Кардиоторакальная анестезиология — это раздел медицинской практики анестезиологии , посвященный предоперационному, интраоперационному и послеоперационному уходу за взрослыми и детьми, перенесшими кардиоторакальные операции и связанные с ними инвазивные процедуры.
Он занимается аспектами анестезии , связанными с хирургическими случаями, такими как операции на открытом сердце , операции на легких и другие операции на грудной клетке человека . Эти аспекты включают в себя периоперационный уход с экспертным манипулированием кардиопульмональной физиологией пациента посредством точного и передового применения фармакологии , реанимационных методов, медицины интенсивной терапии и инвазивных процедур. Это также включает управление аппаратом сердечно-легочного шунтирования (сердце-легкие), который требуется большинству кардиологических процедур интраоперационно, пока сердце подвергается хирургической коррекции. [1] [2]
Все анестезиологи получают степень доктора медицины (MD) или доктора остеопатической медицины (DO) до поступления в аспирантуру. После успешного завершения аккредитованной Советом по аккредитации послевузовского медицинского образования (ACGME) или Американской остеопатической ассоциацией (AOA) одногодичной стажировки по внутренним болезням или хирургии и трехлетней программы резидентуры по всем специализациям анестезиологии , официальное повышение квалификации в области кардиоторакальной анестезиологии доступно через годичную стипендию . Стипендия по кардиоторакальной анестезиологии - Кафедра анестезиологии - Медицинская школа Миллера в Университете Майами, Общество кардиоваскулярных анестезиологов.
Первая стипендия по кардиоторакальной анестезиологии была сформирована в Гарвардской медицинской школе и Массачусетской больнице общего профиля в 1971 году. Отделение анестезии, интенсивной терапии и медицины боли Массачусетской больницы общего профиля - стипендии С тех пор стипендия по кардиоторакальной анестезиологии стала стипендией, одобренной ACGME (2007), и на 2017-2018 учебный год имеется 64 аккредитованных ACGME программы и 212 соответствующих должностей. [ необходима ссылка ]
Эта стипендия включает не менее восьми месяцев обучения по кардиоторакальной анестезиологии для взрослых, один месяц, посвященный чреспищеводной эхокардиографии, один месяц в отделении кардиоторакальной интенсивной терапии и два месяца факультативной ротации, которая включает стационарную или амбулаторную кардиологию или пульмонологию, инвазивную кардиологию, медицинскую или хирургическую интенсивную терапию и технологию экстракорпоральной перфузии. [ необходима ссылка ]
Стипендиатам предоставляется возможность участвовать в клинических исследованиях и поощряется выступать на национальных или международных конференциях после завершения исследовательского проекта. Области исследований могут быть такими разнообразными, как нейропротекция, [3] защита миокарда, [4] стратегии сохранения крови, [5] и хирургия портового доступа.
Стипендиаты обучаются проводить периоперационную анестезию для пациентов с тяжелой кардиопульмональной патологией. Некоторые из операций на сердце, которым они обучаются, включают следующее: аортокоронарное шунтирование (АКШ) как на кардиопульмональном шунтировании, так и на работающем сердце, операции на клапанах сердца , реконструкция аорты, требующая глубокой гипотермической остановки, установка механического желудочкового вспомогательного устройства (VAD), восстановление аневризмы грудной аорты , восстановление расслоения аорты , трансплантация сердца, трансплантация легких, трансплантация сердца/легких и врожденная хирургия сердца у взрослых. [ необходима цитата ]
Также ожидается наличие достаточного опыта и знаний в области ведения взрослых пациентов с целью установки кардиостимулятора и автоматического имплантируемого сердечного дефибриллятора, хирургического лечения сердечных аритмий, а также полного спектра инвазивных кардиологических (катетерных) и электрофизиологических процедур.
