Свинка — высококонтагиозное вирусное заболевание , вызываемое вирусом паротита . Начальные симптомы эпидемического паротита неспецифичны и включают жар, головную боль, недомогание, мышечные боли и потерю аппетита. Эти симптомы обычно сопровождаются болезненным отеком по бокам лица ( околоушные железы , называемый паротитом ), который является наиболее частым симптомом инфекции паротита. Симптомы обычно возникают через 16–18 дней после контакта с вирусом. Около трети людей, заболевших эпидемическим паротитом, не имеют никаких симптомов (бессимптомно).
Осложнения редки, но включают глухоту и широкий спектр воспалительных состояний, из которых наиболее распространены воспаления яичек , молочных желез , яичников , поджелудочной железы , мозговых оболочек и головного мозга . Вирусный менингит может возникнуть у 1/4 людей, больных паротитом. [1] Воспаление яичек может привести к снижению фертильности и, в редких случаях, к бесплодию .
Человек является единственным естественным хозяином вируса паротита. Вирус паротита представляет собой РНК-вирус семейства Paramyxoviridae . Вирус в основном передается респираторными выделениями, такими как капли и слюна, а также при прямом контакте с инфицированным человеком. Свинка очень заразна и легко распространяется в густонаселенных районах. Передача может произойти от одной недели до появления симптомов до восьми дней после. При заражении вирус сначала поражает верхние дыхательные пути. Оттуда он распространяется на слюнные железы и лимфатические узлы . Заражение лимфатических узлов приводит к присутствию вируса в крови, что приводит к его распространению по всему организму. В местах, где эпидемический паротит является распространенным явлением, его можно диагностировать на основании клинической картины. Однако в местах, где паротит менее распространен, может потребоваться лабораторная диагностика с использованием тестирования на антитела, вирусных культур или полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией в реальном времени.
Специфического лечения паротита не существует, поэтому лечение носит поддерживающий характер и включает отдых и обезболивание. Инфекция паротита обычно проходит самостоятельно и заканчивается, когда иммунная система уничтожает инфекцию. Заражение можно предотвратить с помощью вакцинации. Вакцина MMR — безопасная и эффективная вакцина для предотвращения заражения паротитом, широко используемая во всем мире. [2] Вакцина MMR также защищает от кори и краснухи . Распространение заболевания также можно предотвратить путем изоляции инфицированных лиц.
Исторически паротит был широко распространенным заболеванием, вспышки которого обычно возникали в густонаселенных местах. При отсутствии вакцинации заражение обычно происходит в детстве, чаще всего в возрасте 5–9 лет. Симптомы и осложнения чаще встречаются у мужчин и более тяжелые у подростков и взрослых. Заражение чаще всего встречается зимой и весной в умеренном климате, тогда как в тропических регионах сезонности не наблюдается. Письменные описания эпидемического паротита существуют с древних времен, а причина эпидемического паротита, вирус паротита, была открыта в 1934 году. К 1970-м годам были созданы вакцины для защиты от инфекции, и в странах, принявших вакцинацию против эпидемического паротита, наблюдается почти устранение заболевания. Однако в 21 веке во многих странах, где проводится вакцинация, наблюдается возобновление числа случаев заболевания, в первую очередь среди подростков и молодых людей, из-за множества факторов, таких как ослабление вакцинного иммунитета и противодействие вакцинации . [3]
Согласно китайской медицинской литературе, эпидемический паротит был зарегистрирован еще в 640 г. до н. э. [4] Греческий врач Гиппократ задокументировал вспышку заболевания на острове Тасос примерно в 410 г. до н . Корпус Гиппократа . [5] [6] В наше время болезнь была впервые описана с научной точки зрения в 1790 году британским врачом Робертом Гамильтоном в « Трудах Королевского общества Эдинбурга» . [7] Во время Первой мировой войны паротит был одним из самых тяжелых заболеваний среди солдат. [8] В 1934 году Клод Д. Джонсон и Эрнест Уильям Гудпасчер открыли этиологию заболевания – вирус паротита. Они обнаружили, что у макак-резус, подвергшихся воздействию слюны, взятой у людей на ранних стадиях заболевания, развился паротит. Более того, они показали, что паротит может передаваться детям через фильтрованные и стерилизованные, не содержащие бактерий препараты мацерированной ткани околоушной железы обезьяны, что указывает на то, что это вирусное заболевание. [5] [6]
В 1945 году впервые был выделен вирус паротита. Всего несколько лет спустя, в 1948 году, была изобретена инактивированная вакцина с использованием убитых вирусов. Эта вакцина обеспечивала лишь кратковременный иммунитет и позже была прекращена. В 1970-х годах ее заменили вакцинами, содержащими живые, но ослабленные вирусы, которые более эффективны для обеспечения долговременного иммунитета, чем инактивированная вакцина. Первой из этих вакцин была Mumpsvax, лицензированная 30 марта 1967 года, в которой использовался штамм Джерил Линн. Морис Хиллеман создал эту вакцину, используя штамм, взятый у его пятилетней дочери Джерил Линн. Свинка паротита была рекомендована к использованию в 1977 году, и штамм Джерил Линн продолжает использоваться. [9] [6]
