Гепатит — это воспаление печеночной ткани . [3] [5] У некоторых людей или животных с гепатитом симптомы отсутствуют, тогда как у других развивается желтушность кожи и белков глаз ( желтуха ), плохой аппетит , рвота , усталость , боли в животе и диарея . [1] [2] Гепатит является острым , если он проходит в течение шести месяцев, и хроническим , если он длится дольше шести месяцев. [1] [6] Острый гепатит может пройти сам по себе , перейти в хронический гепатит или (редко) привести к острой печеночной недостаточности . [7] Хронический гепатит может перейти в рубцевание печени ( цирроз ), печеночную недостаточность и рак печени . [3] [8]
Гепатит чаще всего вызывается вирусом гепатовируса A , B , C , D и E. [2] [3] Другие вирусы также могут вызывать воспаление печени , включая цитомегаловирус , вирус Эпштейна-Барр и вирус желтой лихорадки . Другие распространенные причины гепатита включают чрезмерное употребление алкоголя , некоторые лекарства, токсины, другие инфекции, аутоиммунные заболевания , [2] [3] и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). [9] Гепатиты A и E в основном распространяются через зараженную пищу и воду. [3] Гепатит B в основном передается половым путем , но также может передаваться от матери к ребенку во время беременности или родов и распространяться через инфицированную кровь . [3] Гепатит C обычно распространяется через инфицированную кровь, например, при использовании общих игл внутривенными наркоманами . [3] Гепатит D может заразить только людей, уже инфицированных гепатитом B. [3]
Гепатиты A, B и D можно предотвратить с помощью иммунизации . [2] Лекарства могут использоваться для лечения хронического вирусного гепатита. [1] Противовирусные препараты рекомендуются всем больным хроническим гепатитом C, за исключением тех, у кого есть состояния, ограничивающие продолжительность жизни. [10] Специального лечения НАСГ не существует; рекомендуются физическая активность, здоровое питание и снижение веса . [9] Аутоиммунный гепатит можно лечить с помощью лекарств для подавления иммунной системы . [11] Трансплантация печени может быть вариантом как при острой, так и при хронической печеночной недостаточности. [4]
В 2015 году во всем мире гепатит А наблюдался примерно у 114 миллионов человек, хронический гепатит В поражал около 343 миллионов человек, а хронический гепатит С - около 142 миллионов человек. [12] В Соединенных Штатах НАСГ поражает около 11 миллионов человек, а алкогольный гепатит поражает около 5 миллионов человек. [9] [13] Гепатит приводит к более чем миллиону смертей в год, большинство из которых происходят косвенно из-за рубцевания печени или рака печени. [3] [14] В Соединенных Штатах гепатит А, по оценкам, встречается примерно у 2500 человек в год и приводит примерно к 75 смертям. [15] Слово происходит от греческого hêpar ( ἧπαρ ), что означает «печень», и -itis ( -ῖτις ), что означает «воспаление». [16]
Гепатит имеет широкий спектр проявлений, которые варьируются от полного отсутствия симптомов до тяжелой печеночной недостаточности . [17] [18] [19] Острая форма гепатита, обычно вызванная вирусной инфекцией, характеризуется конституциональными симптомами , которые обычно проходят самостоятельно. [17] [18] Хронический гепатит проявляется схожим образом, но может проявляться признаками и симптомами, характерными для дисфункции печени с длительным воспалением и повреждением органа. [19] [20]
Острый вирусный гепатит протекает в три четко выраженные фазы:
Как лекарственный гепатит, так и аутоиммунный гепатит могут проявляться очень похоже на острый вирусный гепатит, с небольшими различиями в симптомах в зависимости от причины. [21] [22] Случаи лекарственного гепатита могут проявляться системными признаками аллергической реакции, включая сыпь, лихорадку, серозит (воспаление оболочек, выстилающих определенные органы), повышенный уровень эозинофилов (тип белых кровяных клеток) и подавление активности костного мозга . [21]
Молниеносный гепатит, или массивная гибель печеночных клеток , является редким и опасным для жизни осложнением острого гепатита, которое может возникнуть в случаях гепатита B, D и E, в дополнение к лекарственно-индуцированному и аутоиммунному гепатиту. [17] [21] [22] Осложнение чаще возникает в случаях коинфекции гепатита B и D с частотой 2–20% и у беременных женщин с гепатитом E с частотой 15–20% случаев. [17] [18] В дополнение к признакам острого гепатита у людей могут также проявляться признаки коагулопатии (аномальные исследования коагуляции с легкими синяками и кровотечениями) и энцефалопатии (спутанность сознания, дезориентация и сонливость ). [17] [18] Смертность из-за молниеносного гепатита, как правило, является результатом различных осложнений, включая отек мозга , желудочно-кишечное кровотечение , сепсис , дыхательную недостаточность или почечную недостаточность . [17]
Острые случаи гепатита, как правило, проходят в течение шести месяцев. Когда гепатит продолжается более шести месяцев, его называют хроническим гепатитом. [23] Хронический гепатит часто протекает бессимптомно на ранней стадии и обнаруживается только лабораторными исследованиями печени в целях скрининга или для оценки неспецифических симптомов. [19] [20] По мере прогрессирования воспаления у пациентов могут развиваться конституционные симптомы, похожие на симптомы острого гепатита, включая усталость, тошноту, рвоту, плохой аппетит и боли в суставах. [20] Желтуха также может возникнуть, но гораздо позже в процессе заболевания и, как правило, является признаком запущенного заболевания. [20] Хронический гепатит нарушает гормональные функции печени, что может привести к акне, гирсутизму (ненормальному росту волос) и аменорее (отсутствию менструального цикла) у женщин. [20] Обширное повреждение и рубцевание печени с течением времени определяют цирроз — состояние, при котором способность печени функционировать постоянно затруднена. [19] Это приводит к желтухе, потере веса, коагулопатии, асциту (скоплению жидкости в брюшной полости) и периферическим отекам (опуханию ног). [20] Цирроз может привести к другим опасным для жизни осложнениям, таким как печеночная энцефалопатия , варикозное расширение вен пищевода , гепаторенальный синдром и рак печени . [19]
Причины гепатита можно разделить на следующие основные категории: инфекционные, метаболические, ишемические, аутоиммунные, генетические и другие. Инфекционные агенты включают вирусы, бактерии и паразитов. Метаболические причины включают рецептурные препараты, токсины (прежде всего алкоголь ) и неалкогольную жировую болезнь печени . Аутоиммунные и генетические причины гепатита включают генетическую предрасположенность и, как правило, поражают характерные группы населения. [24]
Вирусный гепатит является наиболее распространенным типом гепатита во всем мире, особенно в Азии и Африке. [25] Вирусный гепатит вызывается пятью различными вирусами (гепатит A, B, C, D и E). [17] Гепатит A и гепатит E ведут себя схожим образом: оба они передаются фекально-оральным путем , чаще встречаются в развивающихся странах и являются самоограничивающимися заболеваниями, которые не приводят к хроническому гепатиту. [17] [26] [27]
Гепатит B , гепатит C и гепатит D передаются, когда кровь или слизистые оболочки подвергаются воздействию инфицированной крови и биологических жидкостей, таких как сперма и вагинальные выделения. [17] Вирусные частицы также были обнаружены в слюне и грудном молоке. Поцелуи, совместное использование посуды и кормление грудью не приводят к передаче, если только эти жидкости не попадают в открытые раны или порезы. [28] Многие семьи, у которых нет безопасной питьевой воды или которые живут в антисанитарных домах, заразились гепатитом, потому что слюна и капли крови часто переносятся через воду, а заболевания, передающиеся через кровь, быстро распространяются в антисанитарных условиях. [29]
Гепатит B и C могут проявляться как остро, так и хронически. [17] Гепатит D — это дефектный вирус, которому для репликации необходим гепатит B, и он встречается только при коинфекции гепатита B. [17] У взрослых инфекция гепатита B чаще всего является самоограничивающейся, менее чем у 5% она переходит в хроническое состояние, а у 20–30% хронически инфицированных развивается цирроз или рак печени. [30] Инфекция у младенцев и детей часто приводит к хронической инфекции. [30]
В отличие от гепатита В, большинство случаев гепатита С приводят к хронической инфекции. [31] Гепатит С является второй по распространенности причиной цирроза в США (второй после алкогольного гепатита). [32] В 1970-х и 1980-х годах переливание крови было основным фактором распространения вируса гепатита С. [31] С тех пор как в 1992 году начался широкомасштабный скрининг продуктов крови на гепатит С, риск заражения гепатитом С при переливании крови снизился примерно с 10% в 1970-х годах до 1 на 2 миллиона в настоящее время. [17]