Стипендиаты также приобретают опыт в области периоперационного медицинского (анестезиологического) ведения пациентов с сердечными заболеваниями, включая управление внутриаортальными баллонными насосами (IABP) и желудочковыми вспомогательными устройствами (VAD), послеоперационный уход в отделении интенсивной терапии, переливание крови, электрофизиологию и трансторакальную эхокардиографию. Отделение анестезии, интенсивной терапии и медицины боли Массачусетской больницы общего профиля - Стипендии
Многие стипендии также предоставляют возможность ознакомиться с методами анестезии для детской кардиохирургии и минимально инвазивной кардиохирургии, однако никаких официальных номеров случаев для аккредитации ACGME не требуется. [6]
В дополнение к целенаправленной кардиологической подготовке, дополнительный клинический опыт в течение полной годовой стипендии включает анестезиологическое обеспечение взрослых пациентов, проходящих торакальную и сосудистую хирургию. Стипендиаты обучаются управлять всеми типами торакальных операций, включая видеоассистированную торакоскопическую хирургию (VATS), [7] открытую торакотомию и расширенные процедуры на дыхательных путях, включающие трахею. Стипендиаты достигают экспертных знаний в различных методах изоляции и вентиляции легких, включая двухпросветные эндотрахеальные трубки, бронхиальные блокаторы, трубки Univent под контролем фибробронхоскопии и расширенную струйную вентиляцию. [8]
Сложная природа кардиоторакальной хирургии требует дополнительного обучения для приобретения навыков, необходимых для того, чтобы стать консультантом по кардиоторакальной анестезиологии. Стипендиаты обучаются для достижения экспертных знаний в области передовых методов мониторинга, включая инвазивное артериальное давление, анализ газов артериальной крови, мониторинг сердечного выброса, насыщение кислородом яремной вены, церебральную оксиметрию, биспектральный индекс (BIS), [9] транскраниальную допплерографию (TCD), [10] и ближнюю инфракрасную спектроскопию (NIRS). [11]
Наконец, инвазивные процедуры, выполняемые кардиоторакальными анестезиологами, включают, помимо прочего, установку артериальной линии (бедренной, подмышечной, плечевой, лучевой), канюляцию центральной вены (внутренней яремной, бедренной, подключичной), установку катетера легочной артерии, установку трансвенозного кардиостимулятора, грудную эпидуральную аналгезию, установку фиброоптической эндотрахеальной трубки, двухмерную/трехмерную чреспищеводную эхокардиографию, установку интраспинального дренажа и расширенный ультразвуковой контроль сосудистого доступа. [ необходима ссылка ]
Эхокардиография создает изображение сердца в реальном времени с помощью ультразвуковой визуализации и может быть выполнена в двух или трех измерениях. Существует два способа выполнения эхокардиографии в зависимости от размещения зонда эхокардиографии: трансторакальный или трансэзофагеальный. [ необходима цитата ]
При трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ) датчик помещается над грудной стенкой пациента, тогда как при чреспищеводной эхокардиографии (ТЭЭ или ТОЭ в Великобритании) датчик помещается в пищевод. [ необходима ссылка ]
Независимо от техники, каждый зонд содержит преобразователь. При передаче сигналов он преобразует электрическую энергию в акустическую. При приеме сигналов он преобразует акустическую энергию в электрическую, которая обрабатывается машиной для формирования изображения. Для обработки данных используются различные методы, включая допплеровскую визуализацию. [12] [13]
Трансэзофагеальная эхокардиография быстро стала самым мощным методом мониторинга и диагностическим инструментом для лечения пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство, в первую очередь благодаря расположению зонда трансэзофагеальной эхокардиографии и возможности его использования во время операции. Она предоставляет подробную информацию о структуре и функции сердца/магистральных сосудов в режиме реального времени, позволяя кардиоторакальному анестезиологу точно управлять физиологией пациента, одновременно предоставляя обновления и указания членам хирургической бригады на протяжении всего периода до, во время и после операции ухода за пациентом. [14]
После успешного завершения стажировки с подспециальной подготовкой в области TEE, стипендиаты по кардиоторакальной анестезиологии могут сдать экзамен, ведущий к сертификации по эхокардиографии. Экзамен, также известный как Advanced PTEeXAM, проводится Национальным советом по эхокардиографии (NBE). Национальный совет по эхокардиографии - PTEeXAM. Помимо сдачи теста, стипендиаты могут получить сертификацию только после выполнения 150 экзаменов, а также проверки дополнительных 150 экзаменов с сертифицированным кардиологом/кардиоторакальным анестезиологом.
