Околоушная железа является основной слюнной железой у многих животных. У человека две околоушные железы расположены по обе стороны рта и перед обоими ушами . Это самые крупные из слюнных желез. Каждая околоушная артерия обернута вокруг ветви нижней челюсти и выделяет серозную слюну через околоушной проток в рот, чтобы облегчить жевание и глотание и начать переваривание крахмала . Есть также два других типа слюнных желез; это подчелюстные и подъязычные железы. [1] Иногда добавочные околоушные железы обнаруживаются рядом с основными околоушными железами. [2]
Слово околоушная буквально означает « рядом с ухом ». От греческого παρωτίς (стебель παρωτιδ-): (железа) за ухом < παρά - pará: спереди, и οὖς - ous (стебель ὠτ-, ōt-): ухо.
Околоушные железы — пара преимущественно серозных слюнных желез, расположенных ниже и впереди каждого слухового прохода , отводящих свой секрет в преддверие рта через околоушной проток . [3] Каждая железа расположена позади ветви нижней челюсти и перед сосцевидным отростком височной кости . Железу можно прощупать с обеих сторон, ощупывая ее перед каждым ухом, вдоль щеки и под углом нижней челюсти . [4]
Длинный выводной проток околоушной железы выходит из передней части каждой железы, поверхностнее жевательной мышцы . Проток прободает щечную мышцу , затем открывается в рот на внутренней поверхности щеки, обычно напротив второго моляра верхней челюсти . Околоушный сосочек представляет собой небольшое возвышение ткани, обозначающее отверстие околоушного протока на внутренней поверхности щеки. [4]
Железа имеет четыре поверхности: поверхностную или латеральную, верхнюю, переднемедиальную и заднемедиальную. Железа имеет три границы – переднюю, медиальную и заднюю. Околоушная железа имеет два конца — верхний конец в виде небольшой верхней поверхности и нижний конец (верхушку).
Через железу проходит ряд различных структур. От латерального к медиальному направлению это:
Иногда добавочные околоушные железы встречаются как анатомический вариант . Они расположены близко к основным железам и состоят из эктопированной ткани слюнной железы. [2]
Капсула околоушной железы
Капсула околоушной железы формируется из покрывающего слоя глубокой шейной фасции. Иннервируется большим ушным нервом. Фасция расщепляется, закрывая железу. Это расщепление происходит между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком. Поверхностная пластинка (околоушно-массатная фасция) толстая и прикрепляется к скуловой дуге. Глубокая пластинка тонкая и прикрепляется к шиловидному отростку, барабанной пластинке и ветви нижней челюсти. Часть глубокой пластинки, простирающаяся между шиловидным отростком и нижней челюстью, утолщается и образует шилососцевидную связку. Шилочелюстная связка отделяет околоушную железу от поверхностной доли подчелюстной железы. [ нужна цитата ]
Лицевой нерв (CN VII) разделяется на ветви внутри околоушной железы, образуя околоушное сплетение . Нервы этого сплетения затем проходят через околоушную железу, не иннервируя саму железу. [5]
Артериальное снабжение
Наружная сонная артерия и ее конечные ветви внутри железы, а именно поверхностная височная и верхнечелюстная артерии, а также задняя ушная артерия снабжают околоушную железу. [ нужна цитата ]
Венозный дренаж
Венозный возврат осуществляется в ретронибулярные вены. [ нужна цитата ]
Лимфодренаж
Железа в основном дренируется в преаурикулярные или околоушные лимфатические узлы, которые в конечном итоге дренируются в глубокую шейную цепочку. [ нужна цитата ]
Околоушная железа получает как сенсорную, так и вегетативную иннервацию.
Симпатичный
Тела клеток преганглионарных симпатических волокон, иннервирующих железу, обычно лежат в боковых рогах верхних грудных сегментов спинного мозга (Т1-Т3). [ нужна ссылка ] Постганглионарные симпатические волокна от верхнего шейного ганглия достигают железы, проходя вдоль наружной сонной артерии и средней менингеальной артерии . Они действуют, вызывая вазоконстрикцию. [6] : 359–360
Парасимпатический
Преганглионарные парасимпатические волокна околоушной железы возникают в стволе мозга в нижнем слюноотделительном ядре и выходят из мозга в языкоглоточном нерве (CN IX) , затем переходят по барабанному нерву в барабанное сплетение , затем из барабанного сплетения в малое каменистое нервное сплетение. нерва к ушному ганглию , где они образуют синапс. Постганглионарные (постсинаптические) волокна от ганглия затем «автостопом» вдоль ушно-височного нерва достигают околоушной железы. [7] [8] : 255
сенсорный
Общую чувствительную иннервацию околоушной железы и ее капсулы обеспечивает ушно-височный нерв . [9]
Железа имеет собственную капсулу из плотной соединительной ткани, но имеет также ложную капсулу в покровном слое глубокой шейной фасции. Фасция на воображаемой линии между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком разделяется на поверхностную и глубокую пластинки, окружающие железу. Рисориус — это небольшая мышца , покрытая капсульным веществом.
Железа имеет короткие исчерченные протоки и длинные вставочные протоки. [10] Вставочные протоки также многочисленны, выстланы кубовидными эпителиальными клетками и имеют просвет больше, чем у ацинусов. Исчерченные протоки также многочисленны и состоят из простого столбчатого эпителия с исчерченностью, которая представляет собой свернутые базальноклеточные мембраны и митохондрии. [8] : 273
Хотя околоушная железа является самой крупной, она обеспечивает лишь 25% общего объема слюны. В околоушной железе преобладают серозные клетки, поэтому железа секретирует преимущественно серозный секреторный продукт. [10]
Околоушная железа также выделяет слюнную альфа-амилазу ( сАА ), которая является первым этапом разложения крахмала во время жевания. Это основная экзокринная железа, секретирующая этот гормон. Он расщепляет амилозу (крахмал с прямой цепью) и амилопектин (разветвленный крахмал) путем гидролиза альфа-1,4-связей. Кроме того, было предложено использовать альфа-амилазу для предотвращения прикрепления бактерий к поверхностям полости рта и обеспечения выведения бактерий изо рта. [11]
Околоушные слюнные железы появляются в начале шестой недели внутриутробного развития и являются первыми сформировавшимися крупными слюнными железами. Эпителиальные зачатки этих желез расположены на внутренней части щеки, вблизи губных спаек примитивного рта (из эктодермальной выстилки вблизи углов стомодеума в 1-2-й глоточных дугах; сама стомодеум образуется в результате разрыва ротоглоточную мембрану примерно через 26 дней [12] ). Эти почки растут сзади по направлению к ушным плакодам и разветвляются, образуя твердые тяжи с закругленными конечными концами вблизи развивающегося лицевого нерва. Позже, примерно на 10 неделе внутриутробного развития, эти тяжи канализуются и образуют протоки, самый крупный из которых становится околоушным протоком околоушной железы. Закругленные концевые концы тяжей образуют ацинусы желез. Секреция околоушными железами через околоушной проток начинается примерно на 18 неделе беременности. Опять же, поддерживающая соединительная ткань железы развивается из окружающей мезенхимы . [10]
Воспаление одной или обеих околоушных желез известно как паротит . Наиболее распространенной причиной паротита является эпидемический паротит . Широкое распространение вакцинации против эпидемического паротита заметно снизило заболеваемость паротитом. Боль при эпидемическом паротите возникает из-за отека железы внутри ее фиброзной капсулы. [3]
Помимо вирусной инфекции, паротит могут вызвать и другие инфекции, например бактериальные (острый гнойный паротит или хронический паротит). Эти инфекции могут вызвать закупорку протока камнями слюнных протоков или внешней компрессией. Опухание околоушных желез может также быть следствием доброкачественных лимфоэпителиальных поражений [ необходимы разъяснения ], вызванных болезнью Микулича и синдромом Шегрена . Отек околоушной железы может также указывать на расстройство пищевого поведения, нервную булимию , создавая вид тяжелой линии челюсти. При воспалении эпидемического паротита или непроходимости протоков в кровотоке можно обнаружить повышенный уровень слюнной альфа-амилазы, секретируемой околоушной железой.
