Острое повреждение легких, связанное с переливанием крови ( TRALI ), является серьезным осложнением переливания продуктов крови , которое характеризуется быстрым накоплением избыточной жидкости в легких . [1] Это может привести к опасному снижению снабжения тканей организма кислородом . Хотя изменения в практике переливания крови снизили частоту TRALI, это была основная причина смертей, связанных с переливанием крови в Соединенных Штатах с 2008 по 2012 финансовый год. [2]
Часто невозможно отличить TRALI от острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS). Типичным проявлением TRALI является внезапное развитие одышки , тяжелой гипоксемии (насыщение O 2 <90% в воздухе помещения), низкое артериальное давление и лихорадка , которые развиваются в течение 6 часов после переливания и обычно проходят при поддерживающей терапии в течение 48–96 часов. Хотя низкое артериальное давление считается одним из важных признаков для диагностики TRALI, в некоторых случаях может наблюдаться высокое артериальное давление . [3]
Отсроченный TRALI происходит через 6–72 часа после завершения переливания. Он связан с более высоким уровнем смертности . [4]
Причина TRALI в настоящее время не полностью изучена. Считается, что 80–85% случаев связаны с иммунной системой. [5] [6] Предполагается, что антитела, направленные против человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA) или человеческих нейтрофильных антигенов (HNA), при этом показано, что перелитые антитела связывают антигены, экспрессируемые на легочных эндотелиальных клетках, чтобы инициировать острое воспаление в легких. [7] [8] Женщины, которые рожали несколько раз (вынашивали более одной беременности до жизнеспособного гестационного возраста ), вырабатывают эти антитела под воздействием фетальной крови; считается, что переливание компонентов крови, полученных от этих доноров, несет более высокий риск индукции иммуноопосредованной TRALI. [6] Предыдущее переливание или трансплантация также могут привести к сенсибилизации донора. Чтобы подвергаться риску TRALI через этот механизм, реципиент крови должен экспрессировать специфические рецепторы HLA или нейтрофилов, к которым вовлеченный донор образовал антитела. Была предложена гипотеза двух ударов [9] , согласно которой ранее существовавшая легочная патология (т. е. первый удар) приводит к локализации нейтрофилов в легочной микроциркуляторной системе. Второй удар происходит, когда вышеупомянутые антитела переливаются и прикрепляются к нейтрофилам и активируют их, что приводит к высвобождению цитокинов и вазоактивных веществ, которые вызывают несердечный отек легких . [10]
Предложенный механизм TRALI, не опосредованного антителами, включает накопление биоактивных липидов в хранящихся компонентах крови ( эритроцитах , тромбоцитах или плазме ), которые способны активировать нейтрофилы. [3]
TRALI обычно ассоциируется с продуктами плазмы, такими как свежезамороженная плазма . TRALI также может возникнуть у реципиентов эритроцитарной массы , как у взрослых, так и у детей. [11] Из-за более высокого риска TRALI в результате донаций женщин, AABB (ранее Американская ассоциация банков крови) рекомендовала, чтобы компоненты крови с большим объемом плазмы не использовались для переливания, а для дальнейшей переработки в другие терапевтические продукты. [12] Чтобы снизить риск TRALI, с 2009 года в Германии доноры-женщины исключаются из донации свежезамороженной плазмы, если у них есть история беременности и отсутствуют результаты скрининга HLA/HNA, что привело к значительному сокращению сообщений о TRALI. [13]
При TRALI факторы риска первого удара включают длительное чрезмерное употребление алкоголя, шок, операцию на печени, текущее курение, более высокое пиковое давление в дыхательных путях при прохождении искусственной вентиляции легких, положительный баланс внутрисосудистой жидкости, низкие уровни интерлейкина-10 и системное воспаление . Системное воспаление может отражаться в профилях цитокинов плазмы, а также через повышенные уровни С-реактивного белка (СРБ), белка острой фазы , который быстро увеличивается во время острых инфекций и воспаления и широко используется в клинике в качестве биомаркера воспаления. Было показано, что СРБ повышен у пациентов с TRALI и, в мышиной модели , функционально обеспечивает первый удар в развитии TRALI за счет увеличения накопления в легких нейтрофилов, гомологичных интерлейкину -8 . Другим фактором, который может