Околоушная железа является основной слюнной железой у многих животных. У людей две околоушные железы находятся по обе стороны рта и перед обоими ушами . Они являются самыми крупными из слюнных желез. Каждая околоушная железа обернута вокруг нижней челюсти и выделяет серозную слюну через околоушной проток в рот, чтобы облегчить жевание и глотание , а также начать переваривание крахмала . Существуют также два других типа слюнных желез; это подчелюстные и подъязычные железы. [1] Иногда вспомогательные околоушные железы находятся рядом с основными околоушными железами. [2]
Слово околоушная буквально означает « рядом с ухом ». От греческого παρωτίς (стебель παρωτιδ-) : (железа) за ухом < παρά - para : спереди, и οὖς - ous (стебель ὠτ-, ōt-) : ухо.
Околоушные железы представляют собой пару в основном серозных слюнных желез, расположенных ниже и впереди каждого слухового прохода , выбрасывающих свои секреты в преддверие рта через околоушной проток . [3] Каждая железа лежит позади ветви нижней челюсти и впереди сосцевидного отростка височной кости . Железу можно прощупать с любой стороны, прощупывая перед каждым ухом, вдоль щеки и под углом нижней челюсти . [4]
Околоушной проток, длинный выводной проток, выходит из передней части каждой железы, поверхностно по отношению к жевательной мышце . Проток пронзает щечную мышцу , затем открывается в рот на внутренней поверхности щеки, обычно напротив второго моляра верхней челюсти . Околоушной сосочек представляет собой небольшое возвышение ткани, которое отмечает отверстие околоушного протока на внутренней поверхности щеки. [4]
У железы есть четыре поверхности — поверхностная или латеральная, верхняя, переднемедиальная и заднемедиальная. У железы есть три края — передний, медиальный и задний. У околоушной железы есть два конца — верхний конец в виде небольшой верхней поверхности и нижний конец (верхушка).
Через железу проходит ряд различных структур. От латерального к медиальному , это:
Иногда в качестве анатомической вариации обнаруживаются добавочные околоушные железы . Они расположены близко к основным железам и состоят из эктопической ткани слюнных желез. [2]
Капсула околоушной железы
Капсула околоушной железы образована покровным слоем глубокой шейной фасции. Она снабжается большим ушным нервом. Фасция разделяется, чтобы охватить железу. Это разделение происходит между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком. Поверхностная пластинка (паротидомассетровая фасция) толстая и прикреплена к скуловой дуге. Глубокая пластинка тонкая и прикреплена к шиловидному отростку, барабанной пластинке и ветви нижней челюсти. Часть глубокой пластинки, простирающаяся между шиловидным отростком и нижней челюстью, утолщена, образуя шилососцевидную связку. Шило-нижнечелюстная связка отделяет околоушную железу от поверхностной доли поднижнечелюстной железы. [ необходима цитата ]
Лицевой нерв (CN VII) разделяется на ветви в пределах околоушной железы, образуя таким образом околоушное сплетение . Нервы этого сплетения затем проходят через околоушную железу, не иннервируя саму железу. [5]
Артериальное кровоснабжение
Наружная сонная артерия и ее конечные ветви внутри железы, а именно поверхностная височная и верхнечелюстная артерии, а также задняя ушная артерия снабжают околоушную железу. [ необходима цитата ]
Венозный отток
Венозный возврат осуществляется в ретромандибулярные вены. [ необходима цитата ]
Лимфодренаж
Лимфа из железы в основном дренируется в преаурикулярные или околоушные лимфатические узлы, которые в конечном итоге дренируются в глубокую шейную цепь. [ необходима ссылка ]
Околоушная железа получает как чувствительную, так и вегетативную иннервацию.