Хиллеман работал над объединением ослабленных вакцин против эпидемического паротита с вакцинами против кори и краснухи, создав вакцину MMR-1. В 1971 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило к использованию более новую версию, MMR-2 . [9] В 1980-х годах была признана польза многократного введения вакцины, поэтому широкое распространение получила схема иммунизации двумя дозами. [9] [10] Помимо MMR-2, с 1960-х годов были созданы еще четыре вакцины MMR: Тривиратен, Морупар, Приорикс и Тримовакс. С середины 2000-х годов используются две вакцины MMRV: Priorix-Tetra и ProQuad. [11]
Соединенные Штаты начали вакцинацию против эпидемического паротита в 1960-х годах, этому примеру последовали и другие страны. [5] С 1977 по 1985 год во всем мире ежегодно диагностировалось 290 случаев на 100 000 человек. [12] Хотя лишь в нескольких странах были зарегистрированы случаи эпидемического паротита после начала вакцинации, те, которые это сделали, сообщили о резком снижении заболеваемости. С 1968 по 1982 год заболеваемость снизилась на 97% в США, в Финляндии случаи сократились до менее чем одного на 100 000 человек в год [13] , а в Англии наблюдалось снижение со 160 случаев на 100 000 до 17 на 100 000 в год. с 1989 по 1995 год. [14] К 2001 году число случаев заболевания в США сократилось на 99,9%, а в других странах, где проводилась вакцинация, наблюдалось аналогичное полное исчезновение. [5]
В Японии в 1993 году обеспокоенность по поводу заболеваемости асептическим менингитом после вакцинации MMR штаммом Urabe привела к исключению вакцин MMR из национальной программы иммунизации, что привело к резкому увеличению числа случаев. [11] [5] Япония обеспечивает добровольную вакцинацию против паротита отдельно от кори и краснухи. [15] Начиная с середины 1990-х годов, возникли споры вокруг вакцины MMR. Одна статья связала вакцину MMR с болезнью Крона в 1995 году, а другая в 1998 году связала ее с расстройствами аутистического спектра и воспалительными заболеваниями кишечника . Эти документы теперь считаются поддельными и неверными, и никакой связи между вакциной MMR и вышеупомянутыми заболеваниями не выявлено. Несмотря на это, их публикация привела к значительному снижению уровня вакцинации, что в конечном итоге привело к повторному появлению кори, эпидемического паротита и краснухи в местах с пониженным уровнем вакцинации. [12] [16] [6]
Вспышки XXI века включают более 300 000 случаев в Китае в 2013 г. [4] и более 56 000 случаев в Англии и Уэльсе в 2004–2005 гг. Во время последней вспышки большинство случаев было зарегистрировано среди молодых людей в возрасте 15–24 лет, посещавших колледжи и университеты. Считалось, что эта возрастная группа уязвима для инфекции из-за разногласий по поводу вакцины MMR, когда их следовало вакцинировать, или из-за нехватки вакцины MMR, которая также имела место в то время. [12] Подобные вспышки в густонаселенных местах часто происходили во многих других странах, включая США, Нидерланды, Швецию и Бельгию. [9]
В 21 веке эпидемический паротит вновь появился во многих местах, где проводится вакцинация против него, вызывая повторяющиеся вспышки. Эти вспышки в основном затронули подростков и молодых людей в густонаселенных местах, таких как школы, спортивные команды, религиозные собрания и военные, и ожидается, что вспышки будут продолжаться. Причина этого повторного появления является предметом дискуссий, и были предложены различные факторы, включая снижение иммунитета от вакцинации, низкий уровень вакцинации, неудачу вакцинации и потенциальную антигенную вариацию вируса паротита. [11] [5] [9] [13]
Ослабление иммунитета от вакцин, вероятно, является основной причиной возобновления эпидемического паротита. В прошлом субклинические естественные инфекции повышали иммунитет так же, как вакцины. С течением времени с применением вакцины частота этих бессимптомных инфекций снизилась, что, вероятно, привело к снижению долговременного иммунитета против эпидемического паротита. Из-за менее длительного иммунитета последствия ослабления вакцинного иммунитета стали более заметными, и вакцинированные люди часто заболевали паротитом. Считается, что третья доза вакцины, вводимая в подростковом возрасте, поможет решить эту проблему, поскольку это подтверждают некоторые исследования. Другие исследования показывают, что третья доза может быть полезна только для кратковременного иммунитета при реагировании на вспышки, [17] [9] что рекомендуется для лиц из группы риска Консультативным комитетом по практике иммунизации Центров по контролю и профилактике заболеваний. . [11]
Низкий уровень вакцинации стал причиной некоторых вспышек в Великобритании, Канаде, Швеции и Японии, тогда как вспышки в других местах, таких как США, Чехия и Нидерланды, произошли в основном среди вакцинированных. По сравнению с вакцинами против кори и краснухи, вакцины против эпидемического паротита имеют относительно высокий уровень неудач, который варьируется в зависимости от вакцинного штамма. Эта проблема была решена путем введения двух доз вакцины, что подтверждается недавними вспышками среди вакцинированных, которые в основном произошли среди тех, кто получил только одну дозу. Наконец, некоторые линии вируса эпидемического паротита генетически сильно отличаются от вакцинных штаммов, что может привести к несоответствию между защитой от вакцинных штаммов и невакцинных штаммов, хотя исследования по этому вопросу не дают окончательных результатов. [11] [9]
Слово «свинка» впервые упоминается около 1600 года и представляет собой форму множественного числа от слова «свинка», что означает «гримаса», первоначально это был глагол, означающий «ныть или бормотать, как нищий». Заболевание, вероятно, было названо паротитом в связи с опухолью, вызванной паротитом, что отражает его влияние на выражение лица и болезненное и затрудненное глотание, которое оно вызывает. «Свинка» также использовалась, начиная с 17 века, в значении «приступ меланхолии, угрюмости, молчаливого неудовольствия». [12] [18] Свинку иногда называют «эпидемическим паротитом». [19] [20] [4]
Инкубационный период , время между началом заражения и появлением симптомов, составляет около 7–25 дней, [11] [21] в среднем 16–18 дней. [22] 20–40% [19] инфекций протекают бессимптомно или ограничиваются легкими респираторными симптомами, иногда с лихорадкой. [5] [23] В течение заболевания выделяют три различные фазы: продромальную, раннюю острую и установленную острую. Продромальная фаза обычно имеет неспецифические, легкие симптомы, такие как субфебрильная температура, головная боль, недомогание, мышечная боль, потеря аппетита и боль в горле. [5] [24] [20] На ранней острой фазе, когда вирус паротита распространяется по всему организму, появляются системные симптомы. Чаще всего в этот период времени возникает паротит. В развившуюся острую фазу могут возникнуть орхит, менингит и энцефалит, которые являются причиной основной заболеваемости эпидемическим паротитом. [5]
Околоушные железы — это слюнные железы, расположенные по бокам рта перед ушами. Их воспаление, называемое паротитом, является наиболее частым симптомом эпидемического паротита и встречается примерно в 90% [25] симптоматических случаев и в 60–70% всех инфекций. [12] Во время эпидемического паротита обычно и левая, и правая околоушные железы испытывают болезненное опухание, [12] с односторонним отеком в небольшом проценте случаев. [23] Паротит возникает через 2–3 недели после контакта с вирусом, в течение двух дней после появления симптомов и обычно длится 2–3 дня, но может продолжаться неделю или дольше. [5] [24]
В 90% случаев паротита отек с одной стороны задерживается, а не с обеих сторон одновременно. [12] Околоушной проток , который представляет собой отверстие, по которому слюна поступает из околоушных желез в рот, может покраснеть, опухнуть и наполниться жидкостью. Паротиту обычно предшествует местная болезненность и иногда боль в ухе. [21] [26] Другие слюнные железы, а именно подчелюстные и подъязычные железы , также могут опухать. Воспаление этих желез редко является единственным симптомом. [5]
За пределами слюнных желез наиболее частым симптомом инфекции является воспаление яичек , называемое орхитом . Боль, отек и повышение температуры яичка появляются обычно через 1–2 недели [16] после начала паротита, но могут возникать и через шесть недель. При паротитном орхите мошонка становится болезненной и воспаленной. Это происходит у 10–40% мужчин пубертатного и постпубертатного возраста, заболевших паротитом. Обычно при паротитном орхите поражается только одно яичко, но в 10–30% [16] случаев поражаются оба. Орхит, вызванный эпидемическим паротитом , в 85% случаев сопровождается воспалением придатка яичка , называемым эпидидимитом , обычно возникающим до орхита. Начало паротитного орхита связано с высокой температурой, рвотой, головной болью и недомоганием. [5] [12] У мужчин препубертатного возраста орхит встречается редко, поскольку симптомы обычно ограничиваются паротитом. [12]
В результате заражения вирусом паротита также может возникнуть ряд других воспалительных состояний, в том числе: [5]
Относительно частым осложнением является глухота , которая встречается примерно в 4% случаев. [25] Глухота, вызванная эпидемическим паротитом, часто сопровождается вестибулярными симптомами, такими как головокружение и повторяющиеся, неконтролируемые движения глаз . Судя по электрокардиографическим отклонениям у инфицированных, MuV также, вероятно, поражает сердечную ткань, но обычно протекает бессимптомно. Редко могут возникнуть миокардит и перикардит . Также наблюдалось накопление жидкости в мозге, называемое гидроцефалией . [5] [27] В первом триместре беременности эпидемический паротит может увеличить риск выкидыша. В остальном эпидемический паротит не связан с врожденными дефектами. [26] [4]
Другие редкие осложнения инфекции включают: паралич, судороги, паралич черепно-мозговых нервов, мозжечковую атаксию , поперечный миелит , восходящий полирадикулит, полиоподобное заболевание, артропатию , аутоиммунную гемолитическую анемию , [5] идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру , синдром Гийена-Барре , пост- инфекционный энцефалит [4] энцефаломиелит [29] и гемофагоцитарный синдром . [12] По крайней мере одно осложнение возникает в сочетании со стандартными симптомами эпидемического паротита в 42% случаев. [12] Свинка также связана с возникновением диабета 1 типа , и, соответственно, вирус паротита способен инфицировать и реплицироваться в бета-клетках , продуцирующих инсулин . [30] Среди детей судороги возникают примерно в 20–30% случаев, затрагивающих центральную нервную систему. [26]
Свинку вызывает вирус паротита (MuV), научное название «орторубулавирус паротита» , который принадлежит к роду орторубулавирусов семейства вирусов Paramyxoviridae . [31] Человек является единственным естественным хозяином вируса паротита. Геном MuV состоит из РНК и содержит семь генов, кодирующих девять белков. В частицах MuV геном окружен спиральным капсидом . Капсид окружен вирусной оболочкой , на поверхности которой имеются шипы. Частицы MuV имеют плеоморфную форму и имеют диаметр от 100 до 600 нанометров. [5] [32] [33]
