Когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на травму ( TF-CBT ) — это научно обоснованная психотерапия или консультирование, направленное на удовлетворение потребностей детей и подростков с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) и другими трудностями, связанными с травмирующими жизненными событиями. [1] Этот метод лечения был разработан и предложен доктором. Энтони Маннарино, Джудит Коэн и Эстер Деблингер в 2006 году. [2] Цель TF-CBT — предоставить психообразование как ребенку, так и лицам, не совершающим правонарушений, а затем помочь им идентифицировать, справиться и повторно регулировать неадаптивные эмоции, мысли. и поведение. [3] Исследования показали, что TF-CBT эффективен при лечении детского посттравматического стрессового расстройства и у детей, которые пережили или стали свидетелями травмирующих событий, включая, помимо прочего, физическую или сексуальную виктимизацию, жестокое обращение с детьми, насилие в семье, насилие в обществе, несчастные случаи, стихийные бедствия. , и война. [4] [5] [6] [7] Совсем недавно TF-CBT была применена и оказалась эффективной при лечении сложного посттравматического стрессового расстройства. [8]
TF-CBT — это модель лечения, которая включает в себя различные компоненты вмешательства, чувствительные к травмам. [9] Он направлен на индивидуализацию методов TF-CBT для детей и их обстоятельств, сохраняя при этом терапевтические отношения как с ребенком, так и с родителем. [10] Лечение TF-CBT можно использовать с детьми и подростками, которые пережили травмирующие жизненные события. Это краткосрочное лечение (обычно 12–16 сеансов), сочетающее в себе чувствительные к травмам вмешательства со стратегиями когнитивно-поведенческой терапии . [11] Его также можно использовать как часть более масштабного плана лечения детей с другими трудностями. [12] TF-CBT включает в себя индивидуальные занятия как для ребенка, так и для родителей, а также совместные занятия между родителями и детьми.
Основные компоненты TF-CBT включают психообразование в отношении детских травм и индивидуализацию навыков релаксации. Существует 3 фазы лечения (стабилизация, повествование и обработка травмы, интеграция и консолидация). Эти этапы включают в себя 8 различных компонентов на протяжении всех занятий, обозначенных аббревиатурой «ПРАКТИКА», показанной ниже. [2] Поставщик будет проводить 4-5 занятий на каждом этапе, в то время как компоненты ПРАКТИКА предоставляются в последовательном порядке. [2]
Психообразование и родительские навыки . Информация о реакциях на травму и напоминаниях предоставляются, нормализуются и проверяются. Лицам, осуществляющим уход, также предлагаются стратегии реагирования на эти реакции на травму. [2] Обучение напоминаниям о травме (например, сигналам, местам людей и т. д., связанным с травмирующим событием) помогает объяснить детям и лицам, осуществляющим уход, как сохраняются симптомы посттравматического стрессового расстройства. [2] Дополнительной целью многих психообразовательных занятий является объяснение роли мозга в симптоматике посттравматического стрессового расстройства. Как правило, миндалевидное тело , или «центр страха» мозга, гиперреактивно, а префронтальная кора , которая участвует в обработке информации, принятии решений и подавлении, менее активна или даже уменьшена в объеме. [13] Обычно префронтальная кора обрабатывает сигналы, посылаемые через миндалевидное тело, помогая регулировать реакцию на стрессовые события. Было обнаружено, что эти связи снижены у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством, что еще больше объясняет повышенный уровень страха в ответ на напоминания о травме. [13] Эта информация может быть разбита на несколько «дружественных к ребенку» методов (например, ручная модель мозга [14] ) и эффективно ведет ко второму модулю TF-CBT: релаксации .