Паразиты также могут инфицировать печень и активировать иммунный ответ, что приводит к симптомам острого гепатита с повышением сывороточного IgE (хотя хронический гепатит возможен при хронических инфекциях). [33] Из простейших , Trypanosoma cruzi , виды Leishmania и вызывающие малярию виды Plasmodium могут вызывать воспаление печени. [33] Другое простейшее, Entamoeba histolytica , вызывает гепатит с отчетливыми абсцессами печени. [33]
Из глистов цестода Echinococcus granulosus , также известная как собачий цепень, поражает печень и образует характерные гепатоцеллюлярные кисты . [33] Печеночные сосальщики Fasciola hepatica и Clonorchis sinensis живут в желчных протоках и вызывают прогрессирующий гепатит и фиброз печени. [33]
Бактериальная инфекция печени обычно приводит к пиогенным абсцессам печени , острому гепатиту или гранулематозному (или хроническому) заболеванию печени. [34] Пиогенные абсцессы обычно вызываются кишечными бактериями, такими как Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, и в 50% случаев состоят из нескольких бактерий. [34] Острый гепатит вызывается Neisseria meningitidis , Neisseria gonorrhoeae , Bartonella henselae , Borrelia burgdorferi , видами сальмонеллы , видами бруцеллы и видами кампилобактера . [34] Хронический или гранулематозный гепатит наблюдается при заражении видами микобактерий , Tropheryma whipplei , Treponema pallidum , Coxiella burnetii и видами риккетсий . [34]
Чрезмерное употребление алкоголя является значимой причиной гепатита и является наиболее распространенной причиной цирроза в США [32] Алкогольный гепатит входит в спектр алкогольных заболеваний печени . Он варьируется в порядке тяжести и обратимости от алкогольного стеатоза (наименее тяжелое, наиболее обратимое), алкогольного гепатита , цирроза и рака печени (наиболее тяжелое, наименее обратимое). [32] Гепатит обычно развивается при многолетнем воздействии алкоголя, встречаясь у 10-20% алкоголиков. [35] Наиболее важными факторами риска развития алкогольного гепатита являются количество и продолжительность употребления алкоголя. [35] Длительное употребление алкоголя, превышающее 80 граммов алкоголя в день у мужчин и 40 граммов в день у женщин, связано с развитием алкогольного гепатита (1 пиво или 4 унции вина эквивалентны 12 г алкоголя). [32] Алкогольный гепатит может варьироваться от бессимптомной гепатомегалии (увеличение печени) до симптомов острого или хронического гепатита с печеночной недостаточностью. [32]
Многие химические вещества, включая лекарства, промышленные токсины, а также травяные и диетические добавки, могут вызывать гепатит. [36] [37] Спектр лекарственного поражения печени варьируется от острого гепатита до хронического гепатита и острой печеночной недостаточности. [36] Токсины и лекарства могут вызывать поражение печени посредством различных механизмов, включая прямое повреждение клеток , нарушение клеточного метаболизма и вызывая структурные изменения. [38] Некоторые препараты, такие как парацетамол, демонстрируют предсказуемое дозозависимое повреждение печени, в то время как другие, такие как изониазид, вызывают идиосинкразические и непредсказуемые реакции, которые различаются у разных людей. [36] Существуют большие различия в механизмах поражения печени и латентном периоде от воздействия до развития клинического заболевания. [32]
Многие виды лекарств могут вызывать повреждение печени, включая анальгетик парацетамол; антибиотики, такие как изониазид, нитрофурантоин , амоксициллин-клавуланат , эритромицин и триметоприм-сульфаметоксазол ; противосудорожные препараты, такие как вальпроат и фенитоин ; статины , снижающие уровень холестерина ; стероиды, такие как оральные контрацептивы и анаболические стероиды ; и высокоактивная антиретровирусная терапия, используемая при лечении ВИЧ/СПИДа . [32] Из них амоксициллин-клавуланат является наиболее распространенной причиной лекарственного поражения печени, а токсичность парацетамола — наиболее распространенной причиной острой печеночной недостаточности в Соединенных Штатах и Европе. [36]
Растительные средства и диетические добавки являются еще одной важной причиной гепатита; это наиболее распространенные причины лекарственного гепатита в Корее. [39] Базирующаяся в США Сеть по лекарственным повреждениям печени связала более 16% случаев гепатотоксичности с травяными и диетическими добавками. [40] В Соединенных Штатах травяные и диетические добавки — в отличие от фармацевтических препаратов — не регулируются Управлением по контролю за продуктами и лекарствами . [40] Национальные институты здравоохранения поддерживают LiverTox, архивированный 24 июля 2019 г., в базе данных Wayback Machine , чтобы потребители могли отслеживать все известные рецептурные и безрецептурные соединения, связанные с повреждением печени. [41]
Воздействие других гепатотоксинов может произойти случайно или преднамеренно через проглатывание, вдыхание и впитывание кожей. Промышленный токсин тетрахлорид углерода и дикий гриб Amanita phalloides являются другими известными гепатотоксинами. [36] [37] [42]
Неалкогольный гепатит входит в спектр неалкогольных заболеваний печени (НАЗП), которые по степени тяжести и обратимости варьируются от неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), цирроза и рака печени, что аналогично спектру алкогольных заболеваний печени. [43]
Неалкогольное заболевание печени возникает у людей с небольшим или нулевым анамнезом употребления алкоголя и, напротив, тесно связано с метаболическим синдромом , ожирением, резистентностью к инсулину и диабетом , а также гипертриглицеридемией. [32] Со временем неалкогольное жировое заболевание печени может прогрессировать до неалкогольного стеатогепатита , который дополнительно включает гибель клеток печени, воспаление печени и возможный фиброз. [32] Факторами, ускоряющими прогрессирование от НАЖБП до НАСГ, являются ожирение, пожилой возраст, неафроамериканская этническая принадлежность, женский пол, сахарный диабет, гипертония, более высокий уровень АЛТ или АСТ , более высокое соотношение АСТ/АЛТ, низкое количество тромбоцитов и оценка стеатоза по данным УЗИ. [32]
На ранних стадиях (как при НАЖБП и раннем НАСГ) у большинства пациентов симптомы отсутствуют или наблюдается легкая боль в правом верхнем квадранте , а диагноз подозревается на основании аномальных результатов тестов функции печени . [32] По мере прогрессирования заболевания могут развиваться симптомы, типичные для хронического гепатита. [44] Хотя визуализация может показать жировую дистрофию печени, только биопсия печени может продемонстрировать воспаление и фиброз, характерные для НАСГ. [45] У 9–25 % пациентов с НАСГ развивается цирроз. [32] НАСГ признан третьей по частоте причиной заболеваний печени в Соединенных Штатах. [44]
Аутоиммунный гепатит — хроническое заболевание, вызванное аномальным иммунным ответом против клеток печени. [46] Считается, что заболевание имеет генетическую предрасположенность, поскольку оно связано с определенными антигенами лейкоцитов человека , участвующими в иммунном ответе. [47] Как и при других аутоиммунных заболеваниях, могут присутствовать циркулирующие аутоантитела , которые полезны для диагностики. [48] Аутоантитела, обнаруженные у пациентов с аутоиммунным гепатитом, включают чувствительные, но менее специфичные антинуклеарные антитела (ANA) , антитела к гладким мышцам (SMA) и атипичные перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (p-ANCA) . [48] Другие аутоантитела, которые встречаются реже, но более специфичны для аутоиммунного гепатита, — это антитела против микросомы печени и почек 1 (LKM1) и растворимого антигена печени (SLA). [48] Аутоиммунный гепатит также может быть вызван лекарственными препаратами (такими как нитрофурантоин , гидралазин и метилдопа ), после трансплантации печени или вирусами (такими как гепатит А, вирус Эпштейна-Барр или корь ). [32]
Аутоиммунный гепатит может проявляться в любой форме от бессимптомного до острого или хронического гепатита и молниеносной печеночной недостаточности. [32] У пациентов симптомы отсутствуют в 25–34% случаев, и диагноз подозревается на основании аномальных результатов тестов функции печени. [48] Некоторые исследования показывают, что от 25% до 75% случаев проявляются признаками и симптомами острого гепатита. [32] [49] Как и другие аутоиммунные заболевания, аутоиммунный гепатит обычно поражает молодых женщин (хотя он может поражать пациентов любого пола и любого возраста), и у пациентов могут проявляться классические признаки и симптомы аутоиммунитета, такие как усталость, анемия, анорексия, аменорея , акне, артрит, плеврит , тиреоидит , язвенный колит , нефрит и макулопапулезная сыпь . [32] Аутоиммунный гепатит увеличивает риск цирроза, а риск рака печени увеличивается примерно на 1% за каждый год заболевания. [32]
У многих людей с аутоиммунным гепатитом есть и другие аутоиммунные заболевания . [50] Аутоиммунный гепатит отличается от других аутоиммунных заболеваний печени, первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита , оба из которых также могут приводить к рубцеванию, фиброзу и циррозу печени. [32] [48]
