Отслоение происходит, когда кожа и жир под ней, подкожная ткань , отрываются от нижележащих анатомических структур, к которым они обычно прикреплены. [1] Обычно слой подкожной ткани прикреплен к фиброзному слою, который покрывает мышцы и известен как глубокая фасция . [1]
Повреждение отслаиванием — это тип повреждения мягких тканей , которое может произойти в любой части тела. [1] Обычно поражаются такие области, как лицо, кожа головы, туловище, конечности и гениталии. [1] Повреждения отслаиванием вызываются сдвигающими силами , которые заставляют слои мягких тканей разрываться. [1] [2] Впервые они были зарегистрированы в двадцатом веке от машин, таких как отжимные машины, используемые для сушки одежды. [3] Изобретение и широкое использование автомобилей также приводит к отслаиванию и другим травматическим повреждениям. [3]
Повреждения от отрыва можно разделить на открытые и закрытые. [1] Закрытые повреждения не открыты для внешнего мира, и лежащие под ними структуры не видны. При открытых повреждениях кожа отрывается так, что лежащие под ними структуры становятся видны. Такая травма может напоминать процесс снятия перчатки с руки.
Лечение травмы отслойки требует оценки повреждения мягких тканей и связанных с ними кровеносных сосудов. [1] Любая мягкая ткань, которая омертвела, должна быть удалена. [1] [2] Если оторванная мягкая ткань здорова и имеет кровоснабжение, ее можно использовать при лечении. [1] Реплантация и реваскуляризация — это когда оторванная мягкая ткань прикрепляется заново с надлежащим кровотоком. [1] В случаях, когда прикрепление невозможно, можно использовать кожные лоскуты или пересадку кожи . [1]
Термин «повреждение Morel-Lavallée» является эпонимом закрытой внутренней слущивающейся травмы. Травма названа в честь французского врача, который впервые ее описал. [4] [5] [6] [7]
Закрытая внутренняя отслойка — это разделение слоев мягкой ткани, которое создает внутреннее пространство, закрытое от внешнего мира. [7] [8] Новое пространство действует как карман, который может заполняться жидкостями. [7]
Травма возникает из-за травмы, которая приводит к силе сдвига . [6] Эта сила заставляет слой жира под кожей, поверхностную фасцию , отделяться от глубокой фасции и мышц под ней. [7] [6] Это отделение также повреждает кровеносные и лимфатические сосуды . [7] Кровь и лимфатическая жидкость затем могут заполнить образовавшееся пространство. [7] Во время заживления распад эритроцитов может вызвать воспаление . [4] [8] Воспаление может быть хроническим и приводить к образованию фиброзной капсулы. [4] [6] Фиброзная капсула представляет собой слой, который покрывает внутреннюю часть поражения. Этот слой обычно отсутствует и является реакцией организма на воспаление. Образование капсулы предотвращает любое всасывание жидкостей, которое могло бы произойти в процессе заживления.
Повреждения Мореля-Лавалле являются результатом травматических повреждений, таких как аварии с высокой энергией на автотранспорте , [5] [7] или раздавливания . [4] [6] [7] Повреждения от ударов тупым предметом , даже на более низких скоростях, такие как падения, аварии на велосипеде или спортивные травмы, также приводят к травме. [5] [6] [7] Также имели место случаи возникновения поражений Мореля-Лавалле после липосакции и абдоминопластики . [4] [5]
Развитие признаков и симптомов, которые клинически указывают на поражение Мореля-Лавалле, может происходить быстро или медленно. Временные рамки клинического проявления варьируются от часов до дней после травмы, а в некоторых случаях — от месяцев до лет. [7] [8]
Визуально область травмы может иметь очевидные признаки или выглядеть нормальной внешне, несмотря на лежащее в основе повреждение. [7] [8] Этот диапазон проявлений может затруднить немедленную клиническую диагностику. Хотя эта травма внутренняя, изменения внешнего вида кожи могут указывать на наличие травмы. Повреждение кожи может проявляться в виде следующих признаков: [4] [7] [8] [9]
Жидкость, заполняющая новое пространство, может быть частью клинической картины. Это может проявляться в виде мягкого отека с жидкостью, которую можно почувствовать под кожей. [6] [7] [8] Острое клиническое проявление, скорее всего, будет сопровождаться синяками, отеком и болью. [7] [8] Потенциал накопления жидкости в пространстве имеет определенные последствия. Гиповолемический шок может возникнуть у пациентов, у которых происходит тяжелая потеря крови и заполняет пространство. [8] Наличие жидкости также может оказывать давление, которое затем вызовет смерть, некроз кожи. [6] Кроме того, скопление жидкости может стать инфицированным. [7] [6]