Релаксация . Ребенка и опекуна обучают навыкам релаксации, позволяющим справляться со стрессовыми реакциями. [2] Некоторые примеры обучаемых техник: прогрессивная мышечная релаксация, ритмическое дыхание или управляемая визуализация. [15]
Аффективное выражение и регулирование. Этот компонент помогает ребенку почувствовать себя более комфортно и получить больше знаний о выражении чувств и мыслей, чтобы он мог практиковать и развивать навыки управления своей реакцией на стресс. [15] Лица, осуществляющие уход, обучаются этим навыкам и поощряются практиковаться в использовании языка эмоций, которому учат на занятиях, когда дома возникают напоминания о травмах. [2] [15]
Когнитивный копинг. Этот компонент помогает как ребенку, так и лицу, осуществляющему уход, распознавать неадаптивные мысли, чувства и поведение и заменять их более точными реакциями. [2] Этот раздел может оказаться более сложным для клиентов, особенно для детей младшего возраста. [16] Когнитивный треугольник (мысли, чувства и поведение) используется для иллюстрации того, как взаимодействуют наши когнитивные, эмоциональные и поведенческие процессы. [15] Детей направляют через выявление негативных повседневных мыслей (например, я сижу за обедом один, потому что я никому не нравлюсь), а затем эти навыки адаптируются к негативным мыслям, связанным с травмирующим событием (например: «Это случилось со мной». потому что я плохой ребенок»). [15]
Развитие и обработка нарратива травмы. Это интерактивный процесс, который позволяет ребенку обратиться к конкретным деталям своего опыта травмы. Письменное резюме разрабатывается с помощью творческой среды, которая служит инструментом для обработки этих реакций. Затем этот контент передается лицу, осуществляющему уход, чтобы дать ему возможность также обработать эти знания. [2]
Постепенное воздействие in vivo. Это единственный дополнительный компонент в TF-CBT. Воспитатель и ребенок выстраивают иерархию страхов и разрабатывают стратегии борьбы с каждым страхом. Воспитатель играет решающую роль на этом занятии, поскольку он должен постоянно поощрять и настойчиво поощрять ребенка использовать свои навыки релаксации и TF-CBT. [2]
Совместные родительско-детские занятия. Между ребенком и лицом, осуществляющим уход, поощряется прямое общение, чтобы продолжить открытое общение о пережитой травме и других важных вопросах до завершения лечения. [2]
Повышение безопасности и будущее развитие. Разрабатываются практические стратегии, которые помогают укрепить у ребенка чувство безопасности и доверия. [2]
Если это не совместный сеанс родитель-ребенок, каждый сеанс длится около 1 часа, и терапевт проводит 30 минут с ребенком и 30 минут с родителем. [2] На совместных родительско-детских сеансах терапевт встречается с опекуном наедине в течение 5–10 минут, затем с ребенком наедине в течение 5–10 минут, затем с опекуном и ребенком вместе в течение 40–50 минут. [2]
Во время сеансов детской терапии терапевт сосредотачивается на тренировках по релаксации, таких как навыки глубокого дыхания и мышечной релаксации, регуляция эмоций (выявление чувств), рассказ о травме и ее обработка (обсуждение ошеломляющих событий и связанных с ними чувств), а также стратегии когнитивного преодоления ( выявление и замена негативных мыслей). [17]
Родители или лица, осуществляющие основной уход, считаются основными терапевтическими агентами для улучшения TF-CBT. [5] Во время родительских сессий терапевт обсуждает с родителями уместность лечения и планов безопасности и поощряет положительные родительские навыки, чтобы максимизировать эффективное воспитание. [18] Эти занятия важны для того, чтобы помочь лицу, осуществляющему уход, использовать и моделировать для своего ребенка конкретные навыки преодоления собственной психопатологии, чтобы показать, как он может справиться со своими собственными симптомами. [19]
Во время совместных сеансов терапевт делится рассказами о травмах и проблемами неправильных/негативных мыслей в качестве средства поощрения и облегчения общения между родителями и детьми. Терапевт вмешивался только тогда, когда неточные познания не были устранены. [1]
Групповая TF-CBT является альтернативой индивидуальной TF-CBT, которая сокращает часы работы отдельных терапевтов и обеспечивает помощь после стихийных бедствий или в районах с ограниченными ресурсами. [20] Подобно индивидуальной TF-CBT, групповая TF-CBT включает в себя как ребенка, так и опекуна и использует элементы «ПРАКТИКИ», обычно проводимые в рамках 12 структурированных занятий, направленных на уменьшение стресса и чувства стыда. [20]
Рандомизированные клинические исследования по изучению эффективности TF-CBT показали, что это эффективный план лечения различных расстройств как у детей, так и у подростков. [21] [22] Доказано, что TF-CBT эффективно уменьшает симптомы посттравматического стрессового расстройства, депрессии, тревоги, экстернализма, сексуализированного поведения и чувства стыда у детей, переживших травму. [23] Было показано, что TF-CBT улучшает позитивные родительские навыки и поддержку ребенка за счет улучшения общения между родителями и детьми. [12] Исследование, изучающее комбинаторный эффект TF-CBT с сертралином, показало, что добавление сертралина к лечению дает лишь минимальную пользу, что дает доказательства для первоначального испытания TF-CBT перед лечением. [24] Данные также показали, что TF-CBT более успешен, чем контрольные группы, независимо от того, проводится ли он в групповом формате или индивидуально. [25]
