Тетраплегия , также известная как квадриплегия , определяется как дисфункция или потеря двигательной и/или сенсорной функции в шейном отделе спинного мозга . [1] Потеря двигательной функции может проявляться как слабость или паралич, приводящий к частичной или полной потере функции в руках, ногах, туловище и тазу. ( Параплегия похожа, но затрагивает грудной , поясничный и крестцовый сегменты спинного мозга, а функция руки сохраняется. [1] ) Паралич может быть вялым или спастическим . [2] Потеря сенсорной функции может проявляться как нарушение или полная неспособность ощущать легкое прикосновение, давление, тепло, укол/боль и проприорецепцию . [1] При этих типах повреждения спинного мозга часто наблюдается потеря как чувствительности, так и двигательного контроля.
Хотя наиболее очевидным симптомом является нарушение функций конечностей, функционирование также нарушается в туловище и тазовых органах. Это может привести к потере или нарушению контроля над кишечником и мочевым пузырем , сексуальной функцией, пищеварением, дыханием и другими автономными функциями. Кроме того, в пораженных областях обычно нарушается чувствительность. Это может проявляться как онемение, снижение чувствительности или невропатическая боль . [3] Во-вторых, из-за подавленного функционирования и неподвижности тетраплегики часто более уязвимы к пролежням , остеопорозу и переломам, замороженным суставам, спастичности , респираторным осложнениям, инфекциям, автономной дисрефлексии , тромбозу глубоких вен и сердечно-сосудистым заболеваниям. [4]
Тяжесть состояния зависит как от уровня, на котором поврежден спинной мозг, так и от степени повреждения. Человек с повреждением на уровне C1 (самый высокий шейный позвонок, у основания черепа), вероятно, потеряет функцию от шеи и ниже и будет зависеть от аппарата искусственной вентиляции легких . Человек с повреждением на уровне C7 может потерять функцию от груди и ниже, но все еще сохранит использование рук и большей части кистей. Человек, находящийся посередине, с повреждением на уровне C5, может потерять некоторую функцию от груди и ниже и мелкую моторику рук, но все еще сохранит способность сгибания и разгибания определенных мышц вокруг спины или области рук.
Степень повреждения также важна. Полный разрыв спинного мозга приведет к полной потере функции от этого позвонка вниз. Частичный разрыв или даже ушиб спинного мозга приводит к различной степени смешанной функции и паралича. Распространенное заблуждение о тетраплегии заключается в том, что жертва не может двигать ногами, руками или любыми другими основными частями тела; часто это не так. Некоторые тетраплегики могут ходить и использовать свои руки, как будто у них нет повреждения спинного мозга, в то время как другие могут пользоваться инвалидными колясками и сохранять некоторые функции рук и пальцев; опять же, это зависит от степени повреждения спинного мозга и чаще всего наблюдается при неполной тетраплегии. [3]
Часто наблюдается частичная подвижность конечностей, например, способность двигать руками, но не кистями, или способность использовать пальцы, но не в той степени, как до травмы. Кроме того, дефицит в конечностях может быть не одинаковым с обеих сторон тела; любая из сторон может быть затронута больше, в зависимости от расположения поражения на спинном мозге. [3]
Другим важным фактором является вероятность того, что пациент может демонстрировать спорадические движения в пораженных областях. Одной из основных причин этого является миоклонус или мышечные спазмы. «После травмы спинного мозга нормальный поток сигналов нарушается, и сообщение не достигает мозга. Вместо этого сигналы отправляются обратно в двигательные клетки спинного мозга и вызывают рефлекторный мышечный спазм. Это может привести к подергиванию, рывку или напряжению мышцы». [5]
Тетраплегия вызвана повреждением головного или спинного мозга на высоком уровне. Повреждение, известное как поражение , вызывает частичную или полную потерю функции всех четырех конечностей, то есть рук и ног. Типичными причинами этого повреждения являются травма (например, дорожно-транспортное происшествие , ныряние в мелководье, падение, спортивная травма), болезнь (например, поперечный миелит , синдром Гийена-Барре , рассеянный склероз или полиомиелит ) или врожденные нарушения (например, мышечная дистрофия ). [6]
Тетраплегия определяется многими способами; C1–C4 обычно влияет на движение руки больше, чем повреждение C5–C7; однако у всех тетраплегиков есть или были какие-то нарушения функции пальцев. Таким образом, не редкость иметь тетраплегика с полностью функциональными руками, но без нервного контроля пальцев и больших пальцев. Можно сломать шею, не став тетраплегиком, если позвонки сломаны или смещены, но спинной мозг не поврежден. И наоборот, можно повредить спинной мозг, не сломав позвоночник, например, когда разорванный диск или костный шип на позвонке выступают в позвоночный столб.
