Лимфангиомы — это пороки развития лимфатической системы , характеризующиеся поражениями в виде тонкостенных кист; эти кисты могут быть макроскопическими, как при кистозной гигроме , или микроскопическими. [1] Лимфатическая система — это сеть сосудов, ответственных за возврат в венозную систему лишней жидкости из тканей, а также лимфатические узлы , которые фильтруют эту жидкость на наличие признаков болезнетворных микроорганизмов . Эти пороки развития могут возникать в любом возрасте и поражать любую часть тела, но в 90% случаев они возникают у детей младше 2 лет и поражают голову и шею. Эти пороки развития бывают врожденными или приобретенными. Врожденные лимфангиомы часто связаны с хромосомными аномалиями , такими как синдром Тернера , хотя они также могут существовать изолированно. Лимфангиомы обычно диагностируются до рождения с помощью УЗИ плода . Приобретенные лимфангиомы могут возникнуть в результате травмы, воспаления или обструкции лимфатических сосудов.
Большинство лимфангиом представляют собой доброкачественные образования, в результате которых образуется мягкая, медленно растущая, «тестообразная» масса. Поскольку у них нет шансов стать злокачественными, лимфангиомы обычно лечат только по косметическим причинам. В редких случаях поражение важнейших органов может привести к осложнениям, таким как респираторный дистресс , когда лимфангиома сдавливает дыхательные пути. Лечение включает аспирацию , хирургическое иссечение , лазерную и радиочастотную абляцию и склеротерапию .
Существует три различных типа лимфангиомы, каждый со своими симптомами. Они отличаются глубиной и размером аномальных лимфатических сосудов, но все они связаны с пороками развития лимфатической системы. Окружную лимфангиому можно обнаружить на поверхности кожи, а два других типа лимфангиом встречаются глубже под кожей. [ нужна цитата ]
Непосредственной причиной лимфангиомы является закупорка лимфатической системы по мере развития плода , хотя симптомы могут не проявляться до рождения ребенка. Причина остается неизвестной. Почему эмбриональные лимфатические мешки остаются отсоединенными от остальной лимфатической системы, также неизвестно. [4]
Кистозная лимфангиома, возникающая в течение первых двух триместров беременности, связана с генетическими нарушениями, такими как синдром Нунан и трисомии 13 , 18 и 21. Хромосомные анеуплоидии , такие как синдром Тернера или синдром Дауна [5], были обнаружены у 40% пациентов с кистозной лимфангиомой. гигрома. [6]
В 1976 году Whimster изучил патогенез ограниченной лимфангиомы и обнаружил, что лимфатические цистерны в глубокой подкожной плоскости отделены от нормальной сети лимфатических сосудов. Они сообщаются с поверхностными лимфатическими пузырьками через вертикальные расширенные лимфатические каналы. Уимстер предположил, что цистерны могут происходить из примитивного лимфатического мешка, который не смог соединиться с остальной частью лимфатической системы во время эмбрионального развития. [ нужна цитата ]
Толстый слой мышечных волокон, вызывающих ритмичные сокращения, выстилает изолированные примитивные мешочки. Ритмичные сокращения повышают внутримуральное давление, вызывая расширение каналов, идущих от стенок цистерн к коже. Он предположил, что везикулы, наблюдаемые при ограниченной лимфангиоме, представляют собой выпячивания этих расширенных выступающих сосудов. Лимфатические и рентгенологические исследования подтверждают наблюдения Уимстера. Такие исследования показывают, что большие цистерны простираются глубоко в кожу и выходят за пределы клинических поражений. Лимфангиомы, расположенные глубоко в дерме, не имеют признаков связи с обычными лимфатическими сосудами. Причина нарушения соединения лимфатических мешков с лимфатической системой неизвестна. [4]
