В анатомии человека брыжейка , орган , который прикрепляет кишечник к задней брюшной стенке , представляет собой двойную складку брюшины . Она помогает (помимо других функций) хранить жир и позволяет кровеносным сосудам , лимфатическим сосудам и нервам снабжать кишечник. [1]
Брыжейка ободочной кишки (часть брыжейки, которая прикрепляет толстую кишку к брюшной стенке) ранее считалась фрагментированной структурой, со всеми названными частями — восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной мезоколонами , мезоаппендиксом и мезоректумом — по отдельности заканчивающими свое вставление в заднюю брюшную стенку. [2] Однако в 2012 году новые микроскопические и электронно-микроскопические исследования показали, что мезоколон — это единая структура, происходящая из двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и простирающаяся до дистального мезоректального слоя. [2] [3] Таким образом, брыжейка является внутренним органом . [4] [5]
Брыжейка тонкой кишки начинается от корня брыжейки (или брыжеечного корня ) и является частью, связанной со структурами спереди позвоночного столба . Корень узкий, около 15 см в длину, 20 см в ширину, и направлен косо от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба с левой стороны второго поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению . Корень брыжейки простирается от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба до илеоцекального соединения . Этот отдел тонкой кишки расположен в центре брюшной полости и лежит позади поперечной ободочной кишки и большого сальника .
Брыжейка прикрепляется к толстой кишке на желудочно-кишечном крае и продолжается в виде нескольких областей мезоколона. Части мезоколона получают свои названия от частей толстой кишки, к которым они прикрепляются. Это поперечная мезоколон, прикрепляющаяся к поперечной ободочной кишке, сигмовидная мезоколон, прикрепляющаяся к сигмовидной ободочной кишке, мезоаппендикс, прикрепляющийся к аппендиксу, и мезоректум, прикрепляющийся к верхней трети прямой кишки.
Традиционно считалось, что области мезоколона представляют собой отдельные секции с отдельными вставками в заднюю брюшную стенку. В 2012 году были проведены первые подробные наблюдательные и гистологические исследования мезоколона, которые выявили несколько новых результатов. [6] В исследование были включены 109 пациентов, перенесших открытую, плановую, тотальную абдоминальную колэктомию . Анатомические наблюдения были зафиксированы во время операции и на послеоперационных образцах.
Эти исследования показали, что мезоколон является непрерывным от илеоцекального до ректосигмовидного уровня. Было также показано, что брыжеечное слияние происходит в илеоцекальном и ректосигмовидном соединениях, а также в печеночных и селезеночных изгибах , и что каждое слияние включает в себя брюшинные и сальниковые прикрепления. Было показано, что проксимальная часть прямой кишки берет начало в месте слияния мезоректума и мезосигмовидной кишки. Было показано, что плоскость, занятая перинефральной фасцией, отделяет всю примыкающую брыжейку тонкой кишки и мезоколон от забрюшинного пространства . Глубоко в тазу эта фасция сливается, давая начало пресакральной фасции . [6]
Анатомия изгибов часто описывается как сложная область. Она упрощается, когда каждый изгиб рассматривается как центрированный на брыжеечном смежности. Илеоцекальный изгиб возникает в точке, где подвздошная кишка продолжается слепой кишкой вокруг илеоцекального брыжеечного изгиба. Аналогично, печеночный изгиб образуется между правой брыжейкой толстой кишки и поперечной брыжейкой толстой кишки в месте слияния брыжейки. Ободочный компонент печеночного изгиба огибает это брыжеечное слияние. Кроме того, селезеночный изгиб образуется брыжеечным слиянием между поперечной и левой брыжейкой толстой кишки. Ободочный компонент селезеночного изгиба возникает латеральнее брыжеечного слияния. На каждом изгибе непрерывная складка брюшины лежит снаружи ободочно-мозжечкового комплекса, привязывая его к задней брюшной стенке. [2] [6]
Брыжейка поперечной ободочной кишки — это часть брыжейки, прикрепленная к поперечной ободочной кишке и расположенная между изгибами ободочной кишки .
Брыжейка сигмовидной кишки — это область брыжейки, к которой прикрепляется сигмовидная кишка у края брыжейки желудочно-кишечного тракта.
Брыжейка аппендикса — это часть брыжейки, соединяющая подвздошную кишку с аппендиксом . Она может доходить до кончика аппендикса. Она охватывает аппендикулярную артерию и вену, а также лимфатические сосуды, нервы и часто лимфатический узел .
Брыжейка прямой кишки — это часть, прикрепленная к верхней трети прямой кишки.