Свинка является частой причиной отека околоушных желез: 85% случаев приходится на детей младше 15 лет. Заболевание очень заразно и распространяется воздушно-капельным путем со слюной, носовыми и мочевыми выделениями. [13] Симптомы включают отек в этой области, тризм , а также оталгию. Поражение обычно начинается на одной стороне лица и в конечном итоге становится двусторонним. [13] Передача парамиксовируса происходит при контакте со слюной инфицированного человека. [13] Первоначальными симптомами обычно являются головная боль и лихорадка. Свинка не смертельна, однако дальнейшие осложнения могут включать отек яичников или яичек. [13] Диагноз паротита подтверждается с помощью серологического исследования вирусов, лечение заболевания включает в себя гидратацию и хорошую гигиену полости рта пациента [13], что требует отличной мотивации. Однако с момента разработки вакцины против паротита, которую вводят детям в возрасте 4–6 лет, заболеваемость этой вирусной инфекцией значительно снизилась. Эта вакцина снизила заболеваемость на 99%. [13]
Туберкулез и сифилис могут вызвать образование гранулем в околоушных железах.
Слюнные камни преимущественно встречаются в месте слияния протоков и в главном околоушном протоке. Пациент обычно жалуется на сильную боль при слюноотделении и старается избегать продуктов, вызывающих этот симптом. Кроме того, околоушная железа может увеличиваться при попытке есть. Боль можно воспроизвести в клинике, впрыснув в рот лимонный сок. Хирургическое вмешательство зависит от местоположения камня: если он находится в передней части протока, простой разрез слизистой оболочки щеки со сфинтеротомией [ необходимы разъяснения ] может позволить удалить; однако, если железа расположена ближе кзади [ необходимо уточнение ] внутри главного протока, может потребоваться полное иссечение железы.
Околоушная слюнная железа также может быть проколота и лицевой нерв временно травмирован при неправильном проведении нижней альвеолярной блокады нерва местной анестезией, что приводит к преходящему параличу лицевого нерва. [4]
Около 80% опухолей околоушной железы являются доброкачественными. [14] Наиболее распространенными из них являются плеоморфная аденома (70% опухолей, [14] из которых 60% встречаются у женщин [14] ) и опухоль Вартина (т.е. аденолимфома , которая чаще встречается у мужчин, чем у женщин). Их важность связана с их анатомическим положением и тенденцией к росту с течением времени. Опухолевидный рост также может изменить консистенцию железы и вызвать боль в лице на пораженной стороне. [4]
Около 20% опухолей околоушной железы являются злокачественными, причем наиболее распространенными опухолями являются мукоэпидермоидная карцинома и аденоидно-кистозная карцинома . Другие злокачественные опухоли околоушной железы включают ацинозно-клеточную карциному, эксплеоморфную аденому, аденокарциному (возникающую из протокового эпителия околоушной железы), плоскоклеточную карциному (возникающую из паренхимы околоушной железы) и недифференцированную карциному. Также были описаны метастазы из других мест, таких как листовидная опухоль молочной железы, проявляющаяся отеком околоушной железы. [15] Крайне важно определить связь опухоли с ветвями лицевого нерва ( CN VII), поскольку резекция может повредить нервы, что приведет к параличу мимических мышц лица.
Неопластические поражения околоушной слюнной железы могут быть доброкачественными или злокачественными. В околоушной железе почти 80% опухолей являются доброкачественными . [17] Доброкачественные поражения, как правило, безболезненны, бессимптомны и медленно растут. Наиболее распространенными новообразованиями слюнных желез у детей являются гемангиомы , лимфатические мальформации и плеоморфные аденомы . [13] Диагностика доброкачественных поражений требует проведения тонкоигольной аспирационной биопсии . [13] При различных доброкачественных образованиях, чаще всего плеоморфной аденоме, существует риск развития злокачественных опухолей с течением времени. [13] В результате эти поражения обычно подвергаются резекции.