Генетические причины гепатита включают дефицит альфа-1-антитрипсина , гемохроматоз и болезнь Вильсона . [32] При дефиците альфа-1-антитрипсина кодоминантная мутация в гене альфа-1-антитрипсина приводит к аномальному накоплению мутантного белка AAT в клетках печени, что приводит к заболеванию печени. [51] Гемохроматоз и болезнь Вильсона являются аутосомно-рецессивными заболеваниями, связанными с аномальным хранением минералов. [32] При гемохроматозе избыточное количество железа накапливается в нескольких местах тела, включая печень, что может привести к циррозу. [32] При болезни Вильсона избыточное количество меди накапливается в печени и мозге, вызывая цирроз и деменцию. [32]
Когда поражается печень, дефицит альфа-1-антитрипсина и болезнь Вильсона, как правило, проявляются в виде гепатита в неонатальном периоде или в детстве. [32] Гемохроматоз обычно проявляется во взрослом возрасте, с началом клинического заболевания, как правило, после 50 лет. [32]
Ишемический гепатит (также известный как шоковая печень) возникает из-за снижения притока крови к печени, как при шоке, сердечной недостаточности или сосудистой недостаточности. [52] Это состояние чаще всего связано с сердечной недостаточностью , но также может быть вызвано шоком или сепсисом . Анализ крови человека с ишемическим гепатитом покажет очень высокий уровень ферментов трансаминазы ( АСТ и АЛТ ). Состояние обычно проходит, если успешно лечить основную причину. Ишемический гепатит редко вызывает постоянное повреждение печени. [53]
Гепатит также может возникать у новорожденных и может быть обусловлен различными причинами, некоторые из которых обычно не наблюдаются у взрослых. [54] Врожденное или перинатальное инфицирование вирусами гепатита, токсоплазмой , краснухой , цитомегаловирусом и сифилисом может вызвать неонатальный гепатит. [54] Структурные аномалии, такие как атрезия желчных протоков и кисты холедоха, могут привести к холестатическому повреждению печени , приводящему к неонатальному гепатиту. [54] Метаболические заболевания , такие как нарушения накопления гликогена и лизосомные нарушения накопления, также имеют место. [54] Неонатальный гепатит может быть идиопатическим , и в таких случаях биопсия часто показывает большие многоядерные клетки в ткани печени. [55] Это заболевание называется гигантоклеточным гепатитом и может быть связано с вирусной инфекцией, аутоиммунными нарушениями и токсичностью лекарственных препаратов. [56] [57]
Конкретный механизм варьируется и зависит от основной причины гепатита. Как правило, существует начальный инсульт, который вызывает повреждение печени и активацию воспалительной реакции, которая может стать хронической, приводя к прогрессирующему фиброзу и циррозу . [17]
Путь, по которому вирусы печени вызывают вирусный гепатит, лучше всего изучен на примере гепатита B и C. [17] Вирусы не активируют апоптоз (гибель клеток) напрямую. [17] [58] Скорее, инфицирование клеток печени активирует врожденные и адаптивные рычаги иммунной системы, что приводит к воспалительной реакции, которая вызывает повреждение и смерть клеток, включая вызванный вирусом апоптоз через индукцию сигнального пути, опосредованного рецептором смерти. [17] [58] [59] [60] В зависимости от силы иммунного ответа, типов вовлеченных иммунных клеток и способности вируса уклоняться от защиты организма, инфекция может привести либо к исчезновению (острое заболевание), либо к сохранению (хроническое заболевание) вируса. [17] Хроническое присутствие вируса в клетках печени приводит к многочисленным волнам воспаления , травм и заживления ран , которые со временем приводят к образованию рубцов или фиброза и достигают гепатоцеллюлярной карциномы . [58] [61] Люди с нарушенным иммунным ответом подвержены большему риску развития хронической инфекции. [17] Естественные клетки-киллеры являются основными движущими силами первоначального врожденного ответа и создают цитокиновую среду, которая приводит к привлечению CD4 T-хелперов и CD8 цитотоксических T-клеток . [62] [63] Интерфероны I типа являются цитокинами, которые управляют противовирусным ответом. [63] При хроническом гепатите B и C функция естественных клеток-киллеров нарушается. [62]
Стеатогепатит наблюдается как при алкогольной, так и при неалкогольной болезни печени и является кульминацией каскада событий, которые начались с травмы. В случае неалкогольного стеатогепатита этот каскад инициируется изменениями в метаболизме, связанными с ожирением, резистентностью к инсулину и нарушением регуляции липидов. [64] [65] При алкогольном гепатите виновником является хроническое чрезмерное употребление алкоголя. [66] Хотя провоцирующее событие может различаться, прогрессирование событий схоже и начинается с накопления свободных жирных кислот (СЖК) и продуктов их распада в клетках печени в процессе, называемом стеатозом . [64] [65] [66] Этот изначально обратимый процесс подавляет способность гепатоцитов поддерживать липидный гомеостаз, что приводит к токсическому эффекту, поскольку молекулы жира накапливаются и расщепляются в условиях реакции окислительного стресса . [64] [65] [66] Со временем это аномальное отложение липидов запускает иммунную систему через толл-подобный рецептор 4 (TLR4), что приводит к выработке воспалительных цитокинов , таких как TNF, которые вызывают повреждение и смерть клеток печени. [64] [65] [66] Эти события знаменуют переход к стеатогепатиту , и в условиях хронического повреждения в конечном итоге развивается фиброз , создавая события, которые приводят к циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме. [64] Микроскопически можно увидеть следующие изменения: стеатоз с большими и опухшими гепатоцитами ( баллонирование ), доказательства клеточного повреждения и гибели клеток (апоптоз, некроз), доказательства воспаления, в частности, в зоне 3 печени , различные степени фиброза и тельца Маллори . [64] [67] [68]
Диагноз гепатита ставится на основании некоторых или всех из следующих данных: признаки и симптомы человека, история болезни, включая историю сексуальной жизни и употребления наркотиков, анализы крови, визуализация и биопсия печени . [32] В целом, для вирусного гепатита и других острых причин гепатита анализы крови человека и клиническая картина достаточны для диагностики. [17] [32] Для других причин гепатита, особенно хронических, анализы крови могут быть бесполезны. [32] В этом случае биопсия печени является золотым стандартом для установления диагноза: гистопатологический анализ способен выявить точную степень и характер воспаления и фиброза . [32] Биопсия, как правило, не является первоначальным диагностическим тестом, поскольку она инвазивна и связана с небольшим, но значительным риском кровотечения, который увеличивается у людей с повреждением печени и циррозом. [69]
Анализ крови включает в себя печеночные ферменты , серологию (т. е. на аутоантитела), тестирование нуклеиновых кислот (т. е. на ДНК/РНК вируса гепатита), биохимию крови и общий анализ крови . [32] Характерные закономерности отклонений печеночных ферментов могут указывать на определенные причины или стадии гепатита. [70] [71] Как правило, АСТ и АЛТ повышены в большинстве случаев гепатита независимо от того, проявляются ли у человека какие-либо симптомы. [32] Степень повышения (т. е. уровни в сотнях против тысяч), преобладание повышения АСТ по сравнению с АЛТ и соотношение между АСТ и АЛТ являются информативными для диагностики. [32]
Ультразвук , КТ и МРТ могут выявить стеатоз (жировые изменения) печеночной ткани и узелковую структуру поверхности печени, указывающую на цирроз. [72] [73] КТ и особенно МРТ способны обеспечить более высокий уровень детализации, позволяя визуализировать и характеризовать такие структуры, как сосуды и опухоли в печени. [74] В отличие от стеатоза и цирроза, ни один визуализирующий тест не способен обнаружить воспаление печени (то есть гепатит) или фиброз. [32] Биопсия печени является единственным окончательным диагностическим тестом, который способен оценить воспаление и фиброз печени. [32]
Вирусный гепатит в первую очередь диагностируется с помощью анализов крови на уровни вирусных антигенов (таких как поверхностный или ядерный антиген гепатита В), противовирусных антител (таких как поверхностные антитела к гепатиту В или антитела к гепатиту А) или вирусной ДНК/РНК. [17] [32] На ранней стадии инфекции (т. е. в течение 1 недели) в крови обнаруживаются антитела IgM . [32] На поздней стадии инфекции и после выздоровления присутствуют антитела IgG , которые остаются в организме в течение многих лет. [32] Поэтому, когда у пациента положительный результат на антитела IgG, но отрицательный на антитела IgM, он считается невосприимчивым к вирусу либо из-за предшествующей инфекции и выздоровления, либо из-за предшествующей вакцинации. [32]
В случае гепатита В существуют анализы крови на множественные вирусные антигены (которые являются различными компонентами частицы вириона ) и антитела. [75] Сочетание положительности антигена и антител может предоставить информацию о стадии инфекции (острая или хроническая), степени репликации вируса и инфекционности вируса. [75]