Понимание макроскопической структуры брыжеечного органа означало, что связанные структуры — складки брюшины и врожденные и сальниковые спайки — могли быть лучше оценены. Складка брыжейки тонкой кишки возникает там, где брыжейка тонкой кишки сворачивается на заднюю брюшную стенку и продолжается латерально как правая мезоколон. Во время мобилизации брыжейки тонкой кишки от задней брюшной стенки эта складка рассекается, открывая доступ к интерфейсу между брыжейкой тонкой кишки и забрюшинным пространством. Складка продолжается на нижнелатеральной границе илеоцекального соединения и поворачивается краниально как правая параколическая брюшинная складка. Эта складка разделяется во время латерально-медиальной мобилизации, что позволяет хирургу последовательно поднимать правую толстую кишку и связанную с ней брыжейку с подлежащей фасции и забрюшинного пространства. В области печеночного изгиба правая латеральная складка брюшины поворачивает и продолжается медиально как гепатоцелиальная складка брюшины. Разделение складки в этом месте позволяет отделить толстокишечный компонент печеночного изгиба и мезоколон от забрюшинного пространства. [2] [6]
Расположенный между печеночным и селезеночным изгибами, большой сальник прилегает к поперечной ободочной кишке вдоль дополнительной полосы или складки брюшины. Рассечение через нее обеспечивает доступ к краниальной (верхней) поверхности брыжейки поперечной ободочной кишки. Фокальные спайки часто прикрепляют большой сальник к краниальной стороне брыжейки поперечной ободочной кишки. Левая ободочная кишка связана с аналогичной анатомической конфигурацией складок брюшины; селезеночная складка брюшины соприкасается с левой боковой параколической брюшинной складкой у селезеночного изгиба. Разделение последней аналогичным образом позволяет отделить левую ободочную кишку и связанную с ней брыжейку от подлежащей фасции и освободить ее от забрюшинного пространства. Левая боковая параколическая брюшинная складка продолжается дистально на боковой стороне подвижного компонента брыжейки сигмовидной кишки. [2] [6]
Определение макроскопической структуры брыжеечного органа позволило недавно охарактеризовать гистологические и электронно-микроскопические свойства. [7] Микроскопическая структура мезоколона и связанной с ним фасции постоянна от илеоцекального до мезоректального уровней. Поверхностный мезотелий и подлежащая соединительная ткань повсеместно очевидны. Адипоцитарные дольки в теле мезоколона разделены фиброзными перегородками, возникающими из субмезотелиальной соединительной ткани. Там, где они прилегают к ретроперитонеуму, два мезотелиальных слоя разделяют мезоколон и подлежащее ретроперитонеуму. Между ними находится фасция Тольдта , дискретный слой соединительной ткани. Лимфатические каналы очевидны в мезоколонной соединительной ткани и в фасции Тольдта. [7]
Первичная кишка подвешена к задней брюшной стенке дорсальной брыжейкой . Желудочно-кишечный тракт и связанная с ним дорсальная брыжейка подразделяются на переднюю кишку , среднюю кишку и заднюю кишку в зависимости от соответствующего кровоснабжения. Передняя кишка снабжается чревным стволом , средняя кишка снабжается верхней брыжеечной артерией (ВБА), а задняя кишка снабжается нижней брыжеечной артерией (НБА). Это разделение устанавливается к четвертой неделе развития . После этого средняя кишка претерпевает период быстрого удлинения, заставляя ее выпячиваться через пупок . Во время грыжеобразования средняя кишка поворачивается на 90° против часовой стрелки вокруг оси ВБА и образует петлю средней кишки. Краниальная часть петли движется вправо, а каудальная часть петли движется влево. Это вращение происходит примерно на восьмой неделе развития. Краниальная часть петли разовьется в тощую кишку и большую часть подвздошной кишки, в то время как каудальная часть петли в конечном итоге образует конечную часть подвздошной кишки, восходящую ободочную кишку и начальные две трети поперечной ободочной кишки. По мере того, как плод растет , петля средней кишки втягивается обратно через пупок и подвергается дальнейшему повороту на 180°, завершая в общей сложности поворот на 270°. В этот момент, около 10 недель, слепая кишка лежит близко к печени . Отсюда она движется в краниально-каудальном направлении, чтобы в конечном итоге оказаться в нижней правой части брюшной полости. Этот процесс приводит восходящую ободочную кишку в вертикальное положение в боковой правой части брюшной полости, примыкающей к задней брюшной стенке. Нисходящая ободочная кишка занимает аналогичное положение с левой стороны. [8] [9]
Во время этих топографических изменений дорсальная брыжейка претерпевает соответствующие изменения. Большинство анатомических и эмбриологических учебников говорят, что после принятия окончательного положения восходящая и нисходящая мезоколоны исчезают во время эмбриогенеза. Эмбриология — иллюстрированный цветной текст , «большая часть средней кишки сохраняет исходную дорсальную брыжейку, хотя части двенадцатиперстной кишки, полученные из средней кишки, не сохраняют ее. Брыжейка, связанная с восходящей и нисходящей ободочной кишкой, резорбируется, в результате чего эти части ободочной кишки находятся в тесном контакте со стенкой тела». [9] В книге «Развивающийся человек » автор утверждает, что «брыжейка восходящей ободочной кишки сливается с париетальной брюшиной на этой стенке и исчезает; следовательно, восходящая ободочная кишка также становится забрюшинной». [10] Чтобы примирить эти различия, было предложено несколько теорий эмбрионального развития брыжейки, включая теории «регрессии» и «скольжения», но ни одна из них не получила широкого признания. [9] [10]
Часть дорсальной брыжейки , которая прикрепляется к большой кривизне желудка , называется дорсальным мезогастрием . Часть дорсальной брыжейки, которая подвешивает толстую кишку, называется мезоколоном . Дорсальный мезогастрий развивается в большой сальник .
