Тетраплегия , также известная как квадриплегия , определяется как дисфункция или потеря двигательной и/или сенсорной функции в шейном отделе спинного мозга . [1] Потеря двигательной функции может проявляться слабостью или параличом , приводящим к частичной или полной потере функции рук, ног, туловища и таза. ( Параплегия аналогична, но поражает грудной , поясничный и крестцовый сегменты спинного мозга, при этом функция рук сохраняется. [1] ) Паралич может быть вялым или спастическим . [2] Потеря сенсорной функции может проявляться как нарушение или полная неспособность ощущать легкое прикосновение, давление, тепло, укол/боль и проприоцепцию . [1] При этих типах травм спинного мозга часто наблюдается потеря как чувствительности, так и двигательного контроля.
Хотя наиболее очевидным симптомом является поражение конечностей, функционирование также нарушается в органах туловища и таза. Это может привести к потере или нарушению контроля над кишечником и мочевым пузырем , сексуальной функции, пищеварения, дыхания и других вегетативных функций. Кроме того, чувствительность в пораженных участках обычно ухудшается. Это может проявляться в виде онемения, снижения чувствительности или нейропатической боли . [3] Во-вторых, из-за угнетенного функционирования и неподвижности люди с тетраплегией часто более уязвимы к пролежням , остеопорозу и переломам, замороженным суставам, спастичности , респираторным осложнениям, инфекциям, вегетативной дисрефлексии , тромбозу глубоких вен и сердечно-сосудистым заболеваниям. [4]
Тяжесть состояния зависит как от уровня повреждения спинного мозга, так и от степени травмы. Человек с травмой С1 (самый высокий шейный позвонок у основания черепа), вероятно, потеряет функции на всем протяжении шеи и будет зависеть от аппарата искусственной вентиляции легких . Человек с травмой C7 может потерять функции ниже грудной клетки, но при этом сохранить возможность пользоваться руками и большей частью кистей. Человек промежуточного уровня с травмой C5 может потерять некоторые функции грудной клетки и мелкую моторику рук, но при этом сохранять способность к сгибанию и разгибанию определенных мышц вокруг спины или области рук.
Имеет значение и степень травмы. Полный разрыв спинного мозга приведет к полной потере функции от этого позвонка вниз. Частичный разрыв или даже ушиб спинного мозга приводит к различной степени смешанной функции и параличу. Распространенное заблуждение при тетраплегии заключается в том, что жертва не может двигать ногами, руками или другими основными частями тела; часто это не так. Некоторые люди с тетраплегией могут ходить и пользоваться руками, как если бы у них не было травмы спинного мозга, тогда как другие могут передвигаться в инвалидных колясках и сохранять некоторые функции рук и пальцев; Опять же, это зависит от степени повреждения спинного мозга и чаще всего наблюдается при неполной тетраплегии. [3]
Часто наблюдаются частичные движения конечностей, например, способность двигать руками, но не кистями, или способность использовать пальцы, но не в той степени, как до травмы. Более того, дефицит конечностей может быть неодинаков на обеих сторонах тела; любая сторона может быть поражена сильнее, в зависимости от локализации поражения спинного мозга. [3]
Другим важным фактором является возможность того, что у пациента могут наблюдаться спорадические движения в пораженных участках. Одной из основных причин этого может быть миоклонус или мышечные спазмы. «После травмы спинного мозга нормальный поток сигналов нарушается, и сообщение не достигает головного мозга. Вместо этого сигналы отправляются обратно к двигательным клеткам спинного мозга и вызывают рефлекторный мышечный спазм. Это может привести к подергивание, подергивание или напряжение мышц». [5]
Тетраплегия вызвана повреждением головного или спинного мозга на высоком уровне. Травма, известная как поражение , приводит к частичной или полной потере функции всех четырех конечностей, то есть рук и ног. Типичными причинами этого повреждения являются травмы (например, дорожно-транспортное происшествие , ныряние на мелководье, падение, спортивная травма), заболевание (например, поперечный миелит , синдром Гийена-Барре , рассеянный склероз или полиомиелит ) или врожденные нарушения ( например, поперечный миелит, синдром Гийена-Барре, рассеянный склероз или полиомиелит ). например, мышечная дистрофия ). [6]
Тетраплегия определяется по-разному; C1–C4 обычно больше влияет на движение руки, чем травма C5–C7; однако все люди с тетраплегией имеют или имели ту или иную дисфункцию пальцев. Таким образом, нередко у людей с тетраплегией полностью функциональные руки, но нет нервного контроля над пальцами и большими пальцами. Можно сломать шею и не стать тетраплегией, если позвонки сломаны или вывихнуты, но спинной мозг не поврежден. И наоборот, можно травмировать спинной мозг, не сломав позвоночник, например, когда разорванный диск или костная шпора на позвонке выступает в позвоночник.