Наиболее очевидным отличительным фактором между алкогольным стеатогепатитом (АСГ) и неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) является история чрезмерного употребления алкоголя. [76] Таким образом, у пациентов, которые не употребляют алкоголь или употребляют его в незначительном количестве, диагноз вряд ли будет алкогольным гепатитом. У тех, кто употребляет алкоголь, диагноз может быть с такой же вероятностью алкогольным или неалкогольным гепатитом, особенно если есть сопутствующее ожирение, диабет и метаболический синдром. В этом случае алкогольный и неалкогольный гепатит можно различить по характеру отклонений печеночных ферментов; в частности, при алкогольном стеатогепатите АСТ>АЛТ с соотношением АСТ:АЛТ>2:1, тогда как при неалкогольном стеатогепатите АЛТ>АСТ с соотношением АЛТ:АСТ>1,5:1. [76]
Биопсия печени показывает идентичные результаты у пациентов с АГС и НАСГ, в частности, наличие полиморфно-ядерной инфильтрации, некроза гепатоцитов и апоптоза в форме баллонной дегенерации , телец Маллори и фиброза вокруг вен и синусов. [32]
Целью скрининга на вирусный гепатит является выявление людей, инфицированных этим заболеванием, как можно раньше, даже до того, как могут появиться симптомы и повышение уровня трансаминаз. Это позволяет проводить раннее лечение, которое может как предотвратить прогрессирование заболевания, так и снизить вероятность передачи его другим. [77]
Гепатит А вызывает острое заболевание, которое не прогрессирует до хронического заболевания печени. Поэтому роль скрининга заключается в оценке иммунного статуса у людей, которые подвержены высокому риску заражения вирусом, а также у людей с известным заболеванием печени, у которых инфекция гепатита А может привести к печеночной недостаточности. [78] [79] Люди из этих групп, которые еще не имеют иммунитета , могут получить вакцину против гепатита А. [ необходима цитата ]
К группам высокого риска и нуждающимся в скрининге относятся: [80] [81] [82]
Наличие антител класса IgG к вирусу гепатита А в крови указывает на перенесенное ранее инфицирование вирусом или предыдущую вакцинацию. [83]
CDC , ВОЗ , USPSTF и ACOG рекомендуют проводить плановый скрининг на гепатит В для определенных групп высокого риска. [84] [ 85] [86] [87] В частности, к этим группам населения относятся люди, которые:
Скрининг состоит из анализа крови, который обнаруживает поверхностный антиген гепатита В ( HBsAg ). Если присутствует HBsAg, второй тест — обычно проводимый на том же образце крови — который обнаруживает антитела к основному антигену гепатита В (анти- HBcAg ) может дифференцировать острую и хроническую инфекцию. [84] [88] Люди с высоким риском, чьи анализы крови отрицательны на HBsAg, могут получить вакцину против гепатита В, чтобы предотвратить будущее инфицирование. [84] [85] [86] [87]
CDC , ВОЗ , USPSTF , AASLD и ACOG рекомендуют проводить скрининг людей с высоким риском заражения гепатитом С. [87] [89] [90] [ 91] [10] К этим группам населения относятся люди, которые:
Для людей из вышеуказанных групп, чье воздействие продолжается, скрининг должен быть периодическим, хотя не существует установленного оптимального интервала скрининга. [91] AASLD рекомендует проводить скрининг мужчин, имеющих половые контакты с ВИЧ-инфицированными мужчинами, ежегодно. [10] Людям, родившимся в США между 1945 и 1965 годами, следует пройти скрининг один раз (если у них нет других рисков воздействия). [89] [91] [10]
Скрининг состоит из анализа крови, который обнаруживает антитела к вирусу гепатита С. Если антитела к вирусу гепатита С присутствуют, подтверждающий тест для обнаружения РНК ВГС указывает на хроническое заболевание. [90] [10]
CDC , ВОЗ , USPSTF , AASLD и ACOG рекомендуют проводить скрининг людей с высоким риском заражения гепатитом D. [87] [89] [90] [91] [ 10] К этим группам населения относятся люди, которые:
Гепатит D встречается крайне редко. Симптомы включают хроническую диарею, анальные и кишечные волдыри, фиолетовую мочу и дыхание с запахом горелого попкорна. [84] [85] [86] Скрининг состоит из анализа крови, который обнаруживает антитела к вирусу гепатита D. Если присутствуют антитела к вирусу гепатита D, подтверждающий тест на обнаружение ДНК РНК HDV указывает на хроническое заболевание. [90] [10]
Центр по контролю и профилактике заболеваний рекомендует вакцинацию против гепатита А всем детям, начиная с одного года, а также тем, кто ранее не был вакцинирован и находится в группе высокого риска заражения этим заболеванием. [80] [81]
Для детей в возрасте 12 месяцев и старше вакцинация проводится в виде инъекции в мышцу двумя дозами с интервалом в 6–18 месяцев и должна быть начата до достижения возраста 24 месяцев. [92] Дозировка для взрослых немного отличается в зависимости от типа вакцины. Если вакцина предназначена только для гепатита А, две дозы вводятся с интервалом в 6–18 месяцев в зависимости от производителя. [82] Если вакцина комбинированная против гепатита А и гепатита В , может потребоваться до 4 доз. [82]
_coverage_in_countries_from_the_European_WHO_region_in_the_years_2000-2015.png/1280px-WHO-UNICEF_estimates_of_hepatitis_B_vaccine_(HepB-BD)_coverage_in_countries_from_the_European_WHO_region_in_the_years_2000-2015.png)
CDC рекомендует проводить плановую вакцинацию всех детей в возрасте до 19 лет вакциной против гепатита В. [93] Они также рекомендуют ее тем, кто желает этого или находится в группе высокого риска. [81]
Плановая вакцинация от гепатита В начинается с первой дозы, вводимой в мышцу перед выпиской новорожденного из больницы. Дополнительные две дозы следует ввести до того, как ребенку исполнится 18 месяцев. [92]
Для младенцев, рожденных от матери с положительным поверхностным антигеном гепатита В, первая доза является уникальной – в дополнение к вакцине следует также ввести иммуноглобулин против гепатита, оба в течение 12 часов после рождения. Этих новорожденных также следует регулярно проверять на наличие инфекции в течение как минимум первого года жизни. [92]
Существует также комбинированная формула, включающая вакцины как против гепатита А, так и против гепатита В. [94]
В настоящее время в Соединенных Штатах нет вакцин от гепатита С или Е. [90] [95] [96] В 2015 году группа в Китае опубликовала статью о разработке вакцины от гепатита Е. [ 97] По состоянию на март 2016 года правительство Соединенных Штатов находилось в процессе набора участников для IV фазы испытаний вакцины от гепатита Е. [98]
Поскольку гепатит А передается в основном орально-фекальным путем , основой профилактики, помимо вакцинации, является соблюдение правил гигиены, доступ к чистой воде и правильная утилизация сточных вод. [81]
Поскольку гепатиты В и С передаются через кровь и различные биологические жидкости , профилактика направлена на проверку крови перед переливанием , воздержание от использования инъекционных наркотиков, безопасные методы использования игл и острых предметов в медицинских учреждениях, а также безопасный секс. [30] [90]
Для заражения вирусом гепатита D необходимо, чтобы человек сначала был инфицирован вирусом гепатита B, поэтому профилактические меры должны быть направлены на ограничение распространения гепатита B. Для людей с хронической инфекцией гепатита B и подверженных риску суперинфекции вирусом гепатита D профилактические стратегии такие же, как и для гепатита B. [96]
Гепатит Е распространяется в основном орально-фекальным путем, но может также передаваться через кровь и от матери к плоду. Основа профилактики гепатита Е та же, что и для гепатита А (а именно, хорошая гигиена и чистая вода). [95]
Поскольку чрезмерное употребление алкоголя может привести к гепатиту и циррозу печени, ниже приведены максимальные рекомендации по употреблению алкоголя: [100]
Для профилактики MAFLD рекомендуется поддерживать нормальный вес, придерживаться здоровой диеты, избегать добавления сахара и регулярно заниматься спортом. [101] [102]
В Соединенных Штатах всеобщая иммунизация привела к снижению на две трети числа госпитализаций и медицинских расходов в связи с гепатитом А. [103]
В Соединенных Штатах число новых случаев гепатита В снизилось на 75% с 1990 по 2004 год. [104] Группа, в которой наблюдалось наибольшее снижение, — это дети и подростки, что, вероятно, является следствием внедрения рекомендаций 1999 года. [105]
Число случаев заражения гепатитом С ежегодно снижалось с 1980-х годов, но снова начало расти в 2006 году. [106] Данные неясны относительно того, можно ли отнести это снижение к программам обмена игл . [107]
Поскольку у людей с алкогольным гепатитом могут отсутствовать симптомы, его может быть трудно диагностировать, и число людей с этим заболеванием, вероятно, выше, чем многие оценки. [108] Такие программы, как «Анонимные Алкоголики», добились успеха в снижении смертности от цирроза , но трудно оценить их успех в снижении заболеваемости алкогольным гепатитом. [109]
Лечение гепатита различается в зависимости от типа заболевания, его острого или хронического течения, а также тяжести заболевания.
Гепатит А обычно не переходит в хроническое состояние и редко требует госпитализации. [17] [80] Лечение поддерживающее и включает такие меры, как обеспечение внутривенной (IV) гидратации и поддержание адекватного питания. [17] [80]
Редко у людей с вирусом гепатита А может быстро развиться печеночная недостаточность, называемая фульминантной печеночной недостаточностью , особенно у пожилых людей и тех, у кого уже были заболевания печени, особенно гепатит С. [17] [80] Факторы риска смертности включают пожилой возраст и хронический гепатит С. [17] В этих случаях может потребоваться более агрессивная поддерживающая терапия и трансплантация печени. [17]
У здоровых пациентов 95–99% выздоравливают без долгосрочных последствий, и противовирусное лечение не оправдано. [17] Возраст и сопутствующие заболевания могут привести к более длительному и тяжелому заболеванию. Некоторые пациенты нуждаются в госпитализации, особенно те, у кого есть клинические признаки асцита, периферических отеков и печеночной энцефалопатии, а также лабораторные признаки гипогликемии , удлиненного протромбинового времени , низкого уровня сывороточного альбумина и очень высокого уровня сывороточного билирубина . [17]
В этих редких, более тяжелых острых случаях пациенты успешно лечились противовирусной терапией, аналогичной той, которая используется в случаях хронического гепатита В, с нуклеозидными аналогами, такими как энтекавир или тенофовир . Поскольку данных клинических испытаний недостаточно, а препараты, используемые для лечения, склонны к развитию резистентности , эксперты рекомендуют резервировать лечение для тяжелых острых случаев, а не для легких или умеренных. [17]
Лечение хронического гепатита В направлено на контроль репликации вируса, которая коррелирует с прогрессированием заболевания. [20] В Соединенных Штатах одобрено семь препаратов: [20]
В настоящее время в качестве терапии первой линии используются PEG IFN, энтекавир и тенофовир, в зависимости от предпочтений пациента и врача. [20] Начало лечения определяется рекомендациями Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) и Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) и основывается на определяемых уровнях вируса, положительном или отрицательном статусе HBeAg , уровнях АЛТ и, в некоторых случаях, семейном анамнезе ГЦК и биопсии печени. [20] Пациентам с компенсированным циррозом лечение рекомендуется независимо от статуса HBeAg или уровня АЛТ, но рекомендации различаются относительно уровней ДНК HBV; AASLD рекомендует проводить лечение при определяемых уровнях ДНК выше 2x10 3 МЕ/мл; EASL и ВОЗ рекомендуют проводить лечение, когда уровни ДНК HBV определяются на любом уровне. [20] [86] Пациентам с декомпенсированным циррозом лечение и оценка трансплантации печени рекомендуются во всех случаях, если определяется ДНК HBV. [20] [86] В настоящее время комбинированная терапия не рекомендуется при лечении хронического гепатита В, поскольку в долгосрочной перспективе она не более эффективна, чем индивидуальное лечение энтекавиром или тенофовиром. [20]
Американская ассоциация по изучению заболеваний печени и Американское общество инфекционных заболеваний (AASLD-IDSA) рекомендуют противовирусное лечение всем пациентам с хроническим гепатитом С, за исключением тех, у кого есть дополнительные хронические заболевания, ограничивающие продолжительность их жизни. [10]
После приобретения вирус гепатита С, как правило, сохраняется, что приводит к хроническому гепатиту С. Целью лечения является профилактика гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). [110] Лучший способ снизить долгосрочный риск ГЦК — достичь устойчивого вирусологического ответа (УВО). [110] УВО определяется как неопределяемая вирусная нагрузка через 12 недель после завершения лечения и указывает на излечение. [111] [112] Доступные в настоящее время методы лечения включают противовирусные препараты непрямого и прямого действия. [111] [112] Противовирусные препараты непрямого действия включают пегилированный интерферон (ПЭГ-ИФН) и рибавирин (РБВ), которые в сочетании исторически были основой терапии ВГС. [111] [112] Продолжительность и ответ на эти методы лечения варьируются в зависимости от генотипа. [111] [112] Эти препараты плохо переносятся, но все еще используются в некоторых регионах с ограниченными ресурсами. [111] [112] В странах с высоким уровнем ресурсов их вытеснили противовирусные препараты прямого действия, которые впервые появились в 2011 году; эти препараты воздействуют на белки, ответственные за репликацию вируса, и включают следующие три класса: [111] [112]
Эти препараты используются в различных комбинациях, иногда в сочетании с рибавирином, в зависимости от генотипа пациента , обозначенного как генотипы 1–6. [112] Генотип 1 (GT1), который является наиболее распространенным генотипом в Соединенных Штатах и во всем мире, теперь можно вылечить с помощью противовирусной схемы прямого действия. [112] Терапия первой линии для GT1 представляет собой комбинацию софосбувира и ледипасвира (SOF/LDV) в течение 12 недель для большинства пациентов, включая пациентов с прогрессирующим фиброзом или циррозом. [112] Некоторым пациентам с ранней стадией заболевания требуется всего 8 недель лечения, в то время как пациентам с прогрессирующим фиброзом или циррозом, которые не ответили на предыдущее лечение, требуется 24 недели. [112] Стоимость остается основным фактором, ограничивающим доступ к этим препаратам, особенно в странах с низким уровнем ресурсов; Стоимость 12-недельного курса лечения GT1 (SOF/LDV) оценивается в 94 500 долларов США. [111]
Гепатит D трудно поддается лечению, и эффективные методы лечения отсутствуют. Интерферон альфа доказал свою эффективность в подавлении вирусной активности, но только на временной основе. [113]
Подобно гепатиту А, лечение гепатита Е является поддерживающим и включает отдых и обеспечение адекватного питания и гидратации. [114] Госпитализация может потребоваться в особенно тяжелых случаях или для беременных женщин. [114]
Первоочередное лечение алкогольного гепатита — это лечение алкоголизма. [35] Для тех, кто полностью воздерживается от алкоголя, возможно обращение вспять заболевания печени и более долгая жизнь; было показано, что пациенты на каждой стадии заболевания получают пользу от предотвращения дополнительного поражения печени. [35] [66] Помимо направления на психотерапию и другие программы лечения, лечение должно включать оценку и лечение питания и психосоциальную оценку. [35] [66] [115] Пациенты также должны получать соответствующее лечение в отношении связанных признаков и симптомов, таких как асцит, печеночная энцефалопатия и инфекция. [66]
Тяжелый алкогольный гепатит имеет плохой прогноз и, как известно, трудно поддается лечению. [35] [66] [115] Без какого-либо лечения 20–50% пациентов могут умереть в течение месяца, но данные показывают, что лечение может продлить жизнь более чем на один месяц (т. е. снизить краткосрочную смертность). [35] [115] [116] Доступные варианты лечения включают пентоксифиллин (PTX), который является неспецифическим ингибитором ФНО , кортикостероиды , такие как преднизон или преднизолон (CS), кортикостероиды с N -ацетилцистеином (CS с NAC) и кортикостероиды с пентоксифиллином (CS с PTX). [115] Данные свидетельствуют о том, что CS сам по себе или CS с NAC наиболее эффективны для снижения краткосрочной смертности. [115] К сожалению, кортикостероиды противопоказаны некоторым пациентам, например, тем, у кого активное желудочно-кишечное кровотечение, инфекция, почечная недостаточность или панкреатит. [35] [66] В этих случаях PTX может рассматриваться в каждом конкретном случае вместо CS; некоторые данные показывают, что PTX лучше, чем отсутствие лечения вообще, и может быть сопоставим с CS, в то время как другие данные не показывают никаких доказательств его преимущества по сравнению с плацебо. [115] [116] К сожалению, в настоящее время не существует медикаментозного лечения, которое снижает риск смерти этих пациентов в долгосрочной перспективе, через 3–12 месяцев и более. [115]
Слабые доказательства свидетельствуют о том, что экстракты расторопши могут улучшить выживаемость при алкогольной болезни печени и улучшить некоторые печеночные тесты (сывороточный билирубин и ГГТ ), не вызывая побочных эффектов, но без дополнительных исследований нельзя дать четких рекомендаций за или против использования расторопши. [117]
Модифицированная дискриминантная функция Мэддрея может быть использована для оценки тяжести и прогноза при алкогольном гепатите, а также для оценки эффективности использования кортикостероидов для лечения алкогольного гепатита.