Симпатичный
Клеточные тела преганглионарных симпатических волокон, которые снабжают железу, обычно лежат в боковых рогах верхних грудных сегментов спинного мозга (T1-T3). [ требуется ссылка ] Постганглионарные симпатические волокна из верхнего шейного ганглия достигают железы, проходя вдоль наружной сонной артерии и средней менингеальной артерии . Они действуют, вызывая вазоконстрикцию. [6] : 359–360
Парасимпатическая
Преганглионарные парасимпатические волокна для околоушной железы возникают в стволе мозга в нижнем слюноотделительном ядре и покидают мозг в языкоглоточном нерве (CN IX) , затем проходят по барабанному нерву в барабанное сплетение , затем из барабанного сплетения в малом каменистом нерве в слуховой ганглий , где они синапсируют. Постганглионарные (постсинаптические) волокна из ганглия затем «путешествуют» вдоль ушно-височного нерва , чтобы достичь околоушной железы. [7] [8] : 255
Сенсорный
Общая чувствительная иннервация околоушной железы и ее капсулы осуществляется ушно-височным нервом . [9]
Железа имеет собственную капсулу из плотной соединительной ткани, но также снабжена ложной капсулой из покровного слоя глубокой шейной фасции. Фасция на воображаемой линии между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком разделяется на поверхностную и глубокую пластинки, чтобы охватить железу. risorius — это небольшая мышца, окруженная этим капсульным веществом.
Железа имеет короткие, исчерченные протоки и длинные, вставочные протоки. [10] Вставочные протоки также многочисленны и выстланы кубовидными эпителиальными клетками и имеют просветы больше, чем у ацинусов. Исчерченные протоки также многочисленны и состоят из простого столбчатого эпителия, имеющего исчерченность, которая представляет собой складчатые базальные клеточные мембраны и митохондрии. [8] : 273
Хотя околоушная железа является самой большой, она обеспечивает только 25% от общего объема слюны. Серозные клетки преобладают в околоушной железе, заставляя железу секретировать в основном серозный секреторный продукт. [10]
Околоушная железа также секретирует слюнную альфа-амилазу ( sAA ), которая является первым шагом в разложении крахмалов во время жевания. Это основная экзокринная железа, которая ее секретирует. Она расщепляет амилозу (прямоцепочечный крахмал) и амилопектин (разветвленный крахмал) путем гидролиза альфа-1,4-связей. Кроме того, предполагается, что альфа-амилаза предотвращает прикрепление бактерий к поверхностям полости рта и обеспечивает бактериальную очистку полости рта. [11]
Околоушные слюнные железы появляются в начале шестой недели пренатального развития и являются первыми крупными сформированными слюнными железами. Эпителиальные почки этих желез расположены на внутренней части щеки, около губных комиссур примитивного рта (из эктодермальной выстилки около углов стомодеума в 1-й/2-й глоточных дугах; сам стомодеум создается из разрыва ротоглоточной мембраны примерно на 26 день. [12] ) Эти почки растут сзади по направлению к слуховым плакодам ушей и разветвляются, образуя твердые тяжи с закругленными конечными концами около развивающегося лицевого нерва. Позже, примерно на 10 неделе пренатального развития, эти тяжи канализируются и образуют протоки, причем самый большой становится околоушным протоком для околоушной железы. Закругленные конечные концы тяжей образуют ацинусы желез. Секреция околоушных желез через околоушной проток начинается примерно на 18 неделе беременности. Опять же, поддерживающая соединительная ткань железы развивается из окружающей мезенхимы . [10]
Воспаление одной или обеих околоушных желез известно как паротит . Наиболее распространенной причиной паротита является свинка . Широко распространенная вакцинация против свинки значительно снизила заболеваемость паротитом. Боль при свинке возникает из-за отека железы внутри ее фиброзной капсулы. [3]
Помимо вирусной инфекции, другие инфекции, такие как бактериальные, могут вызывать паротит (острый гнойный паротит или хронический паротит). Эти инфекции могут вызывать закупорку протока камнями слюнных протоков или внешним сдавливанием. Опухание околоушной железы также может быть вызвано доброкачественными лимфоэпителиальными поражениями [ необходимо разъяснение ] , вызванными болезнью Микулича и синдромом Шегрена . Опухание околоушной железы также может указывать на расстройство пищевого поведения нервная булимия , создавая вид тяжелой линии челюсти. При воспалении свинки или закупорке протоков в кровотоке можно обнаружить повышенный уровень слюнной альфа-амилазы, выделяемой околоушной железой.
