Отражённая боль , также называемая отражённой болью , [1] — это боль, воспринимаемая в месте, отличном от места болевого стимула . Примером может служить случай стенокардии, вызванной инфарктом миокарда ( сердечным приступом), когда боль часто ощущается в левой стороне шеи , левом плече и спине , а не в грудной клетке (грудной клетке), месте травмы. Международная ассоциация по изучению боли официально не определила этот термин; поэтому несколько авторов определили его по-разному. Отражённая боль описывается с конца 1880-х годов. Несмотря на растущее количество литературы по этому вопросу, биологический механизм отражённой боли неизвестен, хотя существует несколько гипотез.
Иррадиирующая боль немного отличается от отраженной боли; например, боль, связанная с инфарктом миокарда, может быть либо отраженной, либо иррадиирующей болью из груди. Иррадиирующая боль — это когда боль расположена вдали от пораженного органа или рядом с ним; например, когда человек испытывает боль только в челюсти или левой руке , но не в груди. Иррадиирующая боль имеет источник, где пациент может ощущать боль, но боль также распространяется («излучается») из этой точки происхождения, заставляя боль восприниматься в более широкой области.
Существует несколько предложенных механизмов отраженной боли. [3] В настоящее время нет окончательного консенсуса относительно того, какой из них правильный. Волокна общей висцеральной сенсорной боли сердца следуют по симпатическим волокнам обратно к спинному мозгу и имеют клеточные тела, расположенные в грудных дорсальных корешковых ганглиях 1-4(5). Как правило, в грудной клетке и брюшной полости общие висцеральные афферентные (GVA) болевые волокна следуют по симпатическим волокнам обратно к тем же сегментам спинного мозга, которые дали начало преганглионарным симпатическим волокнам. Центральная нервная система (ЦНС) воспринимает боль от сердца как исходящую из соматической части тела, снабжаемой грудными сегментами спинного мозга 1-4(5). Классически боль, связанная с инфарктом миокарда, локализуется в средней или левой части груди, где фактически находится сердце. Боль может иррадиировать в левую сторону челюсти и в левую руку. Инфаркт миокарда редко может проявляться как отраженная боль, и это обычно происходит у людей с [4] диабетом или в пожилом возрасте. Кроме того, дерматомы этой области стенки тела и верхней конечности имеют свои нейронные клеточные тела в тех же самых дорсальных корешковых ганглиях (T1-5) и синапсы в тех же нейронах второго порядка в сегментах спинного мозга (T1-5), что и общие висцеральные сенсорные волокна от сердца. ЦНС не различает четко, исходит ли боль от стенки тела или от внутренних органов, но она воспринимает боль как исходящую откуда-то на стенке тела, то есть боль за грудиной, боль в левой руке/кисти, боль в челюсти. [ необходима цитата ]
Это представляет собой одну из самых ранних теорий на тему отраженной боли. Она основана на работе WA Sturge и J. Ross 1888 года и позднее TC Ruch 1961 года. Конвергентная проекция предполагает, что афферентные нервные волокна из тканей сходятся на одном и том же спинальном нейроне, и объясняет, почему считается, что отраженная боль сегментирована во многом так же, как и спинной мозг. Кроме того, экспериментальные данные показывают, что когда локальная боль (боль в месте стимуляции) усиливается, отраженная боль также усиливается. [ необходима цитата ]
Критика этой модели возникает из-за ее неспособности объяснить, почему существует задержка между началом отраженной боли после локальной болевой стимуляции. Экспериментальные данные также показывают, что отраженная боль часто однонаправлена. Например, стимулированная локальная боль в передней большеберцовой мышце вызывает отраженную боль в вентральной части лодыжки; однако отраженная боль, движущаяся в противоположном направлении, экспериментально не была показана. Наконец, порог для локальной болевой стимуляции и стимуляции отраженной боли различны, но согласно этой модели они оба должны быть одинаковыми. [1]
Облегчение конвергенции было задумано в 1893 году Дж. Маккензи на основе идей Стерджа и Росса. Он считал, что внутренние органы нечувствительны к стимулам. Кроме того, он считал, что неноцицептивные афферентные входы в спинной мозг создают то, что он назвал «раздражающим фокусом». Этот фокус заставлял некоторые стимулы восприниматься как отраженная боль. Однако его идеи не получили широкого признания у критиков из-за игнорирования висцеральной боли. [ необходима цитата ]