Хотя было показано, что TF-CBT столь же эффективен, как десенсибилизация и повторная обработка движений глаз (EMDR), для лечения хронического посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у взрослых, результаты были предварительными, учитывая небольшое количество участников в исследованиях и высокий процент выбывших из них. показатели и высокий риск предвзятости экспериментатора. [26]
Существуют некоторые разногласия по поводу эффективности КПТ для лечения травм. Около 50% пациентов, участвовавших в исследованиях эффективности, по окончании лечения все еще имеют симптомы, связанные с травмой. [27] КПТ в настоящее время исследуется на предмет ее эффективности в терапии по сравнению с другими видами терапевтических вмешательств. Большинство этих исследований было проведено в амбулаторных исследовательских клиниках. [28]
TF-CBT может проводиться различными специалистами в области психического здоровья: от клинических социальных работников, консультантов до психологов и психиатров. [29] Квалифицированные терапевты должны быть внесены в реестр или иметь национальную сертификацию по TF-CBT. Часть обучения этому лечению включает онлайн-курс обучения, сертифицированный TF-CBT. [30] Для того чтобы врач был внесен в реестр или получил национальную сертификацию, необходимы дополнительные критерии. [31] Практикующему специалисту рекомендуется не только пройти онлайн-курс обучения, но также посетить многодневное очное обучение и получать постоянное наблюдение в течение 6–9 месяцев от руководителя или консультанта TF-CBT, а также практиковаться с семьи, пережившие травму. [32]
С момента своего развития в 1980-х годах TF-CBT использовалась терапевтами во многих странах, таких как Австралия, Камбоджа, Канада, Китай, Дания, Германия, Япония, Нидерланды, Норвегия, Пакистан, Швеция, США и Замбия. [33] В некоторых штатах США реализация проводилась в сотрудничестве с Национальной сетью по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психическим здоровьем. [32] Его также использовали с детьми, находящимися в приемных семьях, с теми, кто пострадал от травмирующих жизненных событий, включая террористические атаки 11 сентября , и с теми, кто пережил ураган Катрина . [34]
TF-CBT также был адаптирован к различным культурам, включая латиноамериканское население. Руководство по лечению переведено на различные языки, включая голландский, немецкий, японский, корейский и китайский. [35] Поскольку TF-CBT может быть реализован местными непрофессиональными консультантами, это делает его возможным вариантом ресурса психического здоровья в странах с низким и средним уровнем дохода или в регионах с низкими ресурсами. [36]
После пандемии COVID-19 произошел переход от очного к дистанционному оказанию психотерапии. Из-за увеличения спроса на лечение, ориентированное на травмы, в районах, пострадавших от травм, практикующие врачи смогли виртуально содействовать TF-CBT. [37] Виртуальная TF-CBT-терапия более экономически эффективна и расширяет доступ к психотерапии. [37]
Многие дети подвергаются воздействию нескольких событий или хронической травмы. [38] Этот стойкий опыт травматизации влияет на способность ребенка формировать первичные привязанности, что может привести к множеству трудностей и часто называется «комплексной травмой». [38] Сложную травму иногда рассматривают как более трудную для лечения, поскольку она характеризуется повышенным уровнем аффективной дисрегуляции, трудностями с безопасностью привязанности, диссоциацией и фрагментированным чувством себя. [8] [38] Более поздние исследования определили TF-CBT как эффективный подход для лечения детей со сложным посттравматическим стрессом, в одной статье показано, что у людей со сложным посттравматическим стрессовым расстройством наблюдалось большее снижение симптомов после лечения, чем у тех, у кого был некомплексный посттравматический стресс. ПТСР. [8] В Соединенных Штатах концепция комплексной травмы признана, но не считается отдельным диагнозом на основании текстовой пересмотренной версии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5-TR). [39] Страны, за исключением США, которые используют Международную классификацию болезней (МКБ), недавно признали сложное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР) отдельным расстройством в пересмотренном издании МКБ-11. [40] Преимущества его включения в МКБ-11 заключаются в том, что оно может обеспечить более индивидуализированное лечение, которое лучше учитывает характер травмы, а также внести вклад в исследовательский пул, посвященный расстройствам, связанным со стрессом. [40] Некоторые перечисленные проблемы, особенно в свете рассмотрения вопроса о ее включении в DSM-5, заключались в том, что комплексная травма может лучше функционировать как чисто дименсиональное расстройство, которое не отражает действующую диагностическую систему, и что не существует достаточно идентифицированных психометрических свойств, чтобы оправдать его включение. [41]