Свинка считается частой причиной отека околоушной железы – 85% случаев возникают у детей младше 15 лет. Заболевание очень заразно и распространяется воздушно-капельным путем из слюнных, носовых и мочевых выделений. [13] Симптомы включают отек в этой области, тризм , а также оталгию. Поражение, как правило, начинается с одной стороны лица и в конечном итоге становится двусторонним. [13] Передача парамиксовируса происходит при контакте со слюной инфицированного человека. [13] Первоначальными симптомами, как правило, являются головная боль и лихорадка. Свинка не смертельна, однако дальнейшие осложнения могут включать отек яичников или яичек. [13] Диагноз свинки подтверждается с помощью вирусной серологии, лечение заболевания включает гидратацию и хорошую гигиену полости рта пациента [13], что требует отличной мотивации. Однако с момента разработки вакцины против свинки, вводимой в возрасте от 4 до 6 лет, заболеваемость этой вирусной инфекцией значительно снизилась. Эта вакцина снизила заболеваемость на 99%. [13]
Туберкулез и сифилис могут вызывать образование гранулем в околоушных железах.
Слюнные камни в основном возникают в месте слияния протоков и в главном околоушном протоке. Пациент обычно жалуется на сильную боль при слюноотделении и старается избегать продуктов, вызывающих этот симптом. Кроме того, околоушная железа может увеличиваться при попытке поесть. Боль можно воспроизвести в клинике, впрыскивая в рот лимонный сок. Хирургическое вмешательство зависит от места расположения камня: если в передней части протока, простой разрез слизистой оболочки щеки со сфинтеротомией [ требуется уточнение ] может позволить удалить; однако, если он расположен более сзади [ требуется уточнение ] в главном протоке, может потребоваться полное иссечение железы.
При неправильном проведении местной анестезии нижнего альвеолярного нерва может также произойти прокол околоушной слюнной железы и временная травма лицевого нерва, что может привести к временному параличу лицевого нерва. [4]
Около 80% опухолей околоушной железы являются доброкачественными. [14] Наиболее распространенными из них являются плеоморфная аденома (70% опухолей, [14] из которых 60% встречаются у женщин [14] ) и опухоль Уортина (т.е. аденолимфома , которая чаще встречается у мужчин, чем у женщин). Их значение связано с их анатомическим положением и тенденцией к росту с течением времени. Опухолевый рост также может изменить консистенцию железы и вызвать лицевую боль на пораженной стороне. [4]
Около 20% опухолей околоушной железы являются злокачественными, наиболее распространенными опухолями являются мукоэпидермоидная карцинома и аденоидно-кистозная карцинома . Другие злокачественные опухоли околоушной железы включают ацинозно-клеточную карциному, карциному-эксплеоморфную аденому, аденокарциному (возникающую из протокового эпителия околоушной железы), плоскоклеточную карциному (возникающую из паренхимы околоушной железы) и недифференцированную карциному. Также были описаны метастазы из других мест, таких как филлодная опухоль молочной железы, проявляющаяся в виде опухлости околоушной железы. [15] Важно, чтобы была определена связь опухоли с ветвями лицевого нерва ( CN VII), поскольку резекция может повредить нервы, что приведет к параличу мышц лица.
Неопластические поражения околоушной слюнной железы могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. В околоушной железе около 80% опухолей являются доброкачественными . [17] Доброкачественные поражения, как правило, безболезненны, бессимптомны и медленно растут. Наиболее распространенными новообразованиями слюнных желез у детей являются гемангиомы , лимфатические мальформации и плеоморфные аденомы . [13] Диагностика доброкачественных поражений требует проведения тонкоигольной аспирационной биопсии . [13] При различных доброкачественных поражениях, чаще всего плеоморфной аденоме, существует риск развития злокачественности с течением времени. [13] В результате эти поражения обычно резецируются.