Цикл репликации MuV начинается, когда шипы на его поверхности прикрепляются к клетке, что затем приводит к слиянию оболочки с клеточной мембраной клетки-хозяина , высвобождая капсид в цитоплазму клетки-хозяина . [5] [34] [35] При проникновении вирусная РНК-зависимая РНК-полимераза (RdRp) транскрибирует информационную РНК (мРНК) из генома, которая затем транслируется рибосомами клетки-хозяина для синтеза вирусных белков. Затем RdRp начинает репликацию вирусного генома для производства потомства. [5] [35] Белки вирусных шипов сливаются с мембраной клетки-хозяина, и в местах под шипами образуются новые вирионы. [5] [34] [35] MuV затем использует белки клетки-хозяина, чтобы покинуть клетку-хозяина, отпочковавшись от ее поверхности, используя мембрану клетки-хозяина в качестве вирусной оболочки. [34]
Известны двенадцать генотипов MuV, названных генотипами от A до N, за исключением E и M. Частота этих генотипов варьируется от региона к региону. Например, генотипы C, D, H и J более распространены в западном полушарии, тогда как генотипы F, G и I более распространены в Азии, хотя генотип G считается глобальным генотипом. Генотипы А и В не наблюдались в дикой природе с 1990-х годов. MuV имеет только один серотип, поэтому антитела к одному генотипу функциональны против всех генотипов. [25] MuV является относительно стабильным вирусом, и маловероятно, что он подвергнется антигенному сдвигу , который может привести к появлению новых штаммов. [21]
Вирус паротита в основном передается при вдыхании или оральном контакте с дыхательными каплями или выделениями. В экспериментах эпидемический паротит мог развиться после прививки либо через рот, либо через нос. Респираторная передача также подтверждается наличием MuV в случаях респираторных заболеваний без паротита, обнаружением в образцах из носа и передачей между людьми, находящимися в тесном контакте. [5] MuV выделяется со слюной примерно за неделю до и через восемь дней после появления симптомов, [11] достигая пика в начале паротита, [19] хотя он также был идентифицирован в слюне бессимптомных людей. [5]
Передача инфекции от матери ребенку наблюдалась в различных формах. У приматов, кроме человека, наблюдалась плацентарная передача, что подтверждается выделением MuV из спонтанных и запланированных абортированных плодов во время паротита у матери. MuV также был выделен от новорожденных, мать которых была инфицирована. Хотя MuV был обнаружен в грудном молоке, неясно, может ли вирус передаваться через него. [5] Другие пути передачи включают прямой контакт с инфицированными каплями или слюной, фомитами , загрязненными слюной и, возможно, мочой. [19] [12] [16] Большинство случаев заражения, вероятно, происходит до появления симптомов и в течение пяти дней после них. [19]
В восприимчивых группах населения один случай может вызвать до двенадцати новых случаев. Период времени, когда человек заразен, длится от двух дней до появления симптомов до девяти дней после исчезновения симптомов. Бессимптомные носители вируса эпидемического паротита также могут передавать вирус. [12] Эти факторы считаются причинами того, что контролировать распространение эпидемического паротита сложно. [5] Кроме того, повторное заражение может произойти после естественного заражения или вакцинации, [25] что указывает на то, что пожизненный иммунитет не гарантируется после заражения. [17] Вакцинированные инфицированные люди кажутся менее заразными, чем непривитые. [19]
Среднее число новых случаев, вызванных одним случаем в восприимчивой популяции, называемое базовым числом воспроизводства , составляет 4–7. Учитывая это, по оценкам, для достижения коллективного иммунитета необходим уровень вакцинации от 79 до 100% . Однако вспышки продолжают возникать в местах, где уровень вакцинации превышает 90%, что позволяет предположить, что на передачу заболевания могут влиять и другие факторы. Вспышки, которые произошли в этих вакцинированных сообществах, обычно происходят в местах с большим скоплением людей, таких как школы и военные общежития. [9]
Многие аспекты патогенеза эпидемического паротита недостаточно изучены и основаны на клинических наблюдениях и экспериментальных инфекциях у лабораторных животных. Эти исследования на животных могут быть ненадежными из-за неестественных методов прививки. [5] После заражения вирус поражает эпителиальные клетки верхних дыхательных путей, которые экспрессируют на своей поверхности рецепторы сиаловой кислоты . После заражения вирус распространяется на околоушные железы, вызывая характерный паротит. [27] Считается, что вскоре после заражения вирус распространяется на лимфатические узлы , в частности на Т-клетки и вирусы в крови, что называется виремией. [11] [5] Виремия длится 7–10 дней, в течение которых MuV распространяется по всему организму. [12]
При паротитном орхите инфицирование приводит к: паренхиматозному отеку; застой или отделение семенных канальцев ; и периваскулярную инфильтрацию лимфоцитами. Белочная оболочка образует барьер против отека, вызывая повышение интратестикулярного давления, вызывающее некроз семенных канальцев. Семенные канальцы также подвергаются гиалинизации , т. е. перерождению в полупрозрачное стекловидное вещество, что может вызвать фиброз и атрофию яичек. [12] [16]