Развитие поперечной перегородки принимает участие в формировании диафрагмы , в то время как каудальная часть, в которую врастает печень , образует вентральную брыжейку . Часть вентральной брыжейки, которая прикрепляется к желудку, известна как вентральный мезогастрий . [11]
Малый сальник образуется путем истончения мезодермы или вентрального мезогастрия, который прикрепляет желудок и двенадцатиперстную кишку к передней брюшной стенке . В результате последующего роста печени этот лист мезодермы разделяется на две части – малый сальник между желудком и печенью и серповидную и венечную связки между печенью и брюшной стенкой и диафрагмой. [11]
У взрослого человека вентральная брыжейка представляет собой часть брюшины, расположенную ближе всего к пупку .
Уточнение анатомии брыжейки способствовало более четкому пониманию заболеваний, связанных с брыжейкой, примерами которых являются мальротация и болезнь Крона (БК). При БК брыжейка часто утолщена, что затрудняет гемостаз . Кроме того, жировое обертывание — ползучий жир — подразумевает распространение брыжеечного жира по окружности смежного желудочно-кишечного тракта, и это может указывать на повышенную пластичность мезотелия. Связь между брыжеечными нарушениями и слизистыми проявлениями при БК указывает на патобиологическое совпадение; некоторые авторы говорят, что БК — это в основном брыжеечное расстройство, которое вторично влияет на ЖКТ и системное кровообращение. [12]
Тромбоз верхней брыжеечной вены может вызвать мезентериальную ишемию, также известную как ишемический кишечник . Мезентериальная ишемия может также быть результатом образования заворота , скрученной петли тонкой кишки, которая, когда она оборачивается вокруг себя и также слишком плотно охватывает брыжейку, может вызвать ишемию . [13]
Рационализация анатомии брыжеечных и брюшинных складок позволяет хирургу отличать их от внутрибрюшинных спаек, также называемых врожденными спайками. Они сильно различаются у разных пациентов и встречаются в разных местах. Врожденные спайки возникают между латеральной поверхностью брюшины, покрывающей подвижный компонент брыжейки сигмовидной кишки, и париетальной брюшиной в левой подвздошной ямке. Во время латерально-медиального подхода мобилизации брыжейки сигмовидной кишки их необходимо сначала разделить, прежде чем можно будет получить доступ к собственно брюшине. Аналогично, очаговые спайки возникают между нижней поверхностью большого сальника и краниальной поверхностью брыжейки поперечной ободочной кишки. К ним можно получить доступ после разделения брюшинной складки, которая связывает большой сальник и поперечную ободочную кишку. Спайки здесь необходимо разделить, чтобы отделить большой сальник от поперечной ободочной кишки, тем самым обеспечив доступ к собственно малому мешку. [2] [14]
В то время как операция тотальной мезоректальной резекции (ТМЭ) стала золотым хирургическим стандартом для лечения рака прямой кишки, это не так для рака толстой кишки. [2] [14] Недавно хирургические принципы, лежащие в основе ТМЭ при раке прямой кишки, были экстраполированы на хирургию толстой кишки. [15] [16] Тотальная или полная мезоректальная резекция (КМЭ) использует планарную хирургию и обширную мезентерэктомию (высокую связь) для минимизации нарушения брыжейки и максимального выхода лимфатических узлов. Применение этой Т/КМЭ снижает местные пятилетние показатели рецидива при раке толстой кишки с 6,5% до 3,6%, в то время как пятилетние показатели выживаемости, связанные с раком, у пациентов, которым была сделана резекция для излечения, увеличились с 82,1% до 89,1%. [17]
Недавние радиологические оценки брыжеечного органа были проведены в контексте современного понимания анатомии брыжеечного органа. Когда этот орган разделен на негибкие и гибкие области, их можно легко дифференцировать у большинства пациентов на КТ-изображениях. Уточнение радиологического вида брыжейки человека перекликается с предложениями Доддса и позволяет более четко концептуализировать брыжеечные нарушения при болезненных состояниях. [18] Это имеет непосредственное отношение к распространению рака от рака толстой кишки и перфорированной дивертикулярной болезни, а также при панкреатите, когда скопления жидкости в малом мешке рассекают брыжейку толстой кишки от забрюшинного пространства и, таким образом, распространяются дистально в пределах последнего. [19]