Поскольку тетраплегия определяется как дисфункция шейного отдела спинного мозга, в этом разделе основное внимание будет уделено анатомии шейного отдела спинного мозга. Чтобы понять, как тетраплегия проявляется после травмы, крайне важно иметь обширные знания о шейных спинномозговых корешках и их многочисленных функциях. В шейном отделе позвоночника нервные корешки выходят из позвоночника выше соответствующего позвонка (т. е. нервный корешок C6 выходит выше позвонка C6). Оценивая, какой нервный корешок шейного отдела позвоночника поврежден, можно определить пораженные группы мышц и дерматомы . Это информирует оценщика о том, какие виды деятельности могут быть ограничены в результате травмы. Обычно это делается через 72 часа после травмы; обследования, проведенные до этого времени, оказались неточными из-за наличия отека и других сопутствующих факторов. [7] Например, травма на уровне нервного корешка C6 повлияет на функцию трицепса ( разгибание локтя), но бицепс (сгибание локтя) будет сохранен; в этом случае травма на уровне корешка C6 влияет на все функции на этом уровне и ниже, тогда как нервный корешок C5, который управляет бицепсом, сохраняется, поскольку он находится выше уровня C6 в позвоночнике. При классификации уровня функции человека существует множество инструментов функциональной оценки, которые могут использоваться в клинических условиях, и часто врач сам решает, какие инструменты использовать. Полный список этих инструментов можно найти на веб-сайте ShirleyRyan AbilityLab.
Повреждения спинного мозга классифицируются как полные и неполные по классификации Американской ассоциации спинальных травм (ASIA). [1] Шкала ASIA ранжирует пациентов на основе их функциональных нарушений в результате травмы, присваивая им категорию от A до D. Это имеет значительные последствия для хирургического планирования и терапии. [8] После комплексного неврологического обследования, проверяющего сегменты тела, соответствующие корешкам спинномозговых нервов, эксперт определит двигательный уровень и сенсорный уровень пациента (т. е. двигательный уровень C6, сенсорный уровень C7). Эти уровни являются уникальными для левой и правой стороны пациента. Этот уровень назначается на основе самого низкого (ближе к ногам пациента) неповрежденного двигательного и сенсорного уровня. После этого назначения определяется неврологический уровень повреждения (NLI). NLI — это самый низкий сегмент с неповрежденной сенсорной и моторной функцией при условии, что выше этого сегмента есть нормальная сенсорная и моторная функция. [1]
Как и в приведенной выше таблице ASIA, полное повреждение спинного мозга — это любое повреждение, при котором отсутствует двигательная и сенсорная функция в крестцовых сегментах S4 и S5. Это подтверждается во время физического осмотра отсутствием всех трех из: произвольного анального сокращения, глубокого анального давления и ощущения укола и легкого прикосновения в области промежности. [1] S4 и S5 — это оба крестцовых нервных корешка, расположенных в самой нижней части спинного мозга. Проще говоря, «полное» означает способ выразить, что спинной мозг поврежден таким образом, что никакой сигнал, двигательный или сенсорный, не передается на уровень повреждения или с него на эти нижние уровни спинного мозга.
Неполные повреждения спинного мозга приводят к различным посттравматическим проявлениям. Описаны три основных синдрома, в зависимости от точного места и степени поражения.
Для большинства пациентов с тетраплегией ASIA A (полная), тетраплегией ASIA B (неполная) и тетраплегией ASIA C (неполная) уровень Международной классификации пациента может быть установлен без особых трудностей. Хирургические процедуры в соответствии с уровнем Международной классификации могут быть выполнены. Напротив, для пациентов с тетраплегией ASIA D (неполная) трудно назначить Международную классификацию, отличную от уровня Международной классификации X (другие). [9] Поэтому сложнее решить, какие хирургические процедуры следует выполнить. Для этих пациентов необходим гораздо более персонализированный подход. Решения должны основываться больше на опыте, чем на текстах или журналах. [9]
Результаты пересадки сухожилий у пациентов с полными повреждениями предсказуемы. С другой стороны, хорошо известно, что мышцы, лишенные нормального возбуждения, работают ненадежно после хирургической пересадки сухожилий. Несмотря на непредсказуемый аспект при неполных повреждениях, пересадка сухожилий может быть полезной. Хирург должен быть уверен, что пересаживаемая мышца имеет достаточную силу и находится под хорошим произвольным контролем. Предоперационную оценку сложнее провести при неполных повреждениях. [9]
Пациенты с неполным поражением также часто нуждаются в терапии или хирургическом вмешательстве перед процедурой для восстановления функции с целью исправления последствий травмы. Эти последствия включают гипертонус/спастичность, контрактуры, болезненные гиперестезии и парализованные проксимальные мышцы верхних конечностей с дистальным щажением мышц. [9]
Спастичность является частым следствием неполных травм. Спастичность часто снижает функцию, но иногда пациент может контролировать спастичность таким образом, чтобы это было полезно для его функции. Местоположение и эффект спастичности должны быть тщательно проанализированы до планирования лечения. Инъекция ботулинического токсина (Ботокса) в спастичные мышцы является лечением для уменьшения спастичности. Это может быть использовано для предотвращения укорочения мышц и ранних контрактур. [2] [9]
За последние десять лет наблюдается рост травматических неполных повреждений, что связано с улучшением защиты в условиях дорожного движения.