Поскольку тетраплегия определяется как дисфункция шейного отдела спинного мозга, в этом разделе основное внимание будет уделено анатомии шейного отдела спинного мозга. Чтобы понять, как проявляется тетраплегия после травмы, необходимо иметь обширные знания о шейных корешках позвоночника и их многочисленных функциях. В шейном отделе позвоночника нервные корешки выходят из позвоночника над соответствующим позвонком (т. е. нервный корень С6 выходит над позвонком С6). Оценив, какой нервный корешок шейного отдела позвоночника поврежден, можно определить пораженные группы мышц и дерматомы . Это информирует оценщика о том, какие действия могут быть ограничены в результате травмы. Обычно это делается через 72 часа после травмы; Исследования, проведенные до этого времени, оказались неточными из-за присутствия отеков и других мешающих факторов. [7] Например, травма на уровне нервного корешка С6 повлияет на функцию трицепса ( разгибание локтя), но бицепс (сгибание локтя) будет сохранен; в этом случае травма на уровне корешка C6 влияет на все функции на этом уровне и ниже, тогда как нервный корешок C5, который контролирует бицепс, сохраняется, поскольку он находится выше уровня C6 в позвоночнике. При классификации уровня функций человека существует множество инструментов функциональной оценки, которые можно использовать в клинических условиях, и часто врач решает, какие инструменты использовать. Полный список этих инструментов можно найти на веб-сайте ShirleyRyanabilityLab.
По классификации Американской ассоциации травм позвоночника (ASIA) травмы спинного мозга подразделяются на полные и неполные . [1] Шкала ASIA классифицирует пациентов в зависимости от их функциональных нарушений в результате травмы, классифицируя пациента от A до D. Это имеет серьезные последствия для хирургического планирования и терапии. [8] После комплексного неврологического обследования, проверяющего сегменты тела, соответствующие корешкам спинномозговых нервов, врач определит моторный и сенсорный уровень пациента (т. е. моторный уровень C6, сенсорный уровень C7). Эти уровни уникальны для левой и правой стороны пациента. Этот уровень назначается на основе самого нижнего (ближайшего к ногам пациента) неповрежденного двигательного и сенсорного уровня. После этого назначения определяют неврологический уровень травмы (НЛИ). НЛИ является самым нижним сегментом с сохранной сенсорной и моторной функцией при условии, что выше этого сегмента имеется нормальная сенсорная и моторная функция. [1]
Как и в приведенной выше таблице ASIA, полная травма спинного мозга — это любая травма, при которой отсутствует двигательная и сенсорная функция в крестцовых сегментах S4 и S5. Во время физического осмотра это подтверждается отсутствием всех трех признаков: произвольного анального сокращения, глубокого анального давления и ощущения укола + легкого прикосновения в области промежности. [1] S4 и S5 — это корешки крестцовых нервов, расположенные в самой нижней части спинного мозга. Проще говоря, «полное» означает способ выразить то, что спинной мозг поврежден, так что никакой сигнал, двигательный или сенсорный, не передается на уровень повреждения или с него на эти нижние уровни спинного мозга.
Неполные повреждения спинного мозга приводят к различным проявлениям после травмы. Описаны три основных синдрома, в зависимости от точного места и степени поражения.
Для большинства пациентов с тетраплегией ASIA A (полной), тетраплегией ASIA B (неполной) и тетраплегией ASIA C (неполной) уровень Международной классификации пациента может быть установлен без большого труда. Возможно выполнение хирургических вмешательств по уровню Международной классификации. Напротив, пациентам с тетраплегией ASIA D (неполной) трудно присвоить международную классификацию, отличную от уровня X (другие). [9] Таким образом, труднее решить, какие хирургические процедуры следует выполнить. К таким пациентам необходим гораздо более персонализированный подход. Решения должны основываться больше на опыте, чем на текстах или журналах. [9]
Результаты трансплантации сухожилий у пациентов с полными травмами предсказуемы. С другой стороны, хорошо известно, что мышцы, лишенные нормального возбуждения, после хирургической трансплантации сухожилий работают ненадежно. Несмотря на непредсказуемость неполных поражений, перенос сухожилий может оказаться полезным. Хирург должен быть уверен, что перемещаемая мышца обладает достаточной силой и находится под хорошим произвольным контролем. Предоперационную оценку труднее оценить при неполных поражениях. [9]
Пациенты с неполным поражением также часто нуждаются в терапии или хирургическом вмешательстве перед процедурой для восстановления функции и коррекции последствий травмы. Этими последствиями являются гипертонус/спастичность, контрактуры, болезненная гиперестезия и паралич проксимальных мышц верхних конечностей с сохранением дистальных мышц. [9]
Спастичность является частым последствием неполных травм. Спастичность часто снижает функцию, но иногда пациент может контролировать спастичность таким образом, чтобы это было полезно для его функции. Прежде чем планировать лечение, следует тщательно проанализировать расположение и последствия спастичности. Инъекция ботулотоксина (ботокса) в спастичные мышцы — это метод лечения спастичности. Это можно использовать для предотвращения сокращения мышц и ранних контрактур. [2] [9]
За последние десять лет наблюдается рост травматических неполных повреждений, что связано с улучшением защиты при дорожном движении.