Недавно эта идея вновь обрела некоторую достоверность под новым термином — центральная сенсибилизация . Центральная сенсибилизация происходит, когда нейроны в заднем роге спинного мозга или стволе мозга становятся более восприимчивыми после повторной стимуляции периферическими нейронами, так что более слабые сигналы могут их активировать. Задержка появления отраженной боли, показанная в лабораторных экспериментах, может быть объяснена временем, необходимым для создания центральной сенсибилизации. [1]
Axon-рефлекс предполагает, что афферентное волокно раздваивается перед соединением с задним рогом . Раздвоенные волокна существуют в мышцах, коже и межпозвоночных дисках. Однако эти нейроны редки и не являются репрезентативными для всего тела. Axon-Reflex также не объясняет временную задержку перед появлением отраженной боли, пороговые различия для стимуляции локальной и отраженной боли и изменения соматосенсорной чувствительности в области отраженной боли. [1]
Гипервозбудимость предполагает, что отраженная боль не имеет центрального механизма. Однако она говорит, что есть одна центральная характеристика, которая преобладает. Эксперименты с болями и записи с заднего рога животных показали, что ощущения отраженной боли начинались через несколько минут после мышечной стимуляции. Боль ощущалась в рецептивном поле, которое находилось на некотором расстоянии от исходного рецептивного поля. Согласно гипервозбудимости, новые рецептивные поля создаются в результате открытия латентных конвергентных афферентных волокон в заднем роге. Этот сигнал затем может восприниматься как отраженная боль. [ необходима цитата ]
Несколько характеристик соответствуют этому механизму отраженной боли, например, зависимость от стимула и задержка во времени появления отраженной боли по сравнению с локальной болью. Однако появление новых рецептивных полей, которое интерпретируется как отраженная боль, противоречит большинству экспериментальных данных из исследований, включая исследования здоровых людей. Кроме того, отраженная боль обычно появляется в течение нескольких секунд у людей, в отличие от минут у животных моделей. Некоторые ученые связывают это с механизмом или влиянием ниже по течению в супраспинальных путях. Методы нейровизуализации, такие как сканирование ПЭТ или фМРТ, могут визуализировать основные нейронные пути обработки, ответственные за будущие испытания. [1]
Таламическая конвергенция предполагает, что отраженная боль воспринимается как таковая из-за суммирования нейронных входов в головном мозге, в отличие от спинного мозга, от поврежденной области и отраженной области. Экспериментальные доказательства таламической конвергенции отсутствуют. Однако исследования боли, проведенные на обезьянах, выявили конвергенцию нескольких путей на отдельных корковых и подкорковых нейронах. [ необходима цитата ]
Боль изучается в лабораторных условиях из-за большего количества контроля, который может быть осуществлен. Например, модальность, интенсивность и время болевых стимулов могут контролироваться с гораздо большей точностью. В этих условиях есть два основных способа изучения отраженной боли. [ необходима цитата ]
В последние годы для вызывания отраженной боли использовались несколько различных химических веществ, включая брадикинин, вещество P , капсаицин [8] и серотонин . Однако до того, как какое-либо из этих веществ получило широкое распространение, вместо них использовался гипертонический солевой раствор . В ходе различных экспериментов было установлено, что существует множество факторов, которые коррелируют с введением солевого раствора, таких как скорость инфузии, концентрация солевого раствора, давление и количество используемого солевого раствора. Механизм, посредством которого солевой раствор вызывает пару локальной и отраженной боли, неизвестен. Некоторые исследователи отметили, что это может быть связано с осмотическими различиями, однако это не подтверждено. [1]
