stringtranslate.com

неврома Мортона

Неврома Мортона — доброкачественная неврома межплюсневого подошвенного нерва , чаще всего второго и третьего межплюсневых пространств (между головками второй/третьей и третьей/четвертой плюсневой кости; первая — большого пальца ноги), что приводит к защемлению пораженного нерва. Основными симптомами являются боль и/или онемение, иногда облегчающиеся прекращением ношения обуви с узкими носками и высокими каблуками (которые связаны с этим состоянием). [3] [4] Состояние названо в честь Томаса Джорджа Мортона, хотя впервые его правильно описал подолог по имени Дурлахер. [5] [6]

Некоторые источники утверждают, что защемление подошвенного нерва в результате сдавливания головками плюсневых костей, как первоначально предполагал Мортон, крайне маловероятно, поскольку подошвенный нерв находится на подошвенной стороне поперечной плюсневой связки и, таким образом, не контактирует с головками плюсневых костей. [ необходима цитата ] Более вероятно, что причиной защемления является поперечная плюсневая связка. [7] [8]

Хотя это состояние обозначается как неврома, многие источники не считают его настоящей опухолью , а скорее периневральной фибромой (образованием фиброзной ткани вокруг нервной ткани ).

Признаки и симптомы

Симптомы включают боль при нагрузке , часто через короткое время. Характер боли сильно различается у разных людей. Некоторые люди испытывают стреляющую боль, поражающую смежные половины двух пальцев ног. Другие описывают ощущение, похожее на камешек в ботинке или ходьбу по лезвиям бритвы. Также могут ощущаться жжение, онемение и парестезия . [9] Симптомы прогрессируют со временем, часто начинаясь с покалывания в подушечке стопы. [10]

Поражения невромы Мортона были обнаружены с помощью МРТ у пациентов без симптомов. [11]

Диагноз

Отрицательные признаки включают отсутствие очевидных деформаций, эритему , признаки воспаления или ограничение движения. Прямое давление между головками плюсневых костей будет воспроизводить симптомы, как и сжатие передней части стопы между указательным и большим пальцами, чтобы сжать поперечный свод стопы. Это называется признаком Малдера . [ необходима цитата ]

Существуют и другие причины боли в передней части стопы, которые часто приводят к неправильной классификации как невромы, например, капсулит , который является воспалением связок, которые окружают две кости на уровне сустава. Если связки, которые прикрепляют фалангу ( кость пальца) к плюсневой кости , затронуты, возникающее воспаление может оказывать давление на здоровый нерв и вызывать симптомы типа невромы. Кроме того, интерметатарзальный бурсит между третьей и четвертой плюсневыми костями также будет вызывать симптомы типа невромы, поскольку он также оказывает давление на нерв. Болезнь Фрейберга , которая является остеохондритом головки плюсневой кости, вызывает боль при нагрузке или сжатии. [ необходима цитата ] Другие состояния, которые можно клинически спутать с невромой, включают стрессовые переломы /реакции и разрушение подошвенной пластины . [12] [13]

Гистопатология

Микроскопически пораженный нерв заметно деформирован, с обширным концентрическим периневральным фиброзом. Артериолы утолщены, иногда наблюдается закупорка тромбами. [14] [15]

Визуализация

Хотя неврома является аномалией мягких тканей и не будет визуализирована стандартными рентгенограммами, первым шагом в оценке боли в передней части стопы является рентгенография для обнаружения наличия артрита и исключения стрессовых переломов/реакций и очаговых поражений костей, которые могут имитировать симптомы невромы. Ультразвук (сонография) точно демонстрирует утолщение межпальцевого нерва в межпальцевом пространстве более 3 мм, диагностическое для невромы Мортона. Обычно это происходит на уровне межплюсневой связки. Часто диагнозу сопутствует межплюсневой бурсит. МРТ может различать состояния, которые имитируют симптомы невромы Мортона, но когда существует более одной аномалии, ультразвук имеет дополнительное преимущество определения точного источника боли у пациента путем применения прямого давления зондом. Ультразвук также может использоваться для направления лечения, такого как инъекции кортизона в межпальцевое пространство, а также спиртовая абляция нерва.