Микроскопически везикулы при ограниченной лимфангиоме представляют собой сильно расширенные лимфатические каналы, которые вызывают расширение сосочков дермы . Они могут быть связаны с акантозом и гиперкератозом . В верхних слоях дермы имеется множество каналов, которые часто доходят до подкожного слоя (более глубокого слоя дермы, содержащего в основном жир и соединительную ткань). Более глубокие сосуды имеют крупный диаметр, толстые стенки и содержат гладкую мускулатуру . Просвет заполнен лимфатической жидкостью, но часто содержит эритроциты, лимфоциты, макрофаги и нейтрофилы . Каналы выстланы плоскими эндотелиальными клетками . Интерстиций содержит много лимфоидных клеток и имеет признаки фиброплазии ( образования фиброзной ткани). Узелки (небольшая масса ткани или скопление клеток) при кавернозной лимфангиоме представляют собой большие каналы неправильной формы в ретикулярной дерме и подкожной клетчатке, выстланные одним слоем эндотелиальных клеток . Также неполный слой гладких мышц выстилает стенки этих каналов. Строма состоит из рыхлой соединительной ткани с большим количеством воспалительных клеток. Эти опухоли обычно проникают в мышцы. Кистозная гигрома по гистологии неотличима от кавернозных лимфангиом. [4]
Типичный анамнез ограниченной лимфангиомы показывает небольшое количество пузырьков на коже при рождении или вскоре после него. В последующие годы их количество увеличивается, а площадь пораженной кожи продолжает увеличиваться. Везикулы или другие кожные аномалии могут быть замечены только через несколько лет после рождения. Обычно поражения протекают бессимптомно или не имеют никаких признаков заболевания, но в большинстве случаев у пациентов могут наблюдаться случайные вспышки кровотечений и обильное выделение прозрачной жидкости из разорвавшихся везикул. [ нужна цитата ]
Кавернозная лимфангиома впервые появляется в младенчестве, когда на лице, туловище или конечностях становится заметным эластичный узел без изменений кожи. Эти поражения часто растут быстрыми темпами, подобно приподнятым гемангиомам . Семейный анамнез предшествующих лимфангиом не описан. [ нужна цитата ]
Кистозная гигрома вызывает глубокую подкожную кистозную опухоль, обычно в подмышечной впадине, основании шеи или в паху, и обычно замечается вскоре после рождения. Если поражения дренированы, они быстро заполнятся жидкостью. Поражения будут расти и увеличиваться в размерах, если их не удалить полностью хирургическим путем. [4]
Случаи лимфангиомы диагностируются при гистологическом исследовании. [7] В пренатальных случаях лимфангиома диагностируется в конце первого триместра или начале второго триместра с помощью ультразвука. Другие методы визуализации, такие как КТ и МРТ, полезны при планировании лечения, определяют размер поражения и определяют окружающие его жизненно важные структуры. МРТ Т2-веса полезна для дифференциации лимфангиомы от окружающих структур из-за высокого сигнала Т2. [8]
Лимфангиомы традиционно делят на три подтипа: капиллярные и кавернозные лимфангиомы и кистозная гигрома . Эта классификация основана на их микроскопических характеристиках. Также известен четвертый подтип — гемангиолимфангиома . [9]
Лимфангиомы также можно разделить на микрокистозные , макрокистозные и смешанные подтипы в зависимости от размера их кист. [9]
Наконец, лимфангиомы могут быть описаны по стадиям, которые различаются в зависимости от локализации и степени заболевания. В частности, стадия зависит от того, присутствуют ли лимфангиомы выше или выше подъязычной кости ( надподъязычная ), ниже или ниже подъязычной кости (подподъязычная ) , а также от того, находятся ли лимфангиомы на одной стороне тела ( односторонняя ) или на обеих ( двусторонняя) . ). [9]
Лечение кистозной гигромы включает удаление аномальной ткани; однако полное удаление может оказаться невозможным без удаления других нормальных участков. Хирургическое удаление опухоли является типичным методом лечения с учетом того, что по мере роста лимфангиомы, скорее всего, потребуются дополнительные процедуры удаления. Большинству пациентов для достижения процесса удаления требуется как минимум две процедуры. Рецидив возможен, но маловероятен для тех поражений, которые можно полностью удалить с помощью эксцизионного хирургического вмешательства. [10] Лучевая терапия и химическое прижигание не так эффективны при лимфангиоме, как при гемангиоме . [11] Дренаж жидкости из лимфангиом дает лишь временное облегчение, поэтому их удаляют хирургическим путем. Кистозную гигрому можно лечить с помощью ОК432 (пицибанил).