Примерно в половине случаев MuV проникает в центральную нервную систему (ЦНС), где может вызвать менингит, энцефалит или гидроцефалию. Свинка редко приводит к летальному исходу, поэтому посмертных анализов для анализа поражения ЦНС было проведено немного. Среди них наблюдались скопление жидкости, застой и кровоизлияние в головном мозге, инфильтрация лейкоцитами в периваскулярных пространствах головного мозга, реактивные изменения глиальных клеток и повреждение миелиновых оболочек, окружающих нейроны . Нейроны кажутся относительно незатронутыми. [5]
В лабораторных исследованиях на грызунах MuV, по-видимому, сначала попадает в ЦНС через спинномозговую жидкость (СМЖ), а затем распространяется на желудочковую систему . Там MuV реплицируется в эпендимальных клетках , выстилающих желудочки, что позволяет вирусу проникнуть в паренхиму мозга . Это часто приводит к заражению MuV пирамидных клеток коры головного мозга и гиппокампа . Инфицированные эпендимальные клетки воспаляются, теряют реснички и распадаются в спинномозговую жидкость, что может быть причиной сужения водопровода головного мозга , которое, как полагают, вызывает гидроцефалию паротита. [5]
У людей паротитная гидроцефалия может быть следствием обструкции водопровода головного мозга с дилатацией боковых и третьего желудочков, обструкцией межжелудочковых отверстий или обструкцией срединного и латерального отверстий . Эпендимальные клетки были выделены из спинномозговой жидкости больных эпидемическим паротитом, что позволяет предположить, что животные и люди имеют общий патогенез гидроцефалии. Однако гидроцефалия наблюдалась и при отсутствии обструкции канала, что указывает на то, что обструкция может быть результатом внешней компрессии отечной тканью и не связана с гидроцефалией. [5]
Глухота от эпидемического паротита может быть вызвана MuV-инфекцией спинномозговой жидкости, которая контактирует с перилимфой внутреннего уха, что может привести к инфицированию улитки , или она может возникнуть в результате инфекции внутреннего уха через виремию, которая приводит к воспалению в улитке. эндолимфа . Потеря слуха также может быть косвенно вызвана иммунным ответом. В исследованиях на животных MuV был выделен из вестибулярного ганглия , что может объяснить вестибулярные симптомы, такие как головокружение, которые часто сочетаются с глухотой. [5]
Несмотря на то, что MuV имеет только один серотип, наблюдались значительные различия в количестве генотип-специфической сыворотки, необходимой для нейтрализации различных генотипов in vitro . [17] [13] Нейтрализующие антитела в слюнных железах могут играть важную роль в ограничении репликации и передачи MuV через слюну, поскольку уровень секреции вируса в слюне обратно коррелирует с количеством вырабатываемого MuV-специфического IgA . [11] Нейтрализующая способность слюнных IgA выше, чем сывороточных IgG и IgM . [19]
Было высказано предположение, что симптоматические инфекции у вакцинированных могут быть вызваны тем, что Т-лимфоциты памяти , образующиеся в результате вакцинации, могут быть необходимы, но недостаточны для защиты. Иммунная система в целом, по-видимому, имеет относительно слабый ответ на вирус эпидемического паротита, на что указывают различные показатели: выработка антител, по-видимому, преимущественно направлена на ненейтрализующие вирусные белки, и, возможно, существует небольшое количество MuV-специфической памяти B лимфоциты . Количество антител, необходимое для придания иммунитета, неизвестно. [17]
В местах, где паротит широко распространен, диагноз можно поставить на основании развития паротита и истории контакта с больным паротитом. В местах, где эпидемический паротит встречается реже, поскольку паротит имеет другие причины, может потребоваться лабораторная диагностика для подтверждения заражения паротитом. [25] Дифференциальный диагноз может использоваться для сравнения симптомов с другими заболеваниями, включая аллергические реакции, мастоидит , корь, педиатрическую ВИЧ-инфекцию и краснуху. [21] MuV можно выделить из слюны, крови, носоглотки, слюнных протоков [24] и семенной жидкости в течение одной недели после появления симптомов [12] , а также из клеточных культур . [25] В случаях менингита MuV можно выделить из спинномозговой жидкости. [27] В случаях ЦНС для исключения других потенциальных причин можно использовать люмбальную пункцию , [4] которая показывает нормальное давление открытия, [26] более десяти лейкоцитов на кубический миллиметр, повышенное количество лимфоцитов в спинномозговой жидкости, полиморфно-ядерные лейкоциты до В 25% случаев, часто слегка повышенный уровень белка и слегка сниженное соотношение глюкозы в спинномозговой жидкости и глюкозы в крови до 30% времени. [27]
Для выявления эпидемического паротита можно использовать антитела IgM, специфичные к эпидемическому паротиту, в образцах сыворотки или ротовой жидкости. Пик количества IgM приходится на период до восьми дней после появления симптомов [25] , а IgM можно измерить с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) через 7–10 дней после появления симптомов. Чувствительность к тестированию на IgM варьируется от 24–51% [12] до 75% в первую неделю и 100% в последующий период. [26] На протяжении всей инфекции титры IgM увеличиваются в четыре раза между острой фазой и выздоровлением. [12] Ложноотрицательные результаты могут возникать у людей, ранее инфицированных или вакцинированных, и в этом случае повышение уровня сывороточных IgG может быть более полезным для диагностики. Ложноположительные результаты могут возникнуть после заражения вирусами парагриппа 1 и 3 и вирусом болезни Ньюкасла , а также в последнее время после вакцинации против паротита. [24] [29]
Титры антител также можно измерить с помощью тестов связывания комплемента , тестов гемагглютинации и тестов нейтрализации. [27] У вакцинированных людей диагностика на основе антител может быть затруднена, поскольку IgM часто не может быть обнаружен в образцах сыворотки острой фазы. В этих случаях легче идентифицировать РНК MuV в ротовой жидкости, мазке из зева или моче. [25] При менингите MuV-специфические IgM обнаруживаются в спинномозговой жидкости в половине случаев, а IgG — в 30–90%, иногда сохраняются более года с увеличением количества лейкоцитов. Эти результаты не связаны с повышенным риском долгосрочных осложнений. [26] [29] В большинстве случаев паротита наблюдается повышенное количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости. [27]
Полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией в реальном времени (рОТ-ПЦР) может использоваться для обнаружения РНК MuV с первого дня появления симптомов, их снижение в течение следующих 8–10 дней. [25] РОТ-ПЦР слюны обычно дает положительный результат за 2–3 дня до развития паротита и до 4–5 дней после него и имеет чувствительность около 70%. [29] Поскольку MuV реплицируется в почках, вирусная культура и обнаружение РНК в моче могут использоваться для диагностики в течение двух недель после появления симптомов, [26] хотя рОТ-ПЦР, используемый для идентификации вируса в моче, имеет очень низкую чувствительность по сравнению с вирусные культуры ниже 30%. [29] В случаях менингоэнцефалита вложенная ОТ-ПЦР способна обнаружить РНК MuV в спинномозговой жидкости в течение двух лет после заражения. [26]
В случаях сиаладенита визуализация показывает увеличение слюнных желез, отложение жира и утолщение поверхностной шейной фасции и мышц платизмы , которые расположены на передней стороне шеи. Если паротит возникает только с одной стороны, то для диагностики необходимо определение паротитных антител IgM, титра IgG или ПЦР. [23] В случаях панкреатита могут наблюдаться повышенные уровни липазы или амилазы , фермента, обнаруживаемого в слюне и поджелудочной железе. [26] [27] [36] [37]
Орхит паротита обычно диагностируется по количеству лейкоцитов при нормальном дифференциальном количестве лейкоцитов . Общий анализ крови может показать количество лейкоцитов выше или ниже среднего и повышенный уровень С-реактивного белка . Анализ мочи позволяет исключить бактериальные инфекции. Если орхит присутствует при нормальном анализе мочи, отрицательных результатах посева уретры и отрицательном результате мочи в средней струе, то это может указывать на паротитный орхит. Ультразвуковое исследование обычно показывает диффузную гиперваскуляризацию, увеличение объема яичек и придатков, более низкую, чем обычно, способность возвращать ультразвуковые сигналы , отек придатков и образование гидроцеле . Эхо-цветное допплеровское исследование более эффективно при выявлении орхита, чем одно только УЗИ. [12]
Свинку можно предотвратить с помощью вакцинации. В вакцинах против эпидемического паротита используются живые ослабленные вирусы. [21] Большинство стран включают вакцинацию против паротита в свои программы иммунизации, а вакцина MMR , которая также защищает от кори и краснухи , является наиболее часто используемой вакциной против паротита. [25] Вакцинацию против паротита также можно проводить отдельно [15] и в составе вакцины MMRV , которая также обеспечивает защиту от кори, краснухи, ветряной оспы и опоясывающего лишая . Более 120 стран приняли вакцинацию против паротита, но охват остается низким в большинстве стран Африки, Южной Азии и Юго-Восточной Азии. [13] В странах, которые внедрили вакцинацию против паротита, наблюдалось значительное снижение случаев заболевания паротитом и осложнений, вызванных инфекцией, такой как энцефалит. [25] Вакцину против эпидемического паротита обычно вводят в раннем детстве, но при необходимости ее также можно вводить в подростковом и взрослом возрасте. [24] [13] [38] Ожидается, что вакцинация будет способна нейтрализовать MuV дикого типа, которые не включены в вакцину, поскольку они, по-видимому, не уклоняются от иммунитета, вызванного вакциной. [17]
В вакцинах против паротита использовались различные штаммы вируса, в том числе штаммы Джерил Линн (JL), Ленинград-3, Ленинград-3-Загреб (L-Загреб), Рубини и Урабе AM9. Существуют и другие, менее известные штаммы, которые обычно встречаются в отдельных странах. К ним относятся штаммы Hoshino, Miyahara, Torii и NK M-46, производимые в Японии, и штамм S-12, который используется Ираном. [11] [10] Относительно распространены легкие побочные реакции, включая лихорадку и сыпь, [24] но асептический менингит также встречается с различной частотой. [11] [10] Другие редкие побочные реакции включают менингоэнцефалит, паротит, глухоту из-за повреждения внутреннего уха, орхит и панкреатит. [29] Безопасность и эффективность зависят от штамма вакцины: [11] [10]