Основным методом лечения НАСГ является постепенное снижение веса и увеличение физической активности. В Соединенных Штатах не одобрены никакие лекарства для лечения этого заболевания. [118]
Аутоиммунный гепатит обычно лечат иммунодепрессантами, такими как кортикостероиды преднизон или преднизолон, активная версия преднизолона, которая не требует синтеза в печени, как отдельно, так и в сочетании с азатиоприном, и некоторые полагают, что комбинированная терапия предпочтительнее, поскольку позволяет использовать более низкие дозы кортикостероидов для уменьшения связанных побочных эффектов, [49] хотя результаты эффективности лечения являются сравнительными. [119]
Лечение аутоиммунного гепатита состоит из двух фаз: начальной и поддерживающей. Начальная фаза состоит из более высоких доз кортикостероидов, которые постепенно снижаются в течение нескольких недель до более низкой дозы. При использовании в комбинации азатиоприн назначается также во время начальной фазы. После завершения начальной фазы следует поддерживающая фаза, которая состоит из более низких доз кортикостероидов, а в комбинированной терапии — азатиоприна до тех пор, пока не нормализуются показатели печеночных маркеров в крови. Лечение приводит к тому, что 66–91% пациентов достигают нормальных показателей печеночных тестов в течение двух лет, в среднем за 22 месяца. [49]
Почти все пациенты с инфекцией гепатита А полностью выздоравливают без осложнений, если они были здоровы до заражения. Аналогично, острые инфекции гепатита В имеют благоприятный ход в сторону полного выздоровления у 95–99% пациентов. [17] Некоторые факторы могут предвещать более плохой исход, такие как сопутствующие заболевания или начальные симптомы асцита, отека или энцефалопатии. [17] В целом, уровень смертности от острого гепатита низкий: ~0,1% в целом для случаев гепатита А и В, но показатели могут быть выше в определенных группах населения (суперинфекция как гепатитом В, так и D, беременные женщины и т. д.). [17]
В отличие от гепатита А и В, гепатит С несет в себе гораздо более высокий риск прогрессирования в хронический гепатит, приближающийся к 85–90%. [120] Сообщается, что цирроз развивается у 20–50% пациентов с хроническим гепатитом С. [ необходима цитата ]
Другие редкие осложнения острого гепатита включают панкреатит , апластическую анемию , периферическую невропатию и миокардит . [17]
Несмотря на относительно доброкачественное течение большинства вирусных случаев гепатита, фульминантный гепатит представляет собой редкое, но опасное осложнение. Фульминантный гепатит чаще всего встречается при гепатите B, D и E. Около 1–2% случаев гепатита E могут привести к фульминантному гепатиту, но беременные женщины особенно восприимчивы, встречаясь в 20% случаев. [121] Показатели смертности в случаях фульминантного гепатита превышают 80%, но те пациенты, которые выживают, часто полностью выздоравливают. Трансплантация печени может спасти жизнь пациентам с фульминантной печеночной недостаточностью. [122]
Инфекции гепатита D могут трансформировать доброкачественные случаи гепатита B в тяжелый прогрессирующий гепатит, явление, известное как суперинфекция . [123]
Острые инфекции гепатита В становятся менее склонными к переходу в хронические формы по мере увеличения возраста пациента, при этом темпы прогрессирования приближаются к 90% в случаях вертикальной передачи у младенцев по сравнению с 1% риском у молодых взрослых. [20] В целом, пятилетняя выживаемость при хроническом гепатите В колеблется от 97% в легких случаях до 55% в тяжелых случаях с циррозом. [20]
Большинство пациентов, которые заражаются гепатитом D одновременно с гепатитом B (коинфекция), выздоравливают без развития хронической инфекции. У людей с гепатитом B, которые позже заражаются гепатитом D (суперинфекция), хроническая инфекция встречается гораздо чаще — в 80–90%, а прогрессирование заболевания печени ускоряется. [113] [124]
Хронический гепатит С прогрессирует до цирроза, при этом распространенность цирроза оценивается в 16% через 20 лет после заражения. [125] Хотя основной причиной смертности при гепатите С является терминальная стадия заболевания печени, гепатоцеллюлярная карцинома является важным дополнительным долгосрочным осложнением и причиной смерти при хроническом гепатите.
Показатели смертности увеличиваются с прогрессированием основного заболевания печени. У ряда пациентов с компенсированным циррозом печени, вызванным вирусом гепатита С, наблюдались показатели 3,5 и 10-летней выживаемости 96, 91 и 79% соответственно. [126] 5-летняя выживаемость снижается до 50%, если цирроз становится декомпенсированным.
Гепатит А встречается во всем мире и проявляется в виде крупных вспышек и эпидемий , связанных с фекальным загрязнением воды и пищевых источников. [105] Вирусная инфекция гепатита А преобладает у детей в возрасте 5–14 лет, а младенцы заражаются редко. [105] У инфицированных детей клинические проявления заболевания практически отсутствуют, в отличие от взрослых, у которых симптомы проявляются более чем у 80% инфицированных. [127] Уровень инфицирования самый высокий в странах с низкими ресурсами, неадекватной общественной санитарией и большой концентрацией населения. [17] [128] В таких регионах до 90% детей в возрасте до 10 лет инфицированы и имеют иммунитет, что соответствует как более низким показателям клинически симптоматического заболевания, так и вспышек. [105] [128] [129] Доступность детской вакцины значительно снизила уровень инфекций в Соединенных Штатах, при этом заболеваемость снизилась более чем на 95% по состоянию на 2013 год. [130] Как это ни парадоксально, самые высокие показатели новых инфекций теперь наблюдаются среди молодых людей и взрослых, у которых наблюдается более тяжелое клиническое заболевание. [17] К особым группам риска относятся: путешественники в эндемичные регионы, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, лица, имеющие профессиональный контакт с нечеловекообразными приматами, люди с нарушениями свертываемости крови , которым вводили факторы свертывания крови , люди с историей хронического заболевания печени , у которых коинфекция гепатитом А может привести к молниеносному гепатиту, и потребители внутривенных наркотиков (редко). [105]
Гепатит B является наиболее распространенной причиной вирусного гепатита в мире с более чем 240 миллионами хронических носителей вируса, 1 миллион из которых находятся в Соединенных Штатах. [30] [105] Примерно у двух третей пациентов, у которых развивается острая инфекция гепатита B, не наблюдается идентифицируемого воздействия. [17] Из тех, кто остро инфицирован, 25% становятся пожизненными носителями вируса. [105] Риск заражения наиболее высок среди потребителей инъекционных наркотиков, людей с высокорискованным сексуальным поведением, работников здравоохранения, людей, которым делали несколько переливаний крови, пациентов с трансплантацией органов, пациентов на диализе и новорожденных, инфицированных во время родов. [105] Около 780 000 смертей в мире связаны с гепатитом B. [30] Наиболее эндемичные регионы находятся в странах Африки к югу от Сахары и Восточной Азии, где до 10% взрослых являются хроническими носителями. [30] Показатели носительства в развитых странах значительно ниже и охватывают менее 1% населения. [30] В эндемичных регионах передача, как полагают, связана с воздействием во время родов и тесным контактом между младенцами. [17] [30]
Хронический гепатит С является основной причиной цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. [131] Это распространенная медицинская причина трансплантации печени из-за ее тяжелых осложнений. [131] По оценкам, от 130 до 180 миллионов человек в мире страдают этим заболеванием, что составляет чуть более 3% мирового населения. [90] [105] [131] В развивающихся регионах Африки, Азии и Южной Америки распространенность может достигать 10% населения. [105] В Египте были зарегистрированы показатели инфицирования гепатитом С до 20%, что связано с ятрогенным заражением, связанным с лечением шистосомоза в 1950–1980-х годах. [17] [105] В настоящее время в Соединенных Штатах, по оценкам, инфицировано около 3,5 миллионов взрослых. [132] Гепатит С особенно распространен среди людей, родившихся между 1945 и 1965 годами, группы из примерно 800 000 человек, с распространенностью до 3,2% по сравнению с 1,6% среди населения США в целом. [17] Большинство хронических носителей гепатита С не знают о своем инфекционном статусе. [17] Наиболее распространенным путем передачи вируса гепатита С является воздействие продуктов крови через переливание крови (до 1992 года) и внутривенные инъекции наркотиков. [17] [105] История внутривенных инъекций наркотиков является наиболее важным фактором риска хронического гепатита С. [131] Другие восприимчивые группы населения включают тех, кто практикует высокорискованное сексуальное поведение, младенцев инфицированных матерей и работников здравоохранения. [105]