Паралич верхних конечностей означает потерю функции локтя и кисти. Когда функция верхних конечностей отсутствует в результате травмы спинного мозга, это является основным препятствием для восстановления автономии. Людей с тетраплегией следует обследовать и проинформировать о возможностях реконструктивной хирургии тетраплегических рук и кистей. [10]
Несвоевременная диагностика травмы шейного отдела позвоночника имеет тяжелые последствия для пострадавшего. Примерно один из 20 переломов шейки матки не учитывается, и в результате около двух третей этих пациентов происходит дальнейшее повреждение спинного мозга. Примерно в 30% случаев поздней диагностики травмы шейного отдела позвоночника развивается стойкий неврологический дефицит. При травмах шейного отдела позвоночника высокого уровня может возникнуть полный паралич шеи. Больным с тетраплегией высокого уровня (C4 и выше), вероятно, потребуется постоянный уход и помощь в повседневной жизни (ADL), например, при одевании, приеме пищи и уходе за кишечником/мочевым пузырем. У людей с травмами C5 сохраняются некоторые функции бицепсов, дельтовидных и других мышц; они обычно могут выполнять множество действий ADL, включая кормление, купание и уход, но им требуется полная помощь в уходе за кишечником и мочевым пузырем. Уровень C6 добавляет функцию лучевому разгибателю запястья, длинной мышце и другим мышцам, обеспечивая разгибание запястья, отведение лопатки и сгибание запястья; как правило, эти пациенты модифицируют самостоятельное кормление и уход за собой с помощью адаптивного оборудования, самостоятельно одеваются, могут пользоваться как ручной, так и электрической инвалидной коляской, но нуждаются в помощи в некоторых повседневных действиях. На уровне C7 сохраняется функция трицепса, позволяющая разгибать руки; C7 считается ключевым уровнем, на котором большинство действий можно выполнять самостоятельно с помощью инвалидной коляски и вспомогательных устройств; деятельность включает кормление, уход, одевание, приготовление легкой еды и перемещение по ровным поверхностям. [3] Даже при полной травме спинного мозга у людей обычно восстанавливается до 1 уровня двигательной функции. [7]
Даже при «полных» травмах, в некоторых редких случаях, посредством интенсивной реабилитации, функции можно восстановить путем «перемонтирования» нейронных связей , как в случае с актером Кристофером Ривом . [11]
В случае церебрального паралича , который вызван повреждением моторной коры до, во время (10%) или после рождения, некоторые люди с неполной тетраплегией постепенно могут научиться стоять или ходить посредством физиотерапии. [3]
Тетраплегики могут улучшить мышечную силу, выполняя тренировки с отягощениями не менее трех раз в неделю. Сочетание силовых тренировок с правильным питанием может значительно снизить риск возникновения сопутствующих заболеваний, таких как ожирение и диабет 2 типа. [12]
По оценкам, ежегодно в Соединенных Штатах происходит 17 700 травм спинного мозга; общее число людей, пострадавших от травм спинного мозга, оценивается примерно в 290 000 человек. [13]
В США одни только травмы спинного мозга обходятся примерно в 40,5 миллиардов долларов в год, что на 317 процентов превышает затраты, оцененные в 1998 году (9,7 миллиардов долларов). [14]
Предполагаемые затраты на жизнь 25-летнего человека в 2018 году составляют 3,6 миллиона долларов при легкой тетраплегии и 4,9 миллиона долларов при высокой тетраплегии. [13] В 2009 году было подсчитано, что пожизненный уход за 25-летним человеком с легкой тетраплегией составил около 1,7 миллиона долларов и 3,1 миллиона долларов с высокой тетраплегией. [15]
Ежегодно в Великобритании заболевают около 1000 человек (~ 1 из 60 000 — при населении в 60 миллионов человек).
Состояние паралича, поражающего четыре конечности, поочередно называют тетраплегией или квадриплегией . Квадриплегия объединяет латинский корень «квадра» , означающий «четыре», с греческим корнем πληγία «плегия» , означающим «паралич». Тетраплегия использует греческий корень τετρα тетра, означающий «четыре». В прошлом термины «тетраплегия» и «квадриплегия» использовались в медицинской литературе как синонимы. Медицинская литература предпочитает использовать «тетраплегию» в качестве стандартизированного термина, поскольку не одобряется смешивание греческих и латинских корней, хотя «квадриплегия» по-прежнему используется. [16]
«Тетраплегию», означающую паралич четырех конечностей, можно спутать с «тетрапарезом», означающим слабость четырех конечностей. В медицине важно не использовать эти термины при постановке диагноза. При диагностике и классификации травм спинного мозга классификация ASIA используется для различения слабости и отсутствия слабости, а также для классификации неврологически полных и неполных поражений. Использование термина «тетрапарез» не рекомендуется, поскольку оно неточно описывает неполное поражение и ошибочно подразумевает, что тетраплегия применима только к случаям полного поражения. [17]
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ){{cite web}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )