Парное донорство почек ( Kidney paired donation, KPD ) или парный обмен — это подход к трансплантации почек от живого донора , при котором пациенты с несовместимыми донорами обмениваются почками, чтобы получить совместимую почку. KPD используется в ситуациях, когда потенциальный донор несовместим. Поскольку лучшее соответствие HLA и возраста донора коррелирует с более низкой смертностью в течение жизни [1] и более длительными трансплантациями почек, [2] многие совместимые пары также участвуют в обменах, чтобы найти более подходящие почки. В Соединенных Штатах Национальный реестр почек организует большинство трансплантаций KPD в США, [3] [4] [5] включая самые крупные обмены. Первый крупный обмен состоял из 60 участников в 2012 году, о чем сообщалось на первой странице New York Times [6] , а второй, еще более крупный обмен включал 70 участников и был завершен в 2014 году. [7] Другие программы KPD в США включают программу UNOS, которая была запущена в 2010 году и завершила свою 100-ю трансплантацию KPD в 2014 году, [8] [9] и Альянс за парное донорство. [10]
Согласно исследованию 2019 года, обмены почками улучшают общее качество трансплантации, что приводит к меньшему количеству неудачных трансплантаций. Обмены также сокращают время ожидания для пациентов, нуждающихся в пересадке почек. Исследование показало, что экономия расходов на здравоохранение при обмене почками существенна. [11]
Обмены почками бывают двух различных типов: циклы и цепочки. Циклы включают только доноров, которые находятся в паре с пациентом, так что донор жертвует почку только в том случае, если его пациент получает почку в обмене. Цепочки инициируются ненаправленными донорами. Эти доноры, также известные как непарные или альтруистичные доноры, жертвуют почку без каких-либо ожиданий ответного донорства почки какому-либо конкретному пациенту.
Более трети потенциальных живых доноров почек, которые хотят пожертвовать свою почку другу или члену семьи, не могут сделать это из-за несовместимости группы крови или антител. [12] Исторически сложилось так, что эти доноры были бы отвергнуты, и пациент потерял бы возможность получить спасительную трансплантацию . KPD преодолевает несовместимость донора и реципиента путем обмена почками между несколькими парами донора и реципиента. KPD также используется для поиска лучших доноров и реципиентов для совместимых пар, которые хотят снизить смертность в течение жизни [1] [13] и получить более долговечную трансплантацию. [2]
Первая статья, описывающая концепцию парного обмена, была написана Ф. Т. Рапапортом и опубликована в 1986 году. [22] [14] Первые зарегистрированные парные обменные трансплантации были организованы в Южной Корее доктором Паком, начиная с 1991 года. [8] В течение почти десятилетия только Пак и его команда в Южной Корее использовали этот новый подход для облегчения трансплантаций для несовместимых пар донор-реципиент. В 1999 году первые трансплантации KPD были выполнены в Европе [8], а затем в 2000 году последовали первые трансплантации KPD в Соединенных Штатах. [8] В течение следующих десяти лет Соединенные Штаты станут самым конкурентоспособным рынком KPD в мире, где начнет работу более дюжины программ KPD, а многие программы KPD потерпят неудачу. За пределами Соединенных Штатов большинство программ KPD были организованы или спонсированы правительствами, что ограничило инновации в этих программах. Три важные ранние программы KPD в США: программа Хопкинса под руководством доктора Монтгомери и доктора Сегева [23] , программа парного обмена почками Новой Англии (NEPKE) под руководством доктора Дельмонико и профессора Элвина Рота [24] и Консорциум органов Огайо, который позже реорганизовался в две конкурирующие программы: Сеть парного донорства (PDN) под руководством доктора Вудела [25] и Альянс за парный обмен (APD) под руководством доктора Риза [26] .
Программа Хопкинса, которая базировалась на базе больницы Джонса Хопкинса , возглавила отрасль в ранних инновациях, включая критический прорыв «цепи домино», который позволил донорам-добрым самаритянам создавать цепочки [27] , значительно увеличив количество пар, которые могли быть сопоставлены при обмене по сравнению с подходом петли, который использовался ранее. После того, как команда Хопкинса начала организовывать цепочки домино, эти обмены стали масштабнее и начали привлекать внимание национальных СМИ из-за огромной сложности и значительного влияния этих крупных обменов. В отличие от программы Хопкинса, которая базировалась на больнице, NEPKE была запущена в рамках Организации по закупке органов Новой Англии, которая обслуживала несколько штатов на северо-востоке. Организации PDN и APD были основаны хирургами-трансплантологами, но пытались создать сети центров трансплантации, которые работали бы вместе, чтобы объединить свои несовместимые пары, во многом как NEPKE, но без поддержки OPO.
В 2006 году APD задумала критически важную инновацию под названием «цепи NEAD», которая усилила силу соответствия цепей Domino, позволив донорам-мостам расширять цепи. До использования доноров-мостов цепочка операций по трансплантации завершалась за один день, что ограничивало количество трансплантаций, которые могли быть выполнены. Донор-мост — это тот, чей парный реципиент получил почку, но не сдает ее в течение некоторого периода времени (обычно от 1 недели до 3 месяцев). Так же, как цепочки Domino увеличили трансплантации KPD, использование доноров-мостов также резко увеличило трансплантации KPD, поскольку цепочки теперь можно было организовывать в течение нескольких месяцев и избегать логистических ограничений, связанных с выполнением всех операций в один день. В 2007 году APD завершила первую цепочку NEAD. [16] В том же году Конгресс США принял Закон Чарли Норвуда [17] , который разъяснил, что парный обмен является законным. До принятия этого закона многие в трансплантационном сообществе США опасались, что KPD является незаконным из-за запрета «ценного встречного удовлетворения», как это сформулировано в законах NOTA, которые регулируют трансплантационную индустрию США. [28] С принятием Закона Чарли Норвуда в США было запущено гораздо больше программ KPD, включая программу UNOS KPD, которая спонсировалась правительством [29] и финансировалась за счет регистрационных сборов умерших доноров и благотворительных взносов.
В 2007 году Гарет и Ян Хил основали Национальный реестр почек (NKR) после того, как их дочь (10 лет) потеряла функцию почки и нуждалась в трансплантации. Оба родителя были несовместимы и не могли стать донорами для своей дочери, которая позже, после тщательного поиска донора, получила почку живого донора от своего совместимого кузена. Г-н Хил был первым неврачом, который начал/возглавил программу KPD, и первым лидером KPD, который пожертвовал одну из своих почек, положив начало цепочке, которая способствовала восьми трансплантациям. В 2008 году Национальный реестр почек завершил свои первые трансплантации KPD и внедрил следующее крупное новшество — отправку почек коммерческими авиалиниями. Этот прорыв в логистике еще больше расширил KPD. Первая почка живого донора, которая была отправлена коммерческими авиалиниями, отправилась из Нью-Йорка в Лос-Анджелес [30] и положила начало второй цепочке NKR, которая способствовала восьми трансплантациям с использованием нескольких доноров-мостов. Первоначально NKR предоставляла донорам возможность поехать в больницу соответствующего реципиента или сдать почку на месте и получить свою почку, отправленную. Получатели также могли выбирать, примут ли они отправленную почку или потребуют, чтобы донор приехал в их центр для сдачи пожертвования. В течение двухлетнего периода эти предпочтения менялись до тех пор, пока почти все получатели не стали принимать отправленные почки, и очень немногие доноры были готовы приехать. К 2010 году возможность приезда донора была постепенно отменена, и все почки, которые нужно было перевезти между центрами, были отправлены. После нескольких почти неудачных попыток и после того, как UNOS сообщила, что 1–2% почек умерших доноров были утеряны или отправлены по неправильному маршруту, NKR разработала первые системы GPS-отслеживания человеческих органов для отслеживания местонахождения всех отправлений почек NKR. [31] Использование устройств GPS-отслеживания теперь является обязательным для всех отправленных почек NKR.
В 2009 году еще несколько ключевых инноваций давали результаты в программе KPD одного центра, Методистского института трансплантологии в Сан-Антонио под руководством доктора Адама Бингамана. До работы доктора Бингамана KPD была основана на идее, что результаты теста на перекрестную совместимость для определения совместимости донора и реципиента, как правило, предсказуемы, и для обеспечения точности прогноза тест на перекрестную совместимость должен быть выполнен до обмена. В 5–10% случаев эти тесты на перекрестную совместимость приводят к неожиданно положительному результату (плохому), что приводит к сбою обмена. Эти сбои обмена обходятся дорого с точки зрения потерянного времени и тестирования, но они также деморализуют пациентов и доноров, вовлеченных в отмененный обмен. Методистская программа внедрила первую криоконсервацию донорской крови, что позволило быстро проводить перекрестную совместимость пар при обмене без необходимости в свежей крови от доноров. Такой подход ускоряет процесс подбора, снижает частоту неудачных замен и обеспечивает возможность спекулятивного перекрестного подбора потенциальных доноров для пациентов с высокой степенью чувствительности, что приводит к сокращению времени ожидания и большему количеству трансплантаций для пациентов с высокой степенью чувствительности. Хотя преимущества использования криоконсервированной донорской крови для перекрестного подбора были очевидны, для многоцентровых программ KPD оказалось сложно реализовать криоконсервацию из-за сложности многоцентровой среды. Единственной многоцентровой программой KPD в США, которая успешно внедрила криоконсервацию, был Национальный реестр почек [32], но только после создания центральной лаборатории и трехлетнего инвестирования в разработку программного обеспечения. Вторым важным нововведением, внедренным в Сан-Антонио, стала реорганизация процесса приема донор/пациент для обучения и регистрации совместимых пар в KPD, чтобы совместимый реципиент мог получить более подходящую донорскую почку. Разработка перекрестного подбора на основе криоконсервации и систематическая регистрация совместимых пар помогли сделать Сан-Антонио одним из ведущих центров KPD в США.
К 2010 году программа UNOS KPD завершила свой первый обмен, [33] в то время как программы NEPKE и PDN были свернуты из-за проблем с финансированием и возросших нормативных требований, налагаемых на программы US KPD со стороны CMS и UNOS. В это время NKR разработала первую систему предварительного отбора доноров, которая позволяла принимать или отклонять доноров до того, как предлагался матч. Это нововведение было взято из брокерской индустрии, по сути, перенося концепцию лимитного ордера в KPD. Концепция предварительного отбора устранила необходимость использования суперкомпьютеров для проведения матчей, поскольку количество действительных односторонних заявок было значительно сокращено. Концепция предварительного отбора доноров, разработанная NKR, была быстро скопирована другими крупными программами KPD и изменила характер математики, необходимой для поддержки KPD, значительно сократив количество возможностей одностороннего матча.
В 2012 году Национальный реестр почек организовал крупнейший обмен в истории, который включал 60 операций, выполненных в течение пяти месяцев. [6] В том же году NKR инициировал Программу предварительного донорства (ADP), которая поменяла роль донора-моста — теперь доноры сдавали почки заранее до трансплантации их парным реципиентам [34] , что еще больше облегчило проблемы планирования для парных доноров. В 2014 году Национальный реестр почек установил новый рекорд, организовав обмен, который включал 70 операций, выполненных в течение двух месяцев. [7] В том же году NKR завершил свое первое долгосрочное расширенное донорство, в рамках которого донор сдал почку от имени своего внука, у которого может развиться почечная недостаточность через 10–20 лет. [35] Г-н Хил, основатель NKR, был вторым донором, пожертвовавшим свою почку в рамках этой программы. В 2015 году Национальный регистр почек выполнил 360 трансплантаций почек, что составило 62% от всех трансплантаций почек в США и больше, чем совокупный объем всех других программ почек в мире.
Опасения относительно негативного влияния, которое может оказать время холодной ишемии (CIT) на выживаемость трансплантата из-за транспортировки почек, изначально вызвали беспокойство в трансплантационной отрасли и замедлили принятие KPD. Это беспокойство относительно CIT возникло из опыта трансплантации от умерших доноров, где более высокий CIT коррелировал с более низкими показателями выживаемости трансплантата. [36] До KPD не было причин отправлять почки живых доноров, и, следовательно, не было понимания влияния CIT на результаты. Это беспокойство оказалось необоснованным, поскольку было отправлено больше почек живых доноров, и исследование показало, что CIT не оказал отрицательного влияния на результаты KPD. [37] [38]
После завершения более 1000 трансплантаций KPD было обнаружено, что показатели выживаемости трансплантатов NKR на самом деле были лучше, чем показатели выживаемости трансплантатов типичных для США трансплантаций от живых доноров, не являющихся KPD. [39] Исследователи работают над тем, чтобы лучше понять, почему трансплантации NKR KPD имеют превосходные результаты, и полагают, что это может быть обусловлено лучшим соответствием HLA и возраста донора и/или лучшим избеганием антител реципиента. Исследователи определили, что улучшенные результаты от NKR не обусловлены эффектом центра, хотя большинство ведущих трансплантационных центров США участвуют в KPD через NKR. Улучшенные результаты от трансплантаций KPD открывают двери для участия более совместимых пар в KPD, позволяя пациенту с совместимым живым донором по сути обмениваться и получать более подходящую почку. Растущее включение совместимых пар в KPD сокращает время ожидания для несовместимых пар с трудно подбираемыми комбинациями группы крови (например, пациенты «O» с донорами «A») и обеспечивает больше совпадений для высокосенсибилизированных пациентов (например, cPRA > 90%).
Исследователи также обнаружили, что лучшее соответствие HLA не только приводит к более длительному сроку службы трансплантатов, [2] но также коррелирует с более низкими показателями смертности пациентов [1] [13] [40] , поскольку лучше соответствующие почки требуют меньше иммуносупрессии, а меньшая иммуносупрессия снижает нефротоксичность и другие негативные побочные эффекты от посттрансплантационных антиотторгающих препаратов. Не менее важно, что лучшее соответствие HLA снижает количество антител, которые будет создавать реципиент трансплантата, что облегчает получение второй, третьей или четвертой трансплантации. [41] Эта проблема имеет решающее значение для молодых реципиентов трансплантата, у которых ожидаемая продолжительность жизни больше, чем ожидаемая выживаемость трансплантата (т. е. как долго прослужит пересаженная почка). Почки умершего донора обычно служат 5–15 лет [42] , а почки живого донора обычно служат 10–30 лет [42] .
Когда KPD только начинался, основное внимание уделялось только регистрации несовместимых пар донор-реципиент. По мере того, как парный обмен рос, а процесс становился все более быстрым и надежным, пациенты с совместимыми донорами, которые хотели получить лучшую совместимость, начали регистрироваться в KPD. Исследователи выявили, что более подходящая почка коррелирует с лучшими результатами. В частности, более подходящая почка служит дольше [2] и может позволить использовать меньшую дозировку иммунодепрессантов после трансплантации. [2] Кроме того, более подходящая трансплантация почки коррелирует с более низким уровнем смертности в течение жизни. [1] [13] [40]
Для совместимых пар лучшее соответствие не только приводит к лучшему результату, но и напрямую помогает другим пациентам с несовместимыми донорами найти соответствие и получить трансплантацию. Благоприятная совместимая пара с группой крови (например, донор O с реципиентом не O) будет способствовать как минимум одной и максимум шести дополнительным трансплантациям. [39] Участие совместимой пары является самым быстрорастущим сегментом KPD [39] и обещает способствовать лучшему соответствию для пациентов с совместимыми донорами, одновременно ограничивая время ожидания KPD до менее 12 месяцев для пациентов с cPRA («Расчетные панельные реактивные антитела» [43] ) менее 98%.
Advanced Donation [21] , которая началась в 2012 году и расширилась в 2014 году, включив в себя пожертвования ваучеров и случаи сберегателей обмена, расширилась так быстро, что к 2017 году Advanced Donation составляла почти половину цепочек, запускаемых в Соединенных Штатах. По мере того, как принятие Advanced Donation увеличивалось, из-за преимуществ во времени, которые делали донорскую операцию более удобной для донора, размер и сложность обменов KPD были сокращены, а логическим продолжением этой тенденции стало окончательное устранение традиционных цепочек и циклических обменов, замененных цепочками глубиной 1.
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )В следующих научных публикациях освещаются наиболее значимые инновации и результаты в области КПД.