Также может возникнуть способность кожи двигаться больше, чем ей следует, гипермобильность кожи. [7] [9] Это увеличение подвижности происходит из-за того, что кожа больше не прикреплена к подлежащей мышце. Симптомы могут включать снижение чувствительности в этой области из-за повреждения нервов, отвечающих за чувствительность. [4] [8] Задержка проявления проявляется в виде болезненного отека и растяжения кожи, которые медленно увеличиваются с течением времени. [4] Образование капсулы может происходить при поражении Мореля-Лавалле, которое проявляется позже или становится хроническим. [6] [7]
Очаги Мореля-Лавалле могут возникнуть в любой части тела, но наиболее распространенными областями являются колено, бедро и ляжка. [7] Очаги обычно образуются в тех областях тела, где кожа легче отделяется от мышцы. Это происходит в местах, где кость имеет естественные выступы и где кожа естественно более подвижна. [6] [7] У взрослых чаще встречаются поражения Мореля-Лавалле в области бедра и тазобедренного сустава. [7] [8] У детей чаще встречаются поражения в ноге от колена вниз. [7] [8]
Поскольку повреждения Мореля-Лавалле возникают при травмах, у пациентов могут быть множественные повреждения различной степени тяжести. [8] При политравмах опасные для жизни повреждения имеют первостепенное значение и могут отвлекать от распознавания повреждения. [7] [8] [9] Это может задержать или усложнить распознавание и диагностику травмы.
Диагноз поражения Мореля-Лавалле может быть поставлен на основании клинических наблюдений или медицинской визуализации . Визуализация может подтвердить диагноз или обнаружить травму, которая не была клинически очевидна. Поражения Мореля-Лавалле могут быть обнаружены с помощью нескольких типов медицинской визуализации. Каждый из них имеет свои преимущества и ограничения. Поражение можно различить как острое или хроническое на основе признаков, присутствующих на изображении. Компьютерная томография часто является первым методом визуализации, используемым при диагностике. [7] Это связано с тем, что компьютерная томография часто является первым методом визуализации, проводимым для пациентов с травматическими повреждениями. [7] Магнитно-резонансная томография , как правило, является методом визуализации выбора для получения четкой визуализации поражения. [5] [6] Более подробная информация о типах визуализации, которые можно использовать, обсуждается ниже.
Ультразвуковое исследование может помочь подтвердить клинический диагноз, визуализируя местоположение поражения. [4] [8] Ультразвук также может дать информацию о наличии жидкости под кожей. [4] [8] Оно не помогает исключить другие возможные диагнозы, при которых также присутствует жидкость на УЗИ. [8] Недостатком является то, что ультразвук не создает подробные изображения анатомии так, как это делают другие методы визуализации. [5]
Компьютерная томография (КТ) важна в условиях чрезвычайной ситуации или когда магнитно-резонансная томография недоступна. [8] КТ покажет наличие поражения Мореля-Лавалле и наличие жидкости. [7] Использование контраста также может помочь определить, вызвано ли наличие жидкости в поражении активным кровотечением. [8]
Магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает детальное изображение анатомии. [5] Это может быть полезно при более сложных поражениях, таких как травмы вокруг сустава . [7]
Классификацию Мелладо-Бенкардино можно использовать для описания поражения Мореля-Лавалле на основе его МРТ. [5] Классификация подразделяет поражения на типы. [8] Классификация имеет шесть стадий, перечисленных как Тип I - Тип VI. [5] Типы не соответствуют конкретным методам лечения или результатам. [4] [8] Стадии основаны на нескольких факторах, которые можно наблюдать на МРТ поражения. [5] Эти факторы включают следующее: форму поражения, специфические особенности МРТ и наличие капсулы. [5] [8]
Лечение проводится врачом или хирургом в случаях, когда необходимо хирургическое вмешательство. Цель лечения поражения Мореля-Лавалле — закрыть пространство, которое образовалось между поверхностной и глубокой фасцией. [4] Способ закрытия пространства будет зависеть от того, какой метод лечения используется. [4] Нет никаких конкретных рекомендаций по лечению, которые определяют, какое лечение использовать. [5] [6] [8] Вместо этого выбираются конкретные методы лечения на основе тяжести травмы . [9] Лечение зависит от ситуации и качеств поражения. Наличие жидкости, капсулы или мертвой ткани может помешать заживлению. В конечном итоге лечение сосредоточено на решении конкретных проблем, чтобы рана могла зажить. В целом лечение можно разделить на следующие категории.