Брыжейка известна уже тысячи лет, однако было неясно, является ли брыжейка единым органом или существует несколько брыжейок. [20] [ нужен лучший источник ] Классическое анатомическое описание мезоколона приписывают британскому хирургу сэру Фредерику Тревесу в 1885 году, [21] хотя описание мембраны как единой структуры восходит, по крайней мере, к Леонардо да Винчи . [22] Тревес известен тем, что выполнил первую аппендэктомию в Англии в 1888 году; он был хирургом как королевы Виктории , так и короля Эдуарда VII . [23] Он изучал человеческую брыжейку и складки брюшины на 100 трупах и описал правую и левую мезоколоны как рудиментарные или отсутствующие у взрослого человека. Соответственно, брыжейка тонкой кишки, поперечная и сигмовидная мезоколоны заканчивались или прикреплялись в местах их прикрепления к задней брюшной стенке. [21] [23] Эти утверждения были включены в основную хирургическую, анатомическую, эмбриологическую и радиологическую литературу более столетия. [24] [25]
Почти за 10 лет до Тревеса австрийский анатом Карл Тольдт описал сохранение всех частей брыжейки толстой кишки во взрослом возрасте. [26] Тольдт был профессором анатомии в Праге и Вене; он опубликовал свой отчет о человеческой брыжейке в 1879 году. Тольдт идентифицировал фасциальную плоскость между брыжейкой толстой кишки и лежащим под ней ретроперитонеумом, образованную путем слияния висцеральной брюшины брыжейки толстой кишки с париетальной брюшиной ретроперитонеума; позже это стало известно как фасция Тольдта. [26] [27]
В 1942 году анатом Эдвард Конгдон также продемонстрировал, что правая и левая мезоколоны сохраняются во взрослом возрасте и остаются отдельными от ретроперитонеума — экстраретроперитонеальными. [28] Радиолог Уайли Дж. Доддс описал эту концепцию в 1986 году. [18] Доддс экстраполировал, что если только мезоколон не останется экстраретроперитонеальной структурой — отдельной от ретроперитонеума — только тогда рентгенологический вид брыжейки и брюшинных складок будет соответствовать реальной анатомии. [18]
Описания брыжейки толстой кишки Тольдтом, Конгдоном и Доддсом в значительной степени игнорировались в основной литературе до недавнего времени. Официальная оценка анатомии брыжеечного органа была проведена в 2012 году; она перекликалась с выводами Тольдта, Конгдона и Доддса. [6] Самым большим достижением в этом отношении стало определение брыжеечного органа как смежного, поскольку он охватывает желудочно-кишечный тракт от дуоденоеюнального изгиба до мезоректального уровня. [6]
В 2012 году было обнаружено, что брыжейка представляет собой единый орган, что ускорило прогресс в хирургии толстой и прямой кишки [29] и в науках, связанных с анатомией и развитием .
Слово «брыжейка» и его неолатинский эквивалент брыжейка ( / ˌ m ɛ z ə n ˈ t ɛ r i ə m / ) используют сочетающиеся формы mes- + enteron , в конечном итоге от древнегреческого μεσέντερον ( мезентерон ), от μέσος ( mésos , «середина») + ἔντερον ( énteron , «кишка»), что дает «среднюю кишку» или «среднюю кишку». Форма прилагательного — «мезентериальный» ( / ˌ m ɛ z ə n ˈ t ɛ r ɪ k / ) .
Улучшенное понимание брыжеечной структуры и гистологии позволило формально охарактеризовать брыжеечную лимфангиологию. [7] Стереологическая оценка лимфатических сосудов демонстрирует богатую лимфатическую сеть, встроенную в решетку брыжеечной соединительной ткани. В среднем сосуды встречаются каждые 0,14 мм (0,0055 дюйма) и в пределах 0,1 мм (0,0039 дюйма) от мезоколических поверхностей — спереди и сзади. Лимфатические каналы также были идентифицированы в фасции Тольдта, хотя значение этого неизвестно. [7]
( копия Wayback Machine )