предрасполагать пациентов к TRALI, является уже существующее повреждение легких, которое заставляет лейкоциты локализоваться в кровеносных сосудах легких. [14] Второе попадание в TRALI может быть передано антилейкоцитарными антителами или другими факторами, присутствующими в продукте переливания. Примерно в 80% случаев антитела к HLA класса I или II или антитела к HNA считаются вовлеченными в запуск TRALI, хотя эта цифра может быть даже выше в зависимости от используемых методов обнаружения. В оставшихся 20% случаев TRALI предполагается, что факторы, не являющиеся антителами, или биологические модификаторы ответа способствуют второму попаданию, и они, возможно, включают липидные медиаторы, внеклеточные везикулы и старые клетки крови. [15]
TRALI определяется как острое повреждение легких , которое временно связано с переливанием крови; в частности, оно возникает в течение первых шести часов после переливания. [16]
Обычно он связан с компонентами плазмы, такими как тромбоциты и свежезамороженная плазма, хотя были зарегистрированы случаи с эритроцитарной массой, поскольку в эритроцитарной массе присутствует некоторое количество остаточной плазмы. [12] Также были зарегистрированы случаи с другими продуктами крови, включая « криопреципитат , гранулоциты , внутривенный иммуноглобулин , аллогенные и аутологичные стволовые клетки». [17]
Это диагноз, который ставится после изучения клинических проявлений, которые появляются в течение 6 часов после переливания, таких как острый респираторный дистресс, тахипноэ, гипотония, цианоз и одышка. TRALI — это редкий синдром, который обусловлен наличием лейкоцитарных антител в перелитой плазме. Считается, что он возникает примерно в одном случае из 5000 переливаний. [3] Может произойти лейкоагглютинация и скопление гранулоцитов в легких реципиента с высвобождением содержимого лейкоцитарных гранул и последующим повреждением клеточных мембран, эндотелиальных поверхностей и, возможно, паренхимы легких. В большинстве случаев лейкоагглютинация приводит к легкой одышке и легочным инфильтратам в течение примерно 6 часов после переливания и спонтанно разрешается. [ необходима цитата ]
Иногда в результате этого явления происходит более тяжелое повреждение легких, что приводит к острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС). Лейкоцитарные фильтры могут предотвратить TRALI у тех пациентов, чье повреждение легких вызвано лейкоагглютинацией лейкоцитов донора, но поскольку большая часть TRALI вызвана антителами донора к лейкоцитам, фильтры не помогают в профилактике TRALI. Перелитая плазма (из любого источника компонентов) может также содержать антитела, которые перекрестно реагируют с тромбоцитами у реципиента, вызывая обычно легкие формы посттрансфузионной пурпуры или агрегации тромбоцитов после переливания. [ необходима цитата ]
Другой неспецифической формой иммунологического осложнения переливания является легкая или умеренная иммуносупрессия, вызванная переливанием. Этот эффект переливания не полностью изучен, но, по-видимому, более распространен при клеточной трансфузии и может приводить как к желательным, так и к нежелательным эффектам. Легкая иммуносупрессия может принести пользу реципиентам трансплантатов органов и пациентам с аутоиммунными заболеваниями; однако новорожденные и другие уже иммуносупрессированные хозяева могут быть более уязвимы к инфекции, а у онкологических пациентов могут быть худшие результаты после операции. [ необходима цитата ]
Основой терапии TRALI является поддерживающая терапия . Во всех зарегистрированных случаях TRALI применяется кислородная поддержка, и 72% пациентов нуждаются в агрессивной респираторной поддержке. Для поддержания артериального давления необходимы внутривенное введение жидкостей, а также вазопрессоров . При лечении TRALI следует избегать диуретиков , хотя они показаны при лечении перегрузки кровообращения, связанной с переливанием крови . Кортикостероиды могут быть полезны. [ необходима цитата ]
Истинная частота TRALI неизвестна из-за сложности диагностики и из-за недостаточной отчетности. По оценкам, она происходит в 1:1300 - 1:5000 переливаний плазмосодержащих продуктов. TRALI является основной зарегистрированной причиной смерти, связанной с переливанием в Соединенных Штатах; более 20 случаев регистрировались в год с 2003 по 2005 год. [ необходима цитата ] Иммуноопосредованная форма TRALI возникает примерно один раз на 5000 переливаний и имеет смертность 6-9%. [18]