Плеоморфная аденома считается распространенным доброкачественным новообразованием слюнной железы и имеет общую частоту встречаемости 54–68%. [13] Опухоль Вартина встречается реже - 6–10%; эта опухоль связана с курением и чаще встречается у пожилых мужчин. [13] Доброкачественные поражения околоушной железы встречаются значительно чаще, чем злокачественные.
Злокачественные поражения слюнных желез встречаются редко. Однако когда опухоль распространяется на подчелюстные , подъязычные и малые слюнные железы, они склонны к злокачественному развитию. [13] Отличить злокачественное поражение от доброкачественного может быть сложно, поскольку оба они представляют собой безболезненные поражения. [13] Биопсия имеет решающее значение для диагностики. Существуют общие признаки, которые могут указать на наличие злокачественного поражения. К ним относятся слабость лицевого нерва, быстрое увеличение размеров шишки, а также изъязвление слизистой оболочки кожи. [13]
Мукоэпидермоидная карцинома — распространенная злокачественная опухоль слюнных желез, частота встречаемости которой составляет 4–13%. [13] Аденоидно-кистозная карцинома также является распространенным злокачественным поражением слюнных желез и встречается в 4–8%. Эта карцинома имеет тенденцию поражать нервы и может возникать повторно после лечения. [13]
Поликистоз развития слюнной железы встречается крайне редко и не зависит от рецидивирующего паротита . [18] Причиной считается дефект во взаимодействии между активином , фоллистатином и TGF-β , приводящий к нарушению развития железистой ткани. [18]
Хирургическое лечение опухолей околоушной железы иногда затруднено из-за анатомического соотношения околоушной ложи лицевого нерва, а также повышенной вероятности послеоперационного рецидива. Таким образом, выявление ранних стадий опухоли околоушной железы чрезвычайно важно с точки зрения послеоперационного прогноза. [14] Оперативная техника трудоемка из-за рецидивов и неполноты предшествующего лечения, проведенного по другим приграничным специальностям. [14] Хирургические методы в хирургии околоушной железы развивались в последние годы с использованием нейромониторинга лицевого нерва и стали более безопасными и менее инвазивными. [19]
После хирургического удаления околоушной железы ( паротидэктомии ) ушно-височный нерв подвержен повреждению и при восстановлении срастается с потовыми железами. Это может вызвать потливость щеки на стороне лица пораженной железы. Это состояние известно как синдром Фрея . [20]
Обычно вызывается ретроградной бактериальной инфекцией в результате болезни, сепсиса , травмы, хирургического вмешательства, снижения слюноотделения из-за приема лекарств, диабета , недостаточного питания и обезвоживания. Классически наблюдаются симптомы болезненного отека в околоушной области при еде. Лечение основано на применении антибактериальных препаратов, регидратации в сочетании с мягким массажем для стимулирования слюноотделения. [21]
Латентная инфекция, несмотря на клиническое разрешение заболевания, приводит к нарушению функции. Гистологически можно увидеть расширение железистых протоков, образование абсцесса и атрофию. Выделения околоушных желез вязкие. Течение заболевания проявляется болью и отеком, нарастающим и уменьшающимся. Для исключения сиалолита необходимо провести рентгенографический скрининг . Лечение паллиативной помощью с паротидэктомией в качестве крайней меры. [21]
Острое негнойное заболевание, часто возникающее в условиях эпидемий. Предотвращается вакциной MMR . Вызывается парамиксовирусом , который передается через инфицированную слюну и мочу. Наступает продромальный период продолжительностью 24–28 часов, за которым следует быстрое и болезненное опухание околоушной железы. Лечение поддерживающее (постельный режим, гидратация), поскольку спонтанное разрешение происходит в течение 5–10 дней. [21]
Наблюдается диффузное увеличение желез, которое может поражать пациентов на всех стадиях инфекции. Лимфоэпителиальные кисты [22] , видимые с помощью визуализации, помогают поставить диагноз. Патогенный процесс возникает за счет циркулирующих в слюнной железе лимфоцитов CD8 . Медицинское лечение посредством использования антиретровирусных препаратов , отличных мер гигиены полости рта и сиалологов. [21]
Чаще всего наблюдается у женщин на четвертом и пятом десятилетиях жизни и может поражать любую слюнную железу. Представление представляет собой медленно увеличивающуюся железу, диагноз которой устанавливается путем выявления основного системного заболевания и измерения уровня химических веществ в слюне. Уровни ионов натрия и хлорида будут повышены в два или три раза от нормального уровня. Лечение заключается в устранении основного системного состояния. [21]
Саркоидоз — хроническое системное заболевание, характеризующееся образованием неказеозных гранулем неизвестной этиологии. Он может поражать любой орган тела, угнетая клеточный иммунитет и повышая гуморальный иммунитет.