Защита от паротита от вакцины MMR выше после двух доз, чем после одной [14] , и, по оценкам, составляет от 79% до 95%, что ниже, чем степень защиты от кори и краснухи. Однако этого по-прежнему достаточно, чтобы почти полностью ликвидировать эпидемический паротит в странах, которые проводят вакцинацию против него, а также значительно снизить частоту осложнений среди привитых. [17] Если получена хотя бы одна доза, то уровень госпитализации среди инфицированных снижается примерно на 50%. [13] По сравнению с вакциной MMR, вакцина MMRV, по-видимому, менее эффективна с точки зрения защиты от эпидемического паротита. [39] Трудность в оценке эффективности вакцины заключается в том, что не существует четкой корреляции с иммунитетом, поэтому невозможно предсказать, приобрел ли человек иммунитет от вакцины. [17]
Данных об эффективности третьей дозы вакцины MMR недостаточно. Во время вспышки, во время которой была введена третья доза, было неясно, оказала ли она какой-либо эффект на снижение заболеваемости, и, по-видимому, она повышала антитела только у тех, у кого ранее было мало или вообще не было антител к эпидемическому паротиту. [17] Противопоказания для вакцин против паротита включают предшествующую аллергическую реакцию на любые ингредиенты или на неомицин , беременность, иммуносупрессию , заболевание средней или тяжелой степени, недавнее получение продукта крови, а также, в частности, для вакцин MMRV, личный или семейный анамнез судорог. [24] Также рекомендуется, чтобы женщины не беременели в течение четырех недель после вакцинации MMR. [38] Не существует эффективной профилактики эпидемического паротита после контакта с вирусом, поэтому вакцинация или прием иммуноглобулина после заражения не предотвращают прогрессирование заболевания. [24] [12] [26]
Для людей, которые инфицированы или подозреваются в заражении, изоляция важна для предотвращения распространения заболевания. [22] [38] Это включает в себя воздержание от посещения школы, ухода за детьми, работы и других мест, в которых люди собираются вместе. В медицинских учреждениях медицинским работникам рекомендуется использовать такие меры предосторожности, как ношение масок для лица, чтобы снизить вероятность заражения, и воздерживаться от работы в случае развития паротита. Дополнительные меры, принимаемые в медицинских учреждениях, включают сокращение времени ожидания для больных паротитом, ношение масок больными паротитом, а также уборку и дезинфекцию помещений, которыми пользуются больные паротитом. [38] Вирус можно инактивировать с помощью формалина, эфира, хлороформа, тепла или ультрафиолетового света. [24]
Свинка обычно проходит самостоятельно, и для нее не существует специального противовирусного лечения, поэтому лечение направлено на облегчение симптомов и предотвращение осложнений. Немедикаментозные способы борьбы с заболеванием включают постельный режим, использование пакетов со льдом или теплом на шее и мошонке, употребление большего количества жидкости, употребление мягкой пищи и полоскание горла теплой соленой водой. [20] [12] В период лихорадки можно использовать жаропонижающие препараты, [4] за исключением аспирина , который назначают детям, поскольку он может вызвать синдром Рея . [20] Анальгетики также могут быть назначены для контроля боли при воспалительных состояниях, вызванных эпидемическим паротитом. [4] При судорогах можно использовать противосудорожные препараты. В тяжелых неврологических случаях для поддержки дыхания можно использовать аппараты искусственной вентиляции легких. [26]
В некоторых случаях внутримышечный иммуноглобулин против эпидемического паротита может оказаться полезным при раннем введении, но при вспышках он не показал пользы. Хотя это и не рекомендуется, внутривенная терапия иммуноглобулинами может снизить частоту некоторых осложнений. [12] Антибиотики можно использовать в качестве меры предосторожности в случаях, когда нельзя исключить бактериальную инфекцию, а также для предотвращения вторичной бактериальной инфекции. [12] [16] Аутоиммунные заболевания, связанные с эпидемическим паротитом, поддаются лечению внутривенным введением иммуноглобулина. [4]
Использовались различные виды лечения паротитного орхита, но конкретного лечения не рекомендуется из-за ограничений каждого метода. Эти меры в первую очередь направлены на облегчение боли в яичках и снижение интратестикулярного давления, чтобы снизить вероятность атрофии яичек. [12] [16] Интерферон-α2α препятствует репликации вируса, поэтому предполагается, что он полезен для предотвращения повреждения яичек и бесплодия. [12] Интерферон альфа-2b может уменьшить продолжительность симптомов и частоту осложнений. [16] [4] В случае образования гидроцеле избыток жидкости можно удалить. [12]
Прогноз для большинства людей, страдающих паротитом, отличный, поскольку долгосрочные осложнения и смерть редки. Госпитализация обычно не требуется. [19] Свинка обычно проходит самостоятельно, и симптомы исчезают спонтанно в течение двух недель, когда иммунная система выводит вирус из организма. [5] [12] В группах высокого риска, таких как лица с ослабленным иммунитетом, прогноз считается таким же, как и для других групп. [19] У большинства людей инфекция приводит к пожизненному иммунитету против инфекции в будущем. Повторное заражение протекает более легко и атипично, чем первое заражение. [12] Общий уровень смертности от эпидемического паротита составляет 1,6–3,8 человек на 10 000, и эти случаи смерти обычно происходят у тех, у кого развивается энцефалит. [5]