Плеоморфная аденома считается распространенным доброкачественным новообразованием слюнной железы и имеет общую заболеваемость 54–68%. [13] Опухоль Уортина имеет более низкую заболеваемость 6–10%; эта опухоль связана с курением и чаще встречается у пожилых мужчин. [13] Доброкачественные поражения околоушной железы имеют значительно более высокую заболеваемость, чем злокачественные поражения.
Злокачественные поражения слюнных желез встречаются редко. Однако, когда опухоль распространяется на подчелюстные , подъязычные и малые слюнные железы, они, как правило, становятся злокачественными. [ 13] Отличить злокачественное поражение от доброкачественного может быть сложно, поскольку оба они представляют собой безболезненные поражения. [13] Биопсия имеет решающее значение для диагностики. Существуют общие признаки, которые могут указать на наличие злокачественного поражения. К ним относятся слабость лицевого нерва, быстрое увеличение размера уплотнения, а также изъязвление слизистой оболочки кожи. [13]
Мукоэпидермоидная карцинома является распространенной злокачественной опухолью слюнных желез и имеет низкую заболеваемость 4–13%. [13] Аденоидно-кистозная карцинома также является распространенным злокачественным поражением слюнных желез и имеет заболеваемость 4–8%. Эта карцинома имеет тенденцию проникать в нервы и может рецидивировать после лечения. [13]
Поликистоз слюнных желез, связанный с развитием, встречается крайне редко и не зависит от рецидивирующего паротита . [18] Причиной, как полагают, является дефект во взаимодействии между активином , фоллистатином и TGF-β , что приводит к нарушению развития железистой ткани. [18]
Хирургическое лечение опухолей околоушной железы иногда затруднено из-за анатомических отношений ложа лицевого нерва околоушной железы, а также из-за повышенного потенциала послеоперационного рецидива. Таким образом, выявление ранних стадий опухоли околоушной железы чрезвычайно важно с точки зрения послеоперационного прогноза. [14] Оперативная техника трудоемка из-за рецидивов и неполного предыдущего лечения, проведенного в других пограничных специальностях. [14] Хирургические методы в хирургии околоушной железы развивались в последние годы с использованием нейромониторинга лицевого нерва и стали более безопасными и менее инвазивными. [19]
После хирургического удаления околоушной железы ( паротидэктомии ) ушно-височный нерв может быть поврежден, и после восстановления он сливается с потовыми железами. Это может вызвать потоотделение на щеке со стороны лица пораженной железы. Это состояние известно как синдром Фрея . [20]
Обычно вызывается ретроградной бактериальной инфекцией в результате болезни, сепсиса , травмы, хирургического вмешательства, снижения слюноотделения из-за лекарств, диабета , недоедания и обезвоживания. Классические симптомы болезненного отека околоушной области при приеме пищи. Лечение основано на антибактериальных препаратах, регидратации в сочетании с легким массажем для стимуляции слюноотделения. [21]
Скрытая инфекция, несмотря на клиническое разрешение заболевания, приводящая к нарушению функции. Гистологически можно увидеть расширение железистых протоков, образование абсцессов и атрофию. Выделения околоушной железы вязкие. Течение заболевания сопровождается болью и отеком, нарастанием и угасанием. Следует провести рентгенологическое обследование, чтобы исключить сиалолит . Лечение с помощью паллиативной помощи с паротидэктомией в качестве крайней меры. [21]
Острое негнойное заболевание, часто возникающее во время эпидемий. Предотвращается вакциной MMR . Вызывается парамиксовирусом , который передается через инфицированную слюну и мочу. Продромальный период длится 24–28 часов, за которым следует быстрое и болезненное опухание околоушной железы. Лечение поддерживающее (постельный режим, гидратация), спонтанное выздоровление происходит в течение 5–10 дней. [21]
Наблюдается диффузное увеличение желез, которое может поражать пациентов на всех стадиях инфекции. Лимфоэпителиальные кисты [22], видимые с помощью визуализации, помогают в диагностике. Патогенный процесс возникает из-за циркулирующих лимфоцитов CD8 в слюнной железе. Медицинское лечение осуществляется с помощью антиретровирусных препаратов , превосходных мер гигиены полости рта и средств, стимулирующих слюноотделение. [21]
Чаще всего встречается на четвертом и пятом десятке лет у женщин и может поражать любую слюнную железу. Проявление — медленно увеличивающаяся железа, диагноз ставится на основании определения основного системного расстройства и измерения химических уровней слюны. Уровни ионов натрия и хлорида будут повышены в два или три раза по сравнению с нормой. Лечение заключается в устранении основного системного состояния. [21]
Саркоидоз — хроническое системное заболевание, характеризующееся образованием неказеозных гранулем неизвестной этиологии. Может поражать любой орган тела, подавляя клеточный иммунитет и усиливая гуморальный иммунитет.
