости. [18] [19] Эти черты лица впоследствии стали называть лицом Поттера. [17] Благодаря своему анализу она смогла вывести последовательность событий, которая приводит к тому, что сейчас известно как последовательность Поттера. [17]
Поттер стала пионером в области развития почек человека; ее вклад до сих пор используется и ценится врачами и исследователями. [17] [20]
Синдром Поттера технически не является синдромом , поскольку он не проявляется в совокупности с теми же контрольными характеристиками и симптомами в каждом случае. Его точнее описать как «последовательность» или цепочку событий, которые могут иметь разное начало (отсутствие почек , кистозные почки , обструкция мочеточников или другие причины), но которые все заканчиваются одним и тем же выводом (отсутствие или уменьшение объема амниотической жидкости ). Вот почему синдром Поттера часто называют последовательностью Поттера или последовательностью маловодия некоторые врачи и исследователи. Термин «синдром Поттера» чаще всего ассоциируется с состоянием последовательности маловодия независимо от основной причины отсутствия или уменьшения объема амниотической жидкости . Однако, как отмечено в этой статье, термин «синдром Поттера» изначально был придуман для обозначения плодов и младенцев с BRA. Только позже этот термин стал более всеобъемлющим, поскольку было отмечено, что другие причины невыработки мочи у плода также приводили к схожим физическим характеристикам и прогнозам для плодов и младенцев с BRA (то, что Поттер первоначально описал в 1946 году). С тех пор термин синдром Поттера стал неправильным, и эксперты пытались не исключать терминологию, а модифицировать ее таким образом, чтобы иметь возможность определять различные первопричины, создавая систему номенклатуры. Однако эта система классификации не прижилась в клинических и исследовательских областях. [ необходима цитата ]