Внутримышечная электростимуляция (IMES) мышечной ткани использовалась в различных экспериментальных и клинических условиях. Преимущество использования системы IMES по сравнению со стандартной, такой как гипертонический солевой раствор, заключается в том, что IMES можно включать и выключать. Это позволяет исследователю осуществлять гораздо более высокий уровень контроля и точности с точки зрения стимула и измерения реакции. Метод проще в применении, чем метод инъекций, поскольку он не требует специальной подготовки по его использованию. Частоту электрического импульса также можно контролировать. Для большинства исследований необходима частота около 10 Гц для стимуляции как локальной, так и отраженной боли. [ необходимо разъяснение ] [9]
Используя этот метод, было отмечено, что для получения отраженной боли требуется значительно более высокая сила стимула по сравнению с локальной болью. Также существует сильная корреляция между интенсивностью стимула и интенсивностью отраженной и локальной боли. Также считается, что этот метод вызывает большее вовлечение ноцицепторных единиц, что приводит к пространственной суммации. Эта пространственная суммация приводит к гораздо большему потоку сигналов в нейроны заднего рога и ствола мозга . [1]
Отраженная боль может быть признаком повреждения нерва. Исследование случая, проведенное на 63-летнем мужчине с травмой, полученной в детстве, развило симптомы отраженной боли после прикосновения к его лицу или спине. Даже после легкого прикосновения у него возникала стреляющая боль в руке. Исследование пришло к выводу, что его боль, возможно, была вызвана нейронной реорганизацией, которая сенсибилизировала области его лица и спины после повреждения нерва. Упоминается, что этот случай очень похож на то, что испытывают пациенты с синдромом фантомной конечности. Этот вывод был основан на экспериментальных доказательствах, собранных В.С. Рамачандраном в 1993 году, с той разницей, что рука, которая испытывает боль, все еще прикреплена к телу. [ необходима ссылка ]
Из приведенных выше примеров можно увидеть, почему понимание отраженной боли может привести к лучшей диагностике различных состояний и заболеваний. В 1981 году физиотерапевт Робин Маккензи описал то, что он назвал централизацией . Он пришел к выводу, что централизация происходит, когда отраженная боль перемещается из дистального в более проксимальное место. Наблюдения в поддержку этой идеи были получены, когда пациенты наклонялись назад и вперед во время обследования. [ необходима цитата ]
Исследования показали, что большинство пациентов, у которых наблюдалась централизация, смогли избежать операции на позвоночнике, изолировав область локальной боли. Однако пациентам, у которых не наблюдалась централизация, пришлось пройти операцию для диагностики и устранения проблем. В результате этого исследования было проведено дальнейшее исследование устранения отраженной боли посредством определенных движений тела. [ необходима цитата ]
Одним из примеров этого является отраженная боль в икре. Маккензи показал, что отраженная боль перемещалась ближе к позвоночнику, когда пациент несколько раз полностью выпрямлялся назад. Что еще важнее, отраженная боль рассеивалась даже после прекращения движений. [10]
Как и при ишемии миокарда , отраженная боль в определенной части тела может привести к диагностике правильного локального центра. Соматическое картирование отраженной боли и соответствующих локальных центров привело к созданию различных топографических карт, помогающих точно определить местоположение боли на основе отраженных областей. Например, локальная боль, стимулированная в пищеводе, способна вызывать отраженную боль в верхней части живота, косых мышцах и горле. Локальная боль в простате может иррадиировать отраженную боль в живот, поясницу и икроножные мышцы. Камни в почках могут вызывать висцеральную боль в мочеточнике, поскольку камень медленно проходит в выделительную систему. Это может вызвать сильную отраженную боль в нижней части брюшной стенки. [11]
Кроме того, недавние исследования показали, что кетамин , седативное средство, способно блокировать отраженную боль. Исследование проводилось на пациентах с фибромиалгией , заболеванием, характеризующимся болью в суставах и мышцах и усталостью. Эти пациенты были обследованы специально из-за их повышенной чувствительности к ноцицептивным стимулам. Кроме того, отраженная боль проявляется по-другому у пациентов с фибромиалгией, чем у пациентов без фибромиалгии. Часто это различие проявляется как разница в области, в которой обнаруживается отраженная боль (дистальная или проксимальная) по сравнению с локальной болью. Область также гораздо более преувеличена из-за повышенной чувствительности. [12]