Паралич верхней конечности относится к потере функции локтя и руки. Когда функция верхней конечности отсутствует в результате травмы спинного мозга, это является серьезным препятствием для восстановления автономии. Людей с тетраплегией следует обследовать и информировать о вариантах реконструктивной хирургии тетраплегии рук и кистей. [10]
Поздняя диагностика травмы шейного отдела позвоночника имеет серьезные последствия для пострадавшего. Примерно один из 20 переломов шейного отдела позвоночника пропускают, и около двух третей этих пациентов в результате получают дальнейшее повреждение спинного мозга. Примерно в 30% случаев поздней диагностики травмы шейного отдела позвоночника развиваются постоянные неврологические нарушения. При травмах шейного отдела позвоночника высокого уровня может возникнуть полный паралич шеи. Тетраплегики высокого уровня (C4 и выше), вероятно, будут нуждаться в постоянном уходе и помощи в повседневной деятельности (ADLs), такой как одевание, прием пищи и уход за кишечником/мочевым пузырем. Люди с травмами C5 сохраняют некоторую функцию в своих бицепсах, дельтовидных и других мышцах; они, как правило, могут выполнять многие ADLs, включая кормление, купание и уход за собой, но нуждаются в полной помощи в уходе за кишечником/мочевым пузырем. Уровень C6 добавляет функцию в лучевом разгибателе запястья, длинном разгибателе запястья и других мышцах, что позволяет разгибать запястье, отводить лопатку и сгибать запястье; Обычно эти пациенты имеют модифицированное самостоятельное питание и уход за собой с помощью адаптивного оборудования, независимы с одеванием, могут использовать как ручную, так и электрическую инвалидную коляску, но нуждаются в помощи в некоторых действиях в повседневной жизни. Уровень C7 - это уровень, на котором функция трицепса сохраняется, что позволяет разгибать руку; C7 считается ключевым уровнем, на котором большинство действий можно выполнять самостоятельно с помощью инвалидной коляски и вспомогательных устройств; действия включают в себя кормление, уход за собой, одевание, приготовление легкой пищи и перемещение по ровным поверхностям. [3] Даже при полном повреждении спинного мозга у людей обычно восстанавливается до 1 уровня двигательной функции. [7]
Даже при «полных» травмах, в некоторых редких случаях, посредством интенсивной реабилитации, функция может быть восстановлена посредством «перемонтажа» нейронных связей , как в случае с актером Кристофером Ривом . [11]
В случае детского церебрального паралича , вызванного повреждением двигательной коры либо до, либо во время (10%), либо после рождения, некоторые люди с неполной тетраплегией постепенно способны научиться стоять или ходить с помощью физиотерапии. [3]
Тетраплегики могут улучшить мышечную силу, выполняя силовые тренировки не менее трех раз в неделю. Сочетание силовых тренировок с правильным питанием может значительно снизить сопутствующие заболевания, такие как ожирение и диабет 2 типа. [12]
По оценкам, в Соединенных Штатах ежегодно происходит 17 700 травм спинного мозга; общее число людей, пострадавших от травм спинного мозга, оценивается примерно в 290 000 человек. [13]
В США только травмы спинного мозга обходятся примерно в 40,5 млрд долларов в год, что на 317 процентов больше, чем расходы, оцененные в 1998 году (9,7 млрд долларов). [14]
По оценкам, пожизненные расходы на 25-летнего человека в 2018 году составляют 3,6 млн долларов США при низкой тетраплегии и 4,9 млн долларов США при высокой тетраплегии. [13] В 2009 году было подсчитано, что пожизненная помощь 25-летнему человеку с низкой тетраплегией составила около 1,7 млн долларов США, а с высокой тетраплегией — 3,1 млн долларов США. [15]
Ежегодно в Великобритании от этого заболевания страдают около 1000 человек (примерно 1 из 60 000 — при численности населения 60 миллионов).
Состояние паралича, затрагивающее четыре конечности, поочередно называют тетраплегией или квадриплегией . Квадриплегия объединяет латинский корень quadra , что означает «четыре», с греческим корнем πληγία plegia , что означает «паралич». Тетраплегия использует греческий корень τετρα tetra, что означает «четыре». В прошлом «тетраплегия» и «квадриплегия» использовались взаимозаменяемо в медицинской литературе. Медицинская литература предпочитает использовать «тетраплегию» в качестве стандартизированного термина, поскольку смешивать греческие и латинские корни не одобряется, хотя «квадриплегия» по-прежнему используется. [16]
«Тетраплегию», то есть паралич четырех конечностей, можно спутать с «тетрапарезом», то есть слабостью четырех конечностей. В медицине важно не использовать эти термины при постановке диагноза. При диагностике и классификации травм спинного мозга классификация ASIA используется для различения слабости и ее отсутствия, а также для классификации неврологически полных и неполных поражений. Использование термина «тетрапарез» не рекомендуется, поскольку он неточно описывает неполное поражение и неверно подразумевает, что тетраплегия применяется только к случаям полных поражений. [17]
{{cite book}}: CS1 maint: местоположение отсутствует издатель ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ){{cite web}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ) CS1 maint: год ( ссылка )