Вовлечение слюнных желез в первую очередь затрагивает обе околоушные железы, вызывая их увеличение и отек. Биопсия слюнной железы с гистологическим исследованием необходима, чтобы определить, является ли причиной этого синдром Сьёрена или саркоидоз. [21]
Увеличение слюнных желез встречается до 30% пациентов с синдромом Шегрена, при этом чаще всего увеличивается околоушная железа, а двустороннее увеличение околоушной железы наблюдается у 25–60% пациентов. Однако околоушные железы обладают более длительной секреторной способностью у пациентов с синдромом Шегрена и, следовательно, являются последними железами, которые проявляют гипосаливацию при этом заболевании. Гистопатология показывает скопление лимфоцитарных инфильтратов и эпимиоэпителиальных островков. [21]
Наиболее частым проявлением микобактериальной инфекции туберкулеза головы и шеи является инфекция шейных лимфатических узлов. Считается, что инфекция возникает в миндалинах или деснах, поднимаясь к околоушной железе. Две клинические формы; острые и хронические поражения. Острые поражения имеют диффузный отек желез, который легко спутать с острым сиалдентитом или абсцессом. Хронические поражения проявляются в виде медленно растущих образований, имитирующих опухоли. [21]
Больной с отеком околоушной железы может жаловаться на отек, боль, ксеростомию , неприятный вкус и иногда слюнотечение . [23]
Наиболее частым симптомом новообразований (как доброкачественных, так и злокачественных) является бессимптомная опухоль. Боль чаще встречается у пациентов с раком околоушной железы (10–29% ощущают боль), чем у пациентов с доброкачественными новообразованиями (только 2,5–4%) [23] , но сама боль не является признаком злокачественного новообразования.
Эпизодический отек крупных слюнных желез, сопровождающийся болью и связанный со слюнными раздражителями, предполагает обструкцию протоков.
Также необходимо оценить лицевой нерв. Лицевой нерв проходит через околоушную железу, поэтому может быть поражен при изменении околоушной железы. Паралич лицевого нерва у ранее не леченного пациента обычно указывает на злокачественность опухоли. [23]
Поверхностное расположение слюнных желез позволяет провести пальпацию и визуальный осмотр. Осмотр должен быть систематическим, как внутриротовым, так и внеротовым, чтобы ни одна область не была пропущена.
При внеротовом осмотре голову пациента следует наклонить вперед, чтобы максимально обнажить околоушные и подчелюстные железы. Нормальная околоушная железа едва пальпируется, а нормальная подъязычная железа не пальпируется. [23]
Внутриротовое обследование должно включать наблюдение за асимметрией, изменением цвета, пульсацией и обструкцией отверстий протоков. Отек глубокой доли околоушной железы может наблюдаться внутри полости рта, а также может смещать миндалины. Необходимо осмотреть малые слюнные железы. Слизистую оболочку губ, щек и задней части неба следует высушить воздуходувкой или салфеткой и прижать для оценки оттока слюны. [23]
Слюнная стимуляция
Сиалохимия
Радиоизотопная сцинтиграфия