Вирус гепатита D вызывает хронический и молниеносный гепатит в контексте коинфекции с вирусом гепатита B. [105] Он в основном передается неполовым путем и через иглы. [17] [105] Восприимчивость к гепатиту D различается в зависимости от географического региона. [17] [105] В Соединенных Штатах и Северной Европе группы риска — это потребители внутривенных наркотиков и люди, которым делают многократные переливания крови. [17] [105] В Средиземноморье гепатит D преобладает среди людей, коинфицированных вирусом гепатита B. [17] [105]
Подобно гепатиту А, гепатит Е проявляется в виде крупных вспышек и эпидемий, связанных с фекальным загрязнением источников воды. [17] Ежегодно он становится причиной более 55 000 смертей, при этом считается, что около 20 миллионов человек во всем мире инфицированы этим вирусом. [95] Он поражает преимущественно молодых людей, вызывая острый гепатит. [17] [133] У инфицированных беременных женщин инфекция гепатита Е может привести к молниеносному гепатиту с уровнем смертности в третьем триместре до 30%. [105] [133] Люди с ослабленной иммунной системой, такие как реципиенты трансплантированных органов, также восприимчивы. [133] Инфекция редко встречается в Соединенных Штатах, но показатели высоки в развивающихся странах (Африка, Азия, Центральная Америка, Ближний Восток). [17] [133] Существует множество генотипов, которые по-разному распространены по всему миру. [95] Имеются некоторые свидетельства заражения гепатитом Е животных, служащих резервуаром для заражения человека. [105]
Алкогольный гепатит (АГ) в его тяжелой форме имеет смертность в течение одного месяца до 50%. [66] [67] [134] Большинство людей, у которых развивается АГ, являются мужчинами, но женщины подвергаются более высокому риску развития АГ и ее осложнений, вероятно, вторичных по отношению к высокому содержанию жира в организме и различиям в метаболизме алкоголя. [67] Другие способствующие факторы включают молодой возраст <60, запойное употребление алкоголя, плохое питание, ожирение и сопутствующую инфекцию гепатита С. [67] По оценкам, до 20% людей с АГ также инфицированы гепатитом С. [135] В этой группе населения наличие вируса гепатита С приводит к более тяжелому заболеванию с более быстрым прогрессированием до цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы и повышенной смертности. [67] [135] [136] Ожирение увеличивает вероятность прогрессирования до цирроза в случаях алкогольного гепатита. [67] По оценкам, у 70% людей с АГ разовьется цирроз. [67]
Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), по прогнозам, станет основной причиной трансплантации печени в Соединенных Штатах к 2020 году, вытеснив хроническое заболевание печени, вызванное гепатитом С. [137] Около 20–45% населения США страдают НАЖБП, а 6% страдают НАСГ. [32] [43] Предполагаемая распространенность НАСГ в мире составляет 3–5%. [138] Из пациентов с НАСГ, у которых развивается цирроз , около 2% в год, вероятно, перейдут в гепатоцеллюлярную карциному . [138] Во всем мире предполагаемая распространенность гепатоцеллюлярной карциномы, связанной с НАСГ, составляет 15–30%. [139] НАСГ считается основной причиной цирроза примерно у 25% пациентов в Соединенных Штатах, что составляет 1–2% от общей численности населения. [139]
Первые сообщения о синдроме, который мы теперь считаем, вероятно, гепатитом, начали появляться около 3000 г. до н. э. Глиняные таблички, которые служили медицинскими справочниками для древних шумеров, описывали первые наблюдения желтухи. Шумеры верили, что печень является домом души, и приписывали обнаружение желтухи атаке печени дьяволом по имени Аххазу . [140]
Около 400 г. до н. э. Гиппократ записал первую документацию об эпидемической желтухе, в частности, отметив уникально молниеносное течение когорты пациентов, которые все умерли в течение двух недель. Он писал: «Желчь, содержащаяся в печени, полна мокроты и крови и извергается... После такого извержения пациент вскоре начинает бредить, становится злым, говорит глупости и лает как собака». [141]
Учитывая плохие санитарные условия войны, инфекционная желтуха играла большую роль как основная причина смертности среди солдат в Наполеоновских войнах, Войне за независимость США и обеих мировых войнах. [142] Во время Второй мировой войны, по оценкам, число солдат, пораженных гепатитом, составляло более 10 миллионов.
Во время Второй мировой войны солдаты получали вакцины против таких болезней, как желтая лихорадка , но эти вакцины были стабилизированы человеческой сывороткой, предположительно зараженной вирусами гепатита, что часто вызывало эпидемии гепатита. [143] Было высказано подозрение, что эти эпидемии были вызваны отдельным инфекционным агентом, а не самим вирусом желтой лихорадки, после того, как было отмечено 89 случаев желтухи в течение нескольких месяцев после вакцинации из общего числа 3100 вакцинированных пациентов. После смены штамма вируса в последующих 8000 вакцинациях случаев желтухи не наблюдалось. [144]
Исследователь из Нью-Йоркского университета по имени Сол Кругман продолжил это исследование в 1950-х и 1960-х годах, наиболее печально известные своими экспериментами на детях с психическими отклонениями в школе Willowbrook State School в Нью-Йорке, многолюдном городском учреждении, где инфекции гепатита были высокоэндемичными для студенческого состава. Кругман вводил студентам гамма-глобулин, тип антитела. Увидев временную защиту от инфекции, которую обеспечивало это антитело, он затем попытался ввести живой вирус гепатита студентам. Кругман также спорно брал фекалии у инфицированных студентов, смешивал их с молочными коктейлями и кормил ими недавно принятых детей. [145]
Его исследование было встречено с большим количеством споров, так как люди протестовали против сомнительной этики, окружающей выбранную целевую группу населения. Генри Бичер был одним из главных критиков в статье в New England Journal of Medicine в 1966 году, утверждая, что родители не знали о рисках согласия и что исследование было проведено, чтобы принести пользу другим за счет детей. [146] Более того, он утверждал, что бедные семьи с детьми с психическими расстройствами часто чувствовали давление, чтобы присоединиться к исследовательскому проекту, чтобы получить поступление в школу, со всеми образовательными и вспомогательными ресурсами, которые прилагались бы к этому. [147] Другие представители медицинского сообщества высказались в поддержку исследования Кругмана с точки зрения его широко распространенных преимуществ и понимания вируса гепатита, и Уиллоубрук продолжает оставаться часто цитируемым примером в дебатах о медицинской этике. [148]
Следующее понимание гепатита B было счастливым случаем доктора Баруха Блумберга , исследователя из NIH, который не ставил себе целью исследовать гепатит, а изучал генетику липопротеинов. Он путешествовал по всему миру, собирая образцы крови, исследуя взаимодействие между болезнью, окружающей средой и генетикой с целью разработки целевых вмешательств для людей из группы риска, которые могли бы предотвратить их заболевание. [149] Он заметил неожиданное взаимодействие между кровью пациента с гемофилией , которому делали несколько переливаний, и белком, обнаруженным в крови коренного австралийца. [150] Он назвал белок «австралийским антигеном» и сделал его центром своего исследования. Он обнаружил более высокую распространенность белка в крови пациентов из развивающихся стран по сравнению с пациентами из развитых стран и отметил связь антигена с другими заболеваниями, такими как лейкемия и синдром Дауна. [151] В конце концов он пришел к объединяющему выводу, что австралийский антиген был связан с вирусным гепатитом.
В 1970 году Дэвид Дейн впервые выделил вирион гепатита В в лондонской больнице Миддлсекс и назвал вирион 42-нм «частицей Дейна». [147] На основании его связи с поверхностью вируса гепатита В австралийский антиген был переименован в «поверхностный антиген гепатита В» или HBsAg .