Уход

Консервативный

Ортопедия и улучшенная обувь являются методами лечения невромы Мортона первой линии. В дополнение к традиционным ортопедическим супинаторам, небольшая пенопластовая или тканевая прокладка может быть размещена под пространством между двумя пораженными плюсневыми костями, сразу за концами костей. Эта прокладка помогает раздвинуть плюсневые кости и создать больше пространства для нерва, чтобы снять давление и раздражение. Однако она также может вызывать легкие неприятные ощущения сама по себе, например, ощущение неудобного предмета под ногой. Обувь и ортопедические изделия наиболее эффективны при невромах, которые существуют менее четырех с половиной месяцев и меньше 4–5 миллиметров (0,16–0,20 дюйма). Для профилактики или лечения невромы Мортона рекомендуется удобная обувь достаточной длины с широким носком , плоским каблуком и толстой подошвой. [3]

Инъекции кортикостероидов могут снять воспаление у некоторых пациентов и помочь устранить симптомы. Однако у некоторых пациентов воспаление и боль возобновляются через несколько недель или месяцев, и кортикостероиды можно использовать только ограниченное количество раз, поскольку они вызывают прогрессирующую дегенерацию связочных и сухожильных тканей. [ необходима цитата ] Около 30% людей, которым делают инъекции стероидов, затем переносят операцию. Согласно обзору 2021 года, она наиболее эффективна при невромах размером менее 6,3 миллиметра (0,25 дюйма). [16]

Инъекции склерозирующего алкоголя становятся все более доступной альтернативой лечения, если другие подходы к лечению неэффективны. Разбавленный спирт (4%) вводится непосредственно в область невромы, вызывая токсичность фиброзной нервной ткани. Часто лечение должно проводиться два-четыре раза с интервалом в одну-три недели между вмешательствами. В клинических исследованиях был достигнут показатель успеха в 60–80%, равный или превышающий показатель успеха хирургической неврэктомии, с меньшими рисками и менее значительным восстановлением. Если делать с более концентрированным алкоголем под ультразвуковым контролем, показатель успеха значительно выше и требуется меньше повторных процедур. [17]

Радиочастотная абляция также используется при лечении невромы Мортона. [18] Результаты, по-видимому, аналогичны или даже более надежны, чем инъекции алкоголя, особенно если процедура проводится под ультразвуковым контролем. [19]

Систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний 2019 года показал, что инъекции кортикостероидов или манипуляции/мобилизация уменьшали боль больше, чем контроль, экстракорпоральная ударно-волновая терапия или варусно-вальгусные клинья стопы (которые не уменьшали боль больше, чем контроль или сравнительное лечение, и об уменьшении боли не сообщалось ни в одном более широком исследовании по прокладке стопы/плюсневой кости). Обзор также не обнаружил рандомизированных контролируемых испытаний склерозирующих инъекций спирта, радиочастотной абляции, крионейролиза или инъекций ботулотоксина ; они оценивались только с помощью серий случаев до и после тестирования, которые не измеряют пользу лечения за пределами плацебо или спонтанного улучшения с течением времени. [20]

Операция

Если нехирургические вмешательства не дают результата, пациентам обычно предлагают неврэктомию — операцию, которая включает удаление пораженного участка нервной ткани. Образование послеоперационной рубцовой ткани (известное как неврома культи) может произойти примерно в 20–30% случаев, вызывая возвращение симптомов невромы. [21] Нейрэктомия может быть выполнена с использованием одного из двух общих методов. Выполнение разреза с тыльной стороны (верхней части стопы) является более распространенным методом, но требует разрезания глубокой поперечной плюсневой связки, которая соединяет третью и четвертую плюсневые кости, чтобы получить доступ к нерву под ней. Это приводит к чрезмерному послеоперационному растопыриванию третьего и четвертого пальцев (ног) в результате потери поддерживающей связочной структуры. Это имеет эстетические проблемы для некоторых пациентов и возможные, хотя и не подсчитанные, долгосрочные последствия для структуры стопы и здоровья. В качестве альтернативы выполнение разреза с вентральной стороны (подошвы стопы) обеспечивает более прямой доступ к пораженному нерву без разрезания других структур. Однако этот подход требует большего времени послеоперационного восстановления, в течение которого пациент должен избегать нагрузки на пораженную стопу, поскольку вентральная часть стопы более нервирована и подвергается давлению при стоянии. Это также несет повышенный риск образования рубцовой ткани в месте, которое вызывает постоянную боль. [ необходима цитата ]

Если у пациента имеется несколько невром на одной стопе, наиболее распространенным хирургическим подходом является их удаление через один разрез. [22]

Криогенная нейроабляция (также известная как криоинъекционная терапия, крионейролизис , криохирургия или криоабляция) является менее известной альтернативой хирургии неврэктомии. Она включает в себя разрушение аксонов , чтобы предотвратить проведение ими болезненных импульсов. Это достигается путем выполнения небольшого разреза (~3 мм) и введения криоиглы, которая применяет чрезвычайно низкие температуры от -50 °C до -70 °C к нерву/невроме, [23] что приводит к дегенерации внутриклеточных элементов, аксонов и миелиновой оболочки (в которой находится неврома) с валлеровской дегенерацией . Эпиневрий и периневрий остаются нетронутыми, тем самым предотвращая образование невромы культи. Сохранение этих структур отличает криогенную нейроабляцию от хирургического иссечения и нейролитических агентов, таких как алкоголь. Первоначальное исследование показало, что крионейроабляция изначально равна по эффективности хирургическому вмешательству, но не имеет риска образования невромы культи. [24]

В специализированных центрах проводится все больше процедур для лечения невромы Мортона [10] [17] под контролем ультразвука. Исследования изучали лечение этого состояния с помощью инъекций склерозирующего алкоголя под контролем ультразвука, [19] [25] радиочастотной абляции [18] и криоабляции. [26]

Ссылки

  1. ^ Названия невромы Мортона Центр невромы Мортона
  2. ^ Мэтьюз, Барри Г.; Херн, Шери Э.; Хардинг, Майкл П.; Генри, Рэйчел А.; Уэр, Роберт С. (2019). «Эффективность нехирургических вмешательств при распространенной подошвенной пальцевой компрессионной невропатии (невроме Мортона): систематический обзор и метаанализ». Журнал исследований стопы и голеностопного сустава . 12 (1): 12. doi : 10.1186/s13047-019-0320-7 . PMC  6375221. PMID  30809275 .
  3. ^ аб Коло, Габриэле; Рава, Алессандро; Самайла, Елена Мануэла; Палаццоло, Анна; Талеса, Джузеппе; Ширальди, Марко; Маньян, Бруно; Феррачини, Риккардо; Фелли, Ламберто (2020). «Эффективность модификации обуви и ортопедических изделий при консервативном лечении синдрома Чивинини-Мортона: современное состояние». Acta Bio Medica: Атеней Парменсис . 91 (4–С): 60–68. doi : 10.23750/abm.v91i4-S.9713. ISSN  0392-4203. ПМЦ 7944831 . ПМИД  32555077. 
  4. ^ "Неврома Мортона - Симптомы и причины". Клиника Майо . Получено 2019-03-03 .
  5. ^ "Томас Джордж Мортон". Кто его назвал . Получено 2019-03-03 .
  6. ^ Неврома Мортона: межпальцевый периневральный фиброз Учебник ортопедии Уилесса
  7. ^ Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH (2011). Ревматология . 5-е издание, том 1, стр. 794. Mosby Elsevier, Филадельфия. ISBN 978-0-323-06551-1 
  8. ^ Научное обсуждение невромы Мортона Центр невромы Мортона
  9. ^ «Что такое неврома Мортона?». Центр невромы Мортона. 27 мая 2014 г.
  10. ^ ab «Криохирургия невромы Мортона, клиника в Великобритании». {{cite journal}}: Цитировать журнал требует |journal=( помощь )
  11. ^ Bencardino J, Rosenberg ZS, Beltran J, Liu X, Marty-Delfaut E (сентябрь 2000 г.). «Неврома Мортона: всегда ли она симптоматична?». American Journal of Roentgenology . 175 (3): 649–653. doi : 10.2214/ajr.175.3.1750649 . PMID  10954445.
  12. ^ Gregg JM, Schneider T, Marks P (2008). «МРТ и УЗИ метатарзалгии — малые плюсневые кости». Radiological Clinics of North America . 46 (6): 1061–1078. doi :10.1016/j.rcl.2008.09.004. PMID  19038613.
  13. ^ Gregg JM, Marks P (2007). «Метатарзалгия: ультразвуковая перспектива». Australasian Radiology . 51 (6): 493–499. doi :10.1111/j.1440-1673.2007.01886.x. PMID  17958682.
  14. ^ Рид, Р. Дж.; Блисс, Б. О. (февраль 1973 г.). «Неврома Мортона. Регрессивный и продуктивный межплюсневый эластофиброзит». Архивы патологии . 95 (2): 123–129. PMID  4118941.
  15. ^ Скотти, ТМ (январь 1957 г.). «Поражение плюсневой болью Мортона (палец Мортона)». Архивы патологии АМА . 63 (1): 91–102. ПМИД  13381291.
  16. ^ Чой, Джун Ён; Ли, Хён Иль; Хонг, Вой Хён; Су, Джин Су; Хур, Джэ Вон (2021). «Инъекция кортикостероидов при межпальцевой невроме Мортона: систематический обзор». Клиники ортопедической хирургии . 13 (2): 266–277. doi : 10.4055/cios20256. ISSN  2005-291X. PMC 8173242. PMID 34094019  . 
  17. ^ ab «Центр невромы Мортона». {{cite journal}}: Цитировать журнал требует |journal=( помощь )
  18. ^ ab Chuter GS1, Chua YP, Connell DA, Blackney MC. (Январь 2013 г.). «Ультразвуковая радиочастотная абляция при лечении межпальцевой невромы (Мортона)». Skeletal Radiol . 42 (1): 107–11. doi :10.1007/s00256-012-1527-x. PMID  23073898. S2CID  25166343.{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )
  19. ^ ab Hughes RJ, Ali K, Jones H, Kendall S, Connell DA (июнь 2007 г.). «Лечение невромы Мортона инъекциями алкоголя под сонографическим контролем: последующее наблюдение за 101 случаем». American Journal of Roentgenology . 188 (6): 1535–9. doi :10.2214/AJR.06.1463. PMID  17515373.
  20. ^ Мэтьюз, Барри Г.; Херн, Шери Э.; Хардинг, Майкл П.; Генри, Рэйчел А.; Уэр, Роберт С. (13 февраля 2019 г.). «Эффективность нехирургических вмешательств при распространенной подошвенной пальцевой компрессионной невропатии (невроме Мортона): систематический обзор и метаанализ». Журнал исследований стопы и голеностопного сустава . 12 (12): 12. doi : 10.1186/s13047-019-0320-7 . ISSN  1757-1146. PMC 6375221. PMID 30809275  . 
  21. ^ "Неврома Мортона". www.nhs.uk . Выбор NHS . Получено 15 марта 2016 г. .
  22. ^ Аршад, Заки; Альшахвани, Авф; Бхатия, Маниш (2022). «Лечение множественных невром Мортона на одной стопе: систематический обзор». Журнал хирургии стопы и голеностопного сустава . 61 (1): 163–169. doi :10.1053/j.jfas.2021.08.003. PMID  34526223. S2CID  237536458.
  23. ^ Криохирургия или склерозирующие инъекции: что лучше при невромах?
  24. ^ A Caporusso EF, Fallat LM, Savoy-Moore R (сентябрь–октябрь 2002 г.). «Криогенная нейроабляция для лечения невром нижних конечностей». J Foot Ankle Surg . 41 (5): 286–290. doi :10.1016/S1067-2516(02)80046-1. PMID  12400711.
  25. ^ Musson RE1, Sawhney JS, Lamb L, Wilkinson A, Obaid H. (март 2012 г.). «Аблация невромы Мортона спиртом под контролем ультразвука». Foot & Ankle International . 33 (3): 196–201. doi :10.3113/fai.2012.0196. PMID  22734280. S2CID  43381926.{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )
  26. ^ Талия Фридман, доктор медицины, Дэниел Ричман, доктор медицины и Рональд Адлер, доктор медицины (2012). «Предварительный опыт и клинические результаты крионейролиза под контролем УЗИ». J Ultrasound Med . 31 (12): 2025–2034. doi :10.7863/jum.2012.31.12.2025. PMID  23197557. S2CID  2868415.{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )

Внешние ссылки