Орхит, вызванный паротитом, обычно проходит в течение двух недель. В 20% случаев яички могут оставаться болезненными еще несколько недель. Атрофия или уменьшение размера пораженного яичка происходит в 30–50% случаев орхита, что может привести к нарушениям образования сперматозоидов и фертильности, таким как низкое количество сперматозоидов , отсутствие сперматозоидов в сперме , снижение подвижности сперматозоидов , снижение фертильности ( гипофертильность) в 13% случаев и редко стерильность. Однако гипофертильность может возникнуть и без атрофии. Нарушения образования сперматозоидов могут сохраняться в течение месяцев или лет после выздоровления от первоначальной инфекции, продолжительность которого увеличивается по мере увеличения тяжести орхита. При обследовании этих случаев отмечается уменьшение объема яичек, болезненность яичек и ощущение непостоянства при обращении с яичками. Бесплодие связано с тяжелыми случаями орхита, поражающими оба яичка, с последующей атрофией яичек, которая может развиться в течение года после первоначальной инфекции. Из случаев двустороннего орхита 30–87% страдают бесплодием. Существует слабая связь между орхитом и последующим развитием эпидидимита и опухолей яичек. [5] [12] [16]
Менингит, вызванный паротитом, обычно проходит в течение 3–10 дней без долгосрочных осложнений. [24] В случаях менингоэнцефалита более высокие уровни белка в спинномозговой жидкости и более низкое соотношение глюкозы в спинномозговой жидкости и глюкозы в крови связаны с более длительными периодами госпитализации. [28] Примерно 1% людей, у которых поражена ЦНС, умирают от эпидемического паротита. [26] [29] Постинфекционный энцефалит имеет тенденцию быть относительно легким, тогда как постинфекционный энцефаломиелит имеет уровень летальности до десяти процентов. [29] В большинстве случаев паротитная глухота поражает только одно ухо и носит временный характер, но необратимая потеря слуха возникает в 0,005% случаев инфекций. [5] [4] Миокардит и перикардит, возникающие в результате эпидемического паротита, могут привести к фиброэластозу эндокарда , то есть утолщению эндокарда . [26] [4] Крайне редко в результате паротитного оофорита наблюдались бесплодие и преждевременная менопауза . [5]
Свинка встречается во всем мире. [21] При отсутствии вакцинации против эпидемического паротита ежегодно регистрируется от 100 до 1000 случаев на 100 000 человек, т.е. ежегодно инфицировано от 0,1% до 1,0% населения. Пик числа случаев приходится на каждые 2–5 лет [25] , при этом наибольшая заболеваемость приходится на детей 5–9 лет. [4] Согласно исследованиям сероконверсии, проведенным до начала вакцинации против паротита, наблюдалось резкое увеличение уровня антител к паротиту в возрасте 2–3 лет.
Более того, 50% детей в возрасте 4–6 лет, 90% детей 14–15 лет и 95% взрослых имели положительный результат теста на предшествующий контакт с эпидемическим паротитом, что указывает на то, что почти все люди в конечном итоге заражаются среди непривитых групп населения. [11] [5]
До начала вакцинации паротит составлял десять процентов случаев менингита и около трети случаев энцефалита. [24] Во всем мире паротит является наиболее распространенной причиной воспаления слюнных желез. [23] У детей паротит является наиболее частой причиной глухоты на одно ухо при поражении внутреннего уха. [5] Бессимптомные инфекции чаще встречаются у взрослых, [25] и уровень бессимптомных инфекций очень высок, до двух третей, среди вакцинированного населения. Вакцинация против паротита приводит к увеличению среднего возраста инфицированных среди вакцинированных групп населения, которые ранее не сталкивались со вспышками эпидемического паротита. [13] Хотя уровень инфицирования одинаков у мужчин и женщин, симптомы и осложнения, включая неврологические нарушения, у мужчин наблюдаются чаще, чем у женщин. [11] [27] [ необходим неосновной источник ] Симптомы более выражены у подростков и взрослых, чем у детей. [29]
Нередко случаются вспышки эпидемического паротита. Эти вспышки обычно происходят в людных местах, где вирус может легко передаваться от человека к человеку, например, в школах, военных казармах, тюрьмах и спортивных клубах. [11] [12] С момента внедрения вакцин частота эпидемического паротита резко снизилась, как и осложнения, вызванные эпидемическим паротитом. Эпидемиология в странах, проводящих вакцинацию, отражает количество введенных доз, возраст на момент вакцинации и уровень вакцинации. Если охват вакцинацией недостаточен, то коллективный иммунитет может оказаться недостижимым, а средний возраст заражения увеличится, что приведет к увеличению распространенности осложнений. Факторы риска включают возраст, контакт с человеком, больным эпидемическим паротитом, ослабленный иммунитет, время года, историю путешествий и статус вакцинации. [11] Вакцинация против паротита менее распространена в развивающихся странах, где, следовательно, наблюдается более высокий уровень заболеваемости паротитом. [27]
Пик заболеваемости приходится на разные сезоны года в разных регионах. В умеренном климате пик заболеваемости приходится на зиму и весну, тогда как в тропических регионах сезонность не наблюдается. [13] Дополнительные исследования показали, что частота эпидемического паротита увеличивается по мере повышения температуры и влажности. Считается, что сезонность эпидемического паротита вызвана несколькими факторами: колебаниями иммунного ответа человека из-за сезонных факторов, таких как изменения уровня мелатонина ; изменения в поведении и образе жизни, такие как посещение школы и скученность в помещении; и метеорологические факторы, такие как изменения температуры, яркости, ветра и влажности. [11]