Вовлечение слюнных желез в первую очередь затрагивает обе околоушные железы, вызывая увеличение и отек. Биопсия слюнных желез с гистопатологическим исследованием необходима для различения того, является ли причиной этого синдром Шерена или саркоидоз. [21]
Увеличение слюнных желез наблюдается у 30% пациентов с синдромом Шегрена, причем чаще всего увеличивается околоушная железа, а двустороннее увеличение околоушных желез наблюдается у 25–60% пациентов. Однако у пациентов с синдромом Шегрена околоушные железы обладают более длительной секреторной способностью и поэтому являются последними железами, у которых проявляется гипосаливация при этом заболевании. Гистопатология показывает скопление лимфоцитарных инфильтратов и эпимиоэпителиальных островков. [21]
Наиболее распространенным проявлением туберкулеза микобактериями головы и шеи является инфицирование шейных лимфатических узлов. Считается, что инфекция возникает в миндаликах или деснах, поднимаясь к околоушной железе. Две клинические формы: острые и хронические поражения. Острые поражения имеют диффузный отек желез, который легко спутать с острым сиалдентитом или абсцессом. Хронические поражения возникают в виде медленно растущих масс, имитирующих опухоли. [21]
Пациент с отеком околоушной железы может жаловаться на отек, боль, сухость во рту , неприятный привкус и иногда слюнотечение . [23]
Наиболее распространенным симптомом новообразований (как доброкачественных, так и злокачественных) является бессимптомная опухоль. Боль чаще встречается у пациентов с раком околоушной железы (10–29% испытывают боль), чем у пациентов с доброкачественными новообразованиями (только 2,5–4%), [23] , но сама по себе боль не является диагностическим признаком злокачественности.
Эпизодическое опухание крупных слюнных желез, сопровождающееся болью и связанное со слюноотделением, указывает на закупорку протоков.
Также необходимо оценить лицевой нерв. Лицевой нерв проходит через околоушную железу, поэтому может быть затронут, если есть изменения в околоушной железе. Паралич лицевого нерва у ранее не леченного пациента обычно указывает на то, что опухоль злокачественная. [23]
Поверхностное расположение слюнных желез позволяет проводить пальпацию и визуальный осмотр. Осмотр должен быть систематическим, как интраоральным, так и экстраоральным, чтобы не пропустить ни одной области.
Для внеротового осмотра голова пациента должна быть наклонена вперед, чтобы максимально обнажить околоушную и подчелюстную железы. Нормальная околоушная железа едва прощупывается, а нормальная подъязычная железа не прощупывается. [23]
Внутриротовой осмотр должен включать наблюдение за асимметрией, изменением цвета, пульсацией и обструкцией в протоках. Отек глубокой доли околоушной железы может быть виден внутриротовым осмотром, а также может смещать миндалину. Необходимо осмотреть малые слюнные железы. Слизистую оболочку губ, щек и заднего неба следует высушить с помощью воздуходувки или салфетки и прижать для оценки потока слюны. [23]
Стимуляция слюноотделения
Сиалохимия
Радиоизотопная сцинтиграфия