Консервативная терапия заключается в лечении, которое не является инвазивным. Консервативная терапия может рассматриваться для поражений Мореля-Лавалле, которые имеют небольшое количество жидкости и не имеют капсулы. [4] [6] Компрессионные повязки могут использоваться для сжатия слоев вместе и уменьшения пространства. [6] Это может затем позволить естественному образованию фиброзных спаек между слоями и более легкому закрытию пространства. [6] Консервативное лечение используется для небольших поражений, которые находятся в месте на теле, которое можно легко перевязать. [8]
Минимально инвазивное лечение включает в себя медицинские процедуры, которые обеспечивают доступ к пространству через кожу для удаления жидкости и содействия заживлению. Поверхностная кожа должна быть здоровой для минимально инвазивных методов. [8] Поражение Мореля-Лавалле с большим количеством жидкости может потребовать минимально инвазивного лечения. Поражения, которые не зажили с помощью консервативной терапии, также могут рассматриваться для минимально инвазивных методов. [7]
Жидкость в очаге Мореля-Лавалле можно удалить с помощью чрескожной аспирации. [8] Аспирация — это метод, при котором жидкость удаляется с помощью иглы и отсасывания. Ультразвуковое или КТ-исследование может использоваться для визуализации области под кожей при выполнении аспирации. [8] После аспирации можно наложить компрессионные повязки, чтобы помочь заживлению. [8] Несмотря на аспирацию, жидкость может появиться снова. [6] Катетеры или хирургические дренажи можно оставить в пространстве, чтобы любое новое накопление жидкости после аспирации могло вытекать из тела. [7]
Минимально инвазивная хирургия может быть выполнена с одним или несколькими небольшими разрезами . [8] Дренаж и ирригация могут быть выполнены через небольшие разрезы. [8] Ирригация, промывание стерильной жидкостью, такой как физиологический раствор , в ране, позволяет очистить пространство. Видеоэндоскопическая санация — это вариант, который позволяет хирургу использовать камеру, чтобы видеть внутреннюю часть поражения. [8] Хирург может видеть внутреннюю часть пространства, выполняя любую необходимую санацию , дренаж и ирригацию. [8] Для поражений с капсулой видеоэндоскопическая санация может помочь удалить капсулу. [7]
Склеродез или склеротерапия также являются вариантом закрытия пространства, вызывая фиброзное рубцевание или склероз . В этом процессе вводятся различные химические соединения , известные как склерозирующие агенты, чтобы вызвать процесс рубцевания . Склерозирующие агенты - это вещества, которые приводят к фиброзу и, следовательно, образованию рубцов. [4] [6] Фиброз помогает слоям снова слипаться. [4] [6] Фиброз возникает, потому что агенты приводят к воспалению и росту клеток, называемых фибробластами . [6] [8] Затем фибробласты помогают создать фиброз, который склеивает слои снова вместе. Склерозирующие агенты включают такие лекарства, как доксициклин , эритромицин , ванкомицин, а также другие агенты, такие как этанол , тальк и фибриновый клей . [4] [6] Стимулирование адгезии с помощью склерозирующих агентов также может предотвратить повторное появление жидкости после закрытия пространства. [7] [8] Это лечение может применяться для пациентов с поражениями, которые не заживают после перевязки или аспирации. [4] [5]
Открытая операция требуется при поражениях Мореля-Лавалле, которые являются большими и имеют обширные повреждения мягких тканей. [8] Пациенты с переломами костей под поражением Мореля-Лавалле могут извлечь пользу из открытой операции. [6] Поражения, которые сохраняются, несмотря на минимально инвазивные методы, также потребуют открытой операции. [6] Пациентам с кожей, которая омертвела, некротизирована , часто требуется, чтобы хирург вырезал мертвую ткань. [8] В зависимости от того, сколько ткани удалено, пациенту может потребоваться реконструктивная хирургия . [8] Реконструкция может включать в себя кожные трансплантаты или лоскуты . [7] Процедуры пересадки кожи и лоскута используют собственные здоровые мягкие ткани пациента для заживления раны. Дебридемент описывает процесс хирургического удаления нездоровой ткани из области. После травмы части мягких тканей могут выжить, в то время как другие части могут быть мертвы. Удаление мертвой ткани помогает процессу заживления. Открытая дебридмент может проводиться с реконструкцией или без нее. [6] Любые части омертвевшей ткани будут вырезаны хирургом. [7] Специальные методы наложения швов , прогрессивное натяжение или простегивание, также могут использоваться для стягивания слоев друг с другом с помощью стежков . [7]
Дополнительные соображения следует учитывать при лечении боли, физиотерапии и долгосрочном уходе [11]
Многие мелкие млекопитающие способны отрывать хвосты , чтобы избежать захвата; [12] это сопоставимо с аутотомией хвоста у рептилий.