Аппарат искусственного кровообращения (АИК) — это метод, при котором аппарат искусственного кровообращения временно берет на себя функции сердца и легких во время операции. АИК управляется перфузиологом . Во время операции на сердце перфузиолог берет на себя функцию сердца. Перфузиолог работает в тесном контакте с анестезиологом и хирургом.
Кровь откачивается из венозного (дезоксигенированного) кровообращения и циклически проходит через аппарат искусственного кровообращения. Находясь в аппарате, кровь фильтруется, нагревается или охлаждается и насыщается кислородом. Затем она закачивается обратно в артериальное (оксигенированное) кровообращение, тем самым обходя сердце и легкие и поддерживая перфузию жизненно важных органов.
Хотя пошаговый процесс подготовки и начала искусственного кровообращения может различаться в зависимости от учреждения и типа операции, типичный сценарий выглядит следующим образом.
После срединной стернотомии хирург устанавливает хирургический ретрактор для оптимизации экспозиции сердца . В это время вводится гепарин для разжижения крови, чтобы предотвратить образование тромбов во время ИК. Хирург помещает канюлю в правое предсердие, полую вену или бедренную вену, чтобы отвести кровь из венозного кровообращения. Перфузиолог использует гравитацию для отвода венозной крови в аппарат ИК, а отдельная канюля, обычно помещаемая в аорту или бедренную артерию, используется для возврата крови в артериальное кровообращение.
Процесс подготовки, инициирования и отделения сердечно-легочного шунтирования является критическим моментом во время операции на сердце. Некоторые исследования даже рассматривали возможность формализовать этот период времени, во многом похожий на процесс «стерильной кабины» на критических этапах авиации. Применима ли концепция «стерильной кабины» к критическим интервалам или критическим событиям сердечно-сосудистой хирургии? Влияние протокольной коммуникации во время сердечно-легочного шунтирования. Коммуникация, хотя и является командной работой, возглавляется и направляется кардиоторакальным анестезиологом, поскольку хирург сосредоточен на получении и поддержании адекватной экспозиции. Это может даже распространяться на размещение канюль для подготовки ИК, поскольку кардиоторакальный анестезиолог часто руководит хирургическим размещением с помощью данных TEE в реальном времени. Таким образом, эта ответственность требует, чтобы кардиоторакальный анестезиолог имел глубокие знания передовой физиологии, принципов, практического применения и управления ИК.
После завершения хирургической коррекции "on bypass" готовятся к отделению пациента от CPB. Другими словами, сердце и легкие готовятся к приему, насыщению кислородом и перекачиванию крови, что было сделано непосредственно перед этим аппаратом CPB. Разделение может быть осложнено аппаратом CPB, врожденной патологией/физиологией пациента, хирургической коррекцией и динамическим взаимодействием всех трех. Сердечно-легочное шунтирование оказывает влияние на гематологию, физиологию и иммунологию пациента, что должно быть остро контролируемо кардиоторакальным анестезиологом для обеспечения эффективного отделения от CPB.
Пациенты с кардиоторакальной патологией, которым предстоит некардиоторакальная хирургия, подвержены повышенному риску серьезных периоперационных осложнений. Коллеги часто консультируются с кардиоторакальными анестезиологами для предоставления экспертного управления во время интраоперационной гемодинамической нестабильности или остановки сердца путем оценки функции сердца с помощью ЧПЭ и размещения других инвазивных усовершенствованных гемодинамических мониторов, таких как лебеди-кардиостимуляторы. [14]