Наименее инвазивная и наиболее эффективная форма лечения в настоящее время выполняется интервенционными радиологами. Склерозирующий агент, такой как 1% или 3% тетрадецилсульфат натрия, доксициклин или этанол, можно вводить непосредственно в лимфоцеле. «Считается, что все склерозирующие агенты действуют путем абляции эндотелиальных клеток поврежденных лимфатических сосудов, питающих лимфоцеле». [12]
Ограничение лимфангиомы можно вылечить при лечении импульсным лазером на красителе с лампой-вспышкой , хотя это может вызвать винные пятна и другие сосудистые поражения. [13]
Орбитальные лимфангиомы, которые сопряжены со значительным риском хирургического удаления, также можно лечить с помощью склерозирующих агентов, системных препаратов или под наблюдением. [14]
Сиролимус используется для лечения лимфангиомы. Лечение сиролимусом может уменьшить боль и полноту венозных мальформаций, улучшить уровень свертываемости крови и замедлить рост аномальных лимфатических сосудов. [15] Сиролимус является относительно новым лекарственным средством для лечения сосудистых пороков развития, [16] в последние годы сиролимус стал новым вариантом лечения как сосудистых опухолей, так и сосудистых пороков развития, поскольку рапамицин (mTOR) является мишенью для млекопитающих. , способный интегрировать сигналы пути PI3K/AKT для координации правильного роста и пролиферации клеток. [17] Сиролимус (рапамицин, торговое название Рапамун) представляет собой соединение макролидов. У человека он обладает иммунодепрессантными и антипролиферативными функциями. Он ингибирует активацию Т- и В-клеток , снижая их чувствительность к интерлейкину-2 (IL-2) посредством ингибирования mTOR . [18]
Прогноз при ограниченной лимфангиоме и кавернозной лимфангиоме обычно благоприятный. Это состояние связано с незначительным кровотечением, рецидивирующим целлюлитом и утечкой лимфатической жидкости. Сообщалось о двух случаях лимфангиосаркомы , возникшей из ограниченной лимфангиомы ; однако у обоих пациентов ранее существовавшее поражение подверглось обширной лучевой терапии . [ нужна цитата ]
При кистозной гигроме большие кисты могут вызвать дисфагию , проблемы с дыханием и серьезную инфекцию, если они поражают шею. Пациентки с кистозной гигромой должны пройти цитогенетический анализ , чтобы определить наличие у них хромосомных аномалий, а родители должны получить генетическое консультирование , поскольку это состояние может повториться при последующих беременностях. [4]
Осложнения после хирургического удаления кистозной гигромы включают повреждение структур шеи, инфекцию и возвращение кистозной гигромы. [10]
Лимфангиомы встречаются редко и составляют 4% всех сосудистых опухолей у детей. [4] Хотя лимфангиома может проявиться в любом возрасте, 50% случаев выявляются при рождении, [9] и 90% лимфангиом выявляются к 2-летнему возрасту. [9]
В 1828 году Реденбахер впервые описал поражение лимфангиомы. В 1843 году Вернер опубликовал первое сообщение о кистозной гигроме, от греческого слова «гигро-», что означает жидкость, и «ома», означающего опухоль. В 1965 году Билл и Саммер предположили, что кистозные гигромы и лимфангиомы представляют собой разновидности одного образования и что их расположение определяет их классификацию. [ нужна цитата ]
{{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )