Выпадение матки — это форма пролапса тазовых органов , при которой матка и часть верхней части влагалища выступают во влагалищный канал и, в тяжелых случаях, через отверстие влагалища. [4] Чаще всего это вызвано травмой или повреждением структур, которые удерживают матку на месте в полости таза. [2] Симптомы могут включать в себя полноту влагалища, боль при половом акте , затрудненное мочеиспускание и недержание мочи . [4] [1] Факторы риска включают пожилой возраст, беременность , вагинальные роды , ожирение , хронический запор и хронический кашель. [1] Распространенность, основанная только на физическом осмотре, оценивается примерно в 14%.
Диагноз ставится на основании истории симптомов и физического обследования, включая тазовое обследование . [4] Профилактические меры включают управление медицинскими факторами риска, такими как хронические заболевания легких, отказ от курения и поддержание здорового веса. [1] Лечение легких случаев пролапса матки включает терапию тазового дна и пессарии. Более тяжелые случаи могут потребовать хирургического вмешательства, включая удаление матки или хирургическую фиксацию верхней части влагалища к близлежащей тазовой структуре. [4] Результаты после лечения, как правило, положительные, с зарегистрированным улучшением качества жизни. [5]
Хотя пролапс матки редко представляет угрозу для жизни, симптомы, связанные с пролапсом матки, могут оказывать значительное влияние на качество жизни . [2] Тяжесть симптомов пролапса не обязательно коррелирует со степенью пролапса, и даже при запущенном пролапсе у женщины могут отсутствовать или наблюдаться незначительные неприятные симптомы. [2] [3] Кроме того, различные формы пролапса тазовых органов часто сопровождаются схожими симптомами. [2]
У большинства женщин, которые испытывают пролапс тазовых органов, симптомы отсутствуют. [2] При наличии симптомов наиболее распространенными и наиболее специфическими симптомами пролапса матки — и пролапса органов в целом — во влагалище являются симптомы выпячивания, такие как давление в области таза, полнота влагалища или ощутимая выпуклость влагалища, и эти симптомы часто встречаются чаще и выражены сильнее, если пролапс достигает девственной плевы . [2] [3] Также могут присутствовать мочевые симптомы, такие как неконтролируемая потеря мочи или затрудненное мочеиспускание. [3] Полное выпадение матки, при котором матка выступает через девственную плеву, известно как процидентия. [6] При отсутствии лечения симптомы процидентии могут включать гнойные выделения из влагалища, изъязвление и кровотечение. [1] [6] Осложнения процидентии включают непроходимость мочевыводящих путей. [6]
Люди также могут сообщать о симптомах сексуальной дисфункции, таких как боль при половом акте и снижение либидо. [4] [2] Существуют противоречивые данные о влиянии пролапса тазовых органов на сексуальную функцию. [2] [3] Тяжесть симптомов, связанных с пролапсом, по-видимому, оказывает отрицательное влияние на сексуальную активность и сообщаемое удовлетворение. Легкое или бессимптомное выпадение, по-видимому, не связано с сексуальными жалобами, в то время как более симптоматическое выпадение связано с более негативными сексуальными симптомами. [3]
Состояния, которые хронически увеличивают давление в брюшной полости, могут предрасполагать людей к выпадению матки. [2] [1] [7] К ним относятся хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) , ожирение, хронический кашель, напряжение из-за хронического запора и повторяющийся подъем тяжестей. [2] [7] Было обнаружено, что курение табака связано с пролапсом тазовых органов как из-за риска развития заболеваний легких, которые приводят к хроническому кашлю или ХОБЛ, так и из-за негативного воздействия химических веществ табака на соединительную ткань. [2]
Матка обычно удерживается на месте совместными усилиями мышц тазового дна, различных связок, тазовой фасции и стенки влагалища . [2] [6] Мышца , поднимающая задний проход , играет наиболее важную роль в поддержке органов малого таза, выступая в качестве корзины, которая удерживает органы малого таза в подвешенном состоянии. [ 2] Крестцово -маточные связки особенно важны для поддержки матки, прикрепляя и удерживая матку, шейку матки и верхнюю часть влагалища к крестцу . [2] [3]
Выпадение матки происходит, когда происходит нарушение любой из структур, упомянутых выше, которые помогают удерживать матку на месте. [2] [6] Ослабление мышц levator ani может произойти во время вагинальных родов, при которых части мышцы могут оторваться от костного таза, или из-за возрастных изменений мускулатуры, и это может привести к потере поддержки матки. [2] Беременность, вагинальные роды или травма также могут растянуть и ослабить маточно-крестцовые связки, что приведет к плохому подвешиванию или расположению матки, так что она больше не будет поддерживаться мышцами тазового дна. [3] Проблемы со стенкой влагалища, такие как травма или потеря поддержки гладких мышц в стенке, могут привести к тому, что матка опустится вниз из-за потери поддержки. [2] Когда матка опускается, она также тянет за собой верхнюю часть влагалища (апикальное влагалище) из-за ее анатомической связи с апикальным влагалищем. [6]
Кроме того, тазовая мускулатура и соединительные ткани чувствительны к эстрогену и реагируют на изменения его уровня. [2] Дефицит эстрогена, который может возникнуть во время менопаузы , может повлиять на выработку коллагена, необходимого для построения соединительной ткани, из которой состоят связки и фасции, что может способствовать выпадению матки. [2] Это также является причиной того, что заболевания соединительной ткани могут предрасполагать некоторых людей к выпадению матки. [2]
Диагностика пролапса матки основывается на истории симптомов, которая может включать анкеты по симптомам и физический осмотр. [1] [2] Обычно физический осмотр включает вагинальный осмотр, часто с помощью зеркала , и тазовый осмотр . [2] [6] Степень и тяжесть пролапса обычно документируются с помощью системы количественной оценки пролапса тазовых органов (POP-Q) . [1] [2]
Лечение пролапса матки может быть консервативным или хирургическим, в зависимости от таких факторов, как личные предпочтения, тяжесть симптомов и степень пролапса. [2] Кроме того, лечение существующих заболеваний, которые могут способствовать пролапсу, таких как хронические заболевания легких или ожирение, важно для предотвращения прогрессирования пролапса матки и снижения бремени симптомов. [6]
Консервативные варианты включают упражнения по укреплению мышц тазового дна и пессарии. [6] [2] Было обнаружено, что тренировка мышц тазового дна (ТМТД) , также известная как упражнения Кегеля, улучшает симптомы объема и мочеиспускания, связанные с пролапсом тазовых органов, и улучшает качество жизни, если выполняется последовательно и правильно. [2] [8] Пессарии представляют собой механическое лечение, которое поддерживает влагалище и поднимает выпавшую матку в ее анатомически правильное положение. [9] Пессарии часто предлагаются в качестве варианта первой линии лечения пролапса матки, особенно среди людей, которые не могут или не хотят проходить операцию, из-за их доступности и низкого профиля риска по сравнению с более инвазивными процедурами. [6] Было обнаружено, что при правильной установке пессарии улучшают симптомы объема и давления, связанные с пролапсом, и улучшают показатели качества жизни. [3] [5]
Существует множество хирургических вариантов лечения пролапса матки, которые могут быть выполнены посредством вагинальной процедуры или через брюшную полость. [2] [10] Как правило, вагинальные процедуры считаются менее инвазивными, обеспечивают более быстрое восстановление и имеют более короткое время операции по сравнению с абдоминальными процедурами, но абдоминальные процедуры обеспечивают более долгосрочные результаты и потенциально снижают риск послеоперационной вагинальной боли при половом акте. [ 2] Лапароскопические и роботизированные подходы к абдоминальным процедурам в хирургии пролапса стали более распространенными, поскольку они требуют меньших участков разреза, приводят к меньшей кровопотере и имеют более короткие сроки пребывания в больнице. [2] [10]
Подвешивание свода влагалища (известное как кольпопексия), при котором верхняя часть влагалища хирургическим путем соединяется с другой структурой в тазу, обычно выполняется при лечении пролапса матки. [2] [10] Формы кольпопексии включают сакрокольпопексию, при которой свод влагалища прикрепляется к крестцу с помощью хирургической сетки ; фиксацию крестцово-остистой связки, при которой верхняя часть влагалища прикрепляется к крестцово-остистым связкам ; и подвешивание свода влагалища маточно-крестцовой связкой, при котором верхняя часть влагалища прикрепляется к маточно-крестцовым связкам. [2] Кольпопексия может выполняться с гистерэктомией или без нее . Если она выполняется без гистерэктомии, процедура называется гистеропексией. Процедуры гистеропексии включают сакрогистеропексию и сакроспинозную гистеропексию. [2]
В тяжелых случаях пролапса, когда женщина больше не желает вагинального полового акта и имеет противопоказания к более инвазивной хирургии, могут быть предложены процедуры закрытия влагалища. [10] К ним относятся частичный кольпоклейзис по ЛеФору и полный кольпоклейзис, при котором влагалище зашивается. [10]
Также перед операцией следует рассмотреть возможность использования нативной или собственной ткани вместо синтетической сетки. Как правило, сетка может рассматриваться в случаях, когда соединительная ткань слаба или отсутствует, если в месте операции есть пустое пространство, которое необходимо заполнить, или если существует высокий риск рецидива пролапса. [2] Синтетическая сетка показана и используется для процедур сакрокольпопексии и сакрогистеропексии. [2] Однако использование синтетической сетки трансвагинально или внутри самой вагинальной ткани не показано и обычно не используется при апикальном вагинальном или маточном пролапсе из-за отсутствия данных о безопасности и эффективности, более высокой частоты воздействия сетки по сравнению с восстановлением нативной ткани и отсутствия данных относительно долгосрочных результатов и частоты осложнений. [3] [2] [10]
В целом, по-видимому, качество жизни людей с пролапсом тазовых органов значительно улучшилось после хирургического вмешательства или лечения с помощью пессария. [5]
При обсуждении результатов хирургического вмешательства при пролапсе тазовых органов может быть сложно определить успех из-за множества факторов, которые могут определять успех, таких как анатомический успех по сравнению с результатами, сообщаемыми пациентом. [10] Улучшение симптомов вагинальной выпуклости после операции, по-видимому, является большей мерой успеха для самих пациентов, чем только анатомический успех. [3]
Частота рецидивов пролапса тазовых органов после операции зависит от нескольких факторов, наиболее значимыми из которых являются возраст пациента (у пациентов моложе 60 лет вероятность рецидива выше), стадия POP-Q (при POP-Q больше 3 вероятность рецидива выше), опыт хирурга, проводившего процедуру, и предшествующая история хирургии таза. [11] [12] Кроме того, тип операции, например вагинальная или абдоминальная, также влияет на частоту рецидивов. [3] [13] Частота повторных операций после операции по поводу пролапса тазовых органов колеблется от 3,4% до 9,7%. [3] Частота повторных операций, по-видимому, выше при трансвагинальной сетке по сравнению с другими процедурами, отчасти из-за таких осложнений, как обнажение сетки. [3]
Числовые значения, касающиеся распространенности пролапса матки, различаются в зависимости от того, использовалось ли в эпидемиологическом исследовании физическое обследование или анкетирование по симптомам для определения наличия пролапса. [3] Было обнаружено, что распространенность пролапса тазовых органов была последовательно выше, когда использовался физическое обследование (для пролапса матки этот показатель составил 14,2% [14] в одном исследовании и 3,8% в другом [3] ) по сравнению с определением на основе симптомов, при котором распространенность любого типа пролапса, включая пролапс матки, составляла от 2,9% до 8% в США [3]. Используя данные Инициативы по охране здоровья женщин , частота пролапса матки 1–3 степени составляла приблизительно 1,5/100 женщин-лет , а прогрессирование пролапса матки составляло около 1,9%. [3]
Первое упоминание о выпадении матки в медицинской литературе встречается в папирусе Кахун , около 1835 г. до н. э., где говорится: «О женщине, у которой болят ягодицы, живот и разветвления бедер, скажи, что это опущение матки». [15] Лечение того времени, задокументированное в папирусе Эберса , заключалось в том, чтобы натирать пораженного человека смесью «масла земли [и] корма» [15] или нефти и навоза.
На протяжении всей западной истории прогресс в лечении пролапса матки был затруднен из-за плохого понимания анатомии женского таза. [15] В эпоху Гиппократа, примерно в 460 г. до н. э., считалось, что матка сродни животному. [15] Поэтому распространенные методы лечения включали окуривание, размещение дурно пахнущего предмета возле матки, чтобы убедить ее переместиться во влагалище; использование местных вяжущих средств, таких как уксус; и встряхивание, при котором женщину привязывали вверх ногами и трясли до тех пор, пока пролапс не уменьшался. [15]
В первом веке нашей эры греческий врач Соранус не согласился со многими из этих практик и рекомендовал использовать шерсть, смоченную уксусом или вином и вставленную во влагалище, чтобы поднять матку обратно на место. [15] Он также продолжал рекомендовать хирургическое удаление гангренозных частей выпавшей матки. [15] Однако эти идеи не стали общепринятой практикой в ту эпоху, и Средние века привели к возвращению к предыдущим верованиям и практикам при выпадении матки. [15] Например, в 1603 году рекомендовалось, что прижигание выпавшей матки раскаленным железом заставит ее вернуться обратно во влагалище. [15]
.jpg/1280px-De_humani_corporis_fabrica_(16).jpg)
К концу XVI века пессарии стали более распространенными в лечении пролапса матки, отчасти благодаря достижениям в анатомических знаниях о женской мочеполовой системе в начале века. [15] Пессарии обычно изготавливались из воска, металла, стекла или дерева. Изобретение Чарльзом Гудиером вулканизированной резины в середине 1800-х годов позволило производить пессарии, которые не разлагались. [15] Однако даже в 1800-х годах все еще использовались альтернативные методы, такие как использование спринцевания морской водой, постуральные упражнения и пиявки . [15]
Хотя использование хирургии в лечении выпадения матки было описано ранее, в 19 веке наблюдался прогресс в хирургических методах. [15] В середине-конце 1800-х годов хирургические попытки лечения выпадения матки включали сужение свода влагалища, наложение швов на промежность и ампутацию шейки матки. [15] В 1877 году ЛеФорт описал процесс частичного кольпоклейзиса. [15] В 1861 году Шоппен в Новом Орлеане сообщил о первом случае, когда вагинальная гистерэктомия была выполнена при выпадении матки. До этого вагинальная гистерэктомия в основном выполнялась при злокачественных новообразованиях. [15]
После публикации в 1895 году Элвина Макенродта всестороннего описания соединительной ткани женского тазового дна Фотергилл начал работать над операцией Манчестера-Фотергилла, полагая, что кардинальные и маточно-крестцовые связки являются ключевыми поддерживающими структурами для матки. [15] В 1907 году Йозеф Хабан и Юлиус Тандлер предположили, что мышцы, поднимающие задний проход, также очень важны для поддержки матки. [15] В сочетании с лучшим пониманием соединительной ткани женского тазового дна эти идеи в дальнейшем оказали влияние на хирургические подходы к лечению пролапса матки. [15]
К началу 20 века были описаны и выполнены различные методы вагинальной гистерэктомии. В результате пролапс свода влагалища после гистерэктомии стал более распространенным и стал растущей проблемой для некоторых хирургов, и были предприняты попытки разработать новые методы исправления этого осложнения. [15] В 1957 году Артур и Сэвидж из лондонской больницы Чаринг-Кросс, подозревая, что выпадение матки не может быть вылечено только гистерэктомией, опубликовали свою хирургическую технику сакральной гистеропексии. [15] Их техника все еще используется в современной практике с добавлением трансплантата. [15]
Вагинальные сетчатые наборы были представлены на рынке США в 2004 году по пути Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) , который не требовал от компаний демонстрировать как безопасность, так и эффективность продукта, если они могли продемонстрировать, что их продукт был похож на предыдущие продукты, уже представленные на рынке. [3] [18] Однако была обеспокоенность по поводу сообщений об увеличении показателей послеоперационных осложнений в течение следующих нескольких лет. Что, в дополнение к отсутствию доступных данных о том, что трансвагинальные сетчатые продукты превосходят другие формы хирургического вмешательства [18] и ускоренному процессу, с которым вагинальные сетчатые наборы были представлены на рынке, FDA выпустило Сообщение о безопасности в 2011 году, в котором серьезные осложнения, связанные с трансвагинальной сеткой, описывались как «не редкие». [3] В 2019 году FDA приказало производителям прекратить продажи трансвагинальной сетки, предназначенной для восстановления пролапса тазовых органов. [3] [19] Сюда не входит хирургическая сетка, используемая во время сакрокольпопексии, сакрогистеропексии или трансуретральных слинговых процедур. [19]
С 2008 года было подано и урегулировано несколько коллективных исков против нескольких производителей трансвагинальной сетки после того, как люди сообщили об осложнениях после операции. [20]