Блумберг продолжил изучать антиген и в конечном итоге разработал первую вакцину против гепатита В с использованием плазмы, богатой HBsAg, за что получил Нобелевскую премию по медицине в 1976 году. [152]
В целом, гепатит составляет значительную часть расходов на здравоохранение как в развивающихся, так и в развитых странах, и, как ожидается, будет расти в нескольких развивающихся странах. [153] [154] Хотя инфекции гепатита А являются самокупирующимися событиями, они связаны со значительными расходами в Соединенных Штатах. [155] Было подсчитано, что прямые и косвенные расходы составляют приблизительно 1817 и 2459 долларов США соответственно на случай, и что в среднем теряется 27 рабочих дней на одного инфицированного взрослого. [155] Отчет 1997 года показал, что одна госпитализация, связанная с гепатитом А, обходится в среднем в 6900 долларов США и приводит к общим годовым расходам на здравоохранение около 500 миллионов долларов США. [156] Исследования экономической эффективности показали, что массовая вакцинация взрослых нецелесообразна, но заявили, что комбинированная вакцинация против гепатита А и В детей и групп риска (людей из эндемичных районов, работников здравоохранения) может быть. [157]
Гепатит В составляет гораздо большую долю расходов на здравоохранение в эндемичных регионах, таких как Азия. [158] [159] В 1997 году он составлял 3,2% от общих расходов на здравоохранение в Южной Корее и привел к 696 миллионам долларов прямых затрат. [159] Большая часть этой суммы была потрачена на лечение симптомов заболевания и осложнений. [160] Хронические инфекции гепатита В не так распространены в Соединенных Штатах, но составили 357 миллионов долларов расходов на госпитализацию в 1990 году. [153] Эта цифра выросла до 1,5 миллиарда долларов в 2003 году, но оставалась стабильной по состоянию на 2006 год, что может быть связано с введением эффективной лекарственной терапии и кампаний по вакцинации. [153] [154]
Люди, инфицированные хроническим гепатитом С, как правило, часто пользуются услугами системы здравоохранения во всем мире. [161] Было подсчитано, что человек, инфицированный гепатитом С в Соединенных Штатах, будет нести ежемесячные расходы в размере 691 доллара США. [161] Эта цифра почти удваивается до 1227 долларов США для людей с компенсированным (стабильным) циррозом, в то время как ежемесячные расходы для людей с декомпенсированным (ухудшающимся) циррозом почти в пять раз больше и составляют 3682 доллара США. [161] Широкомасштабные последствия гепатита затрудняют оценку косвенных расходов, но исследования предполагают, что общие расходы составляют 6,5 миллиарда долларов США в год в Соединенных Штатах. [153] В Канаде 56% расходов, связанных с ВГС, связаны с циррозом, и ожидается, что общие расходы, связанные с вирусом, достигнут пика в 396 миллионов канадских долларов в 2032 году. [162]
Самая крупная вспышка вируса гепатита А в истории Соединенных Штатов произошла среди людей, которые обедали в ныне закрытом мексиканском ресторане, расположенном в Монаке, штат Пенсильвания, в конце 2003 года. [163] Более 550 человек, посетивших ресторан в период с сентября по октябрь 2003 года, были инфицированы вирусом, трое из которых умерли в результате этого. [163] Вспышка была доведена до сведения должностных лиц здравоохранения, когда местные врачи неотложной медицинской помощи заметили значительное увеличение случаев гепатита А в округе. [164] После проведения расследования CDC связал источник вспышки с использованием зараженного сырого зеленого лука . В то время ресторан закупал свой запас зеленого лука на фермах в Мексике. [163] Считается, что зеленый лук мог быть заражен из-за использования зараженной воды для орошения сельскохозяйственных культур, ополаскивания или глазирования или из-за обработки овощей инфицированными людьми. [163] Зеленый лук уже вызывал подобные вспышки гепатита А на юге Соединенных Штатов до этого, но не в таких масштабах. [163] CDC считает, что использование рестораном большого общего ведра для измельченного сырого зеленого лука позволило смешать незараженные растения с зараженными, что увеличило количество переносчиков инфекции и усилило вспышку. [163] Ресторан был закрыт, как только было обнаружено, что он был источником, и более 9000 человек получили иммуноглобулин против гепатита А , потому что они либо ели в ресторане, либо находились в тесном контакте с кем-то, кто это сделал. [163]
Лица, инфицированные ВИЧ, имеют особенно высокое бремя коинфекции ВИЧ-ВГС . [165] [166] В недавнем исследовании ВОЗ вероятность заражения вирусом гепатита С была в шесть раз выше у тех, кто также был ВИЧ. [166] Распространенность коинфекции ВИЧ-ВГС во всем мире оценивалась в 6,2%, что составляет более 2,2 миллиона человек. [166] Внутривенное употребление наркотиков было независимым фактором риска заражения ВГС. [131] В исследовании ВОЗ распространенность коинфекции ВИЧ-ВГС была заметно выше и составила 82,4% у тех, кто употреблял инъекционные наркотики, по сравнению с общей популяцией (2,4%). [166] В исследовании коинфекции ВИЧ-ВГС среди ВИЧ-положительных мужчин, имеющих секс с мужчинами (МСМ), общая распространенность антител к гепатиту С оценивалась в 8,1% и увеличивалась до 40% среди ВИЧ-положительных МСМ, которые также употребляли инъекционные наркотики. [165]
Вертикальная передача является значительным фактором новых случаев HBV каждый год, с 35–50% передачей от матери к новорожденному в эндемичных странах. [87] [167] Вертикальная передача происходит в основном через воздействие на новорожденного материнской крови и вагинальных выделений во время родов. [167] В то время как риск прогрессирования хронической инфекции составляет приблизительно 5% среди взрослых, которые заражаются вирусом, он достигает 95% среди новорожденных, подверженных вертикальной передаче. [87] [168] Риск вирусной передачи составляет приблизительно 10–20%, когда материнская кровь положительна на HBsAg, и до 90%, когда также положительна на HBeAg . [87]
Учитывая высокий риск перинатальной передачи, CDC рекомендует проводить скрининг всех беременных женщин на HBV при первом дородовом посещении. [87] [169] Неиммунизированным беременным женщинам безопасно получать вакцину против HBV. [87] [167] Основываясь на ограниченных имеющихся доказательствах, Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендует противовирусную терапию беременным женщинам, вирусная нагрузка которых превышает 200 000 МЕ/мл. [170] Растущий объем доказательств показывает, что противовирусная терапия, начатая в третьем триместре, значительно снижает передачу вируса новорожденному. [167] [170] Систематический обзор базы данных реестра антиретровирусных препаратов во время беременности показал, что при приеме тенофовира не было повышенного риска врожденных аномалий ; по этой причине, наряду с его эффективностью и низким риском резистентности, AASLD рекомендует этот препарат. [170] [171] Систематический обзор и метаанализ 2010 года показали, что прием ламивудина, начатого в начале третьего триместра, также значительно снизил передачу вируса гепатита В от матери ребенку без каких-либо известных побочных эффектов. [172]
ACOG утверждает, что имеющиеся данные не указывают на то, что какой-либо конкретный способ родоразрешения (например, вагинальный или кесарево сечение ) лучше с точки зрения снижения вертикальной передачи вируса у матерей с вирусным гепатитом В. [ 87]
ВОЗ и CDC рекомендуют , чтобы новорожденные, рожденные от матерей с HBV, получили иммуноглобулин против гепатита B ( HBIG ), а также вакцину против HBV в течение 12 часов после рождения. [84] [86] Для младенцев, которым был введен HBIG и вакцина против HBV, грудное вскармливание безопасно. [87] [167]
Оценки частоты вертикальной передачи вируса гепатита С колеблются от 2 до 8%; систематический обзор и метаанализ 2014 года показали, что риск составляет 5,8% у женщин с положительным результатом на вирус гепатита С и отрицательным результатом на ВИЧ. [87] [173] В том же исследовании было обнаружено, что риск вертикальной передачи составляет 10,8% у женщин с положительным результатом на вирус гепатита С и положительным результатом на ВИЧ. [173] Другие исследования показали, что риск вертикальной передачи достигает 44% среди женщин с положительным результатом на ВИЧ. [87] Риск вертикальной передачи выше, когда вирус обнаруживается в крови матери. [173]
Данные не указывают на то, что способ родоразрешения (т. е. вагинальный или кесарево сечение) влияет на вертикальную передачу. [87]
Для женщин, инфицированных вирусом гепатита С и ВИЧ-отрицательных, грудное вскармливание безопасно. Руководящие принципы CDC рекомендуют избегать его, если соски женщины потрескались или кровоточат, чтобы снизить риск передачи. [87] [89]
Беременные женщины, заразившиеся ВГЕ , подвергаются значительному риску развития молниеносного гепатита с показателями материнской смертности до 20–30%, чаще всего в третьем триместре. [17] [87] [167] Систематический обзор и метаанализ 47 исследований, проведенные в 2016 году с участием 3968 человек, выявил показатели материнской летальности (CFR) 20,8% и фетальной летальности 34,2%; среди женщин, у которых развилась молниеносная печеночная недостаточность, CFR составил 61,2%. [174]
Существенной защитой от инфекций гепатита, особенно вызванных гепатитом А и В, является вакцинация против гепатита. Вакцинация против гепатита В довольно эффективна и часто применяется. Частота заболеваний печени, связанных с гепатитом, и смертей значительно снизилась благодаря кампаниям по иммунизации. [175]
Ваша печень — самый большой орган внутри вашего тела. Она помогает вашему телу переваривать пищу, хранить энергию и выводить яды. Гепатит — это воспаление печени.
Основной причиной смертности после чрескожной биопсии печени является внутрибрюшинное кровотечение, как показано в ретроспективном итальянском исследовании 68 000 чрескожных биопсий печени, в котором все шесть пациентов умерли от внутрибрюшинного кровотечения. Трое из этих пациентов перенесли лапаротомию, и у всех был либо цирроз, либо злокачественное заболевание, оба из которых являются факторами риска кровотечения.
