Офтальмопатия Грейвса , также известная как тиреоидная болезнь глаз ( TED ), представляет собой аутоиммунное воспалительное заболевание орбиты и периорбитальных тканей, характеризующееся втягиванием верхнего века, отставанием века , отеком , покраснением ( эритемой ), конъюнктивитом и выпучиванием глаз ( экзофтальмом ). . [1] Чаще всего это происходит у людей с болезнью Грейвса , [2] и реже у людей с тиреоидитом Хашимото , [3] или у людей с эутиреоидным статусом . [4]
Это часть системного процесса с различной выраженностью в глазах, щитовидной железе и коже, вызванный аутоантителами , которые связываются с тканями этих органов. Аутоантитела нацелены на фибробласты глазных мышц, и эти фибробласты могут дифференцироваться в жировые клетки ( адипоциты ). Жировые клетки и мышцы расширяются и воспаляются. Вены сжимаются и не могут отводить жидкость, вызывая отеки . [1]
Ежегодная заболеваемость составляет 16/100 000 у женщин, 3/100 000 у мужчин. Около 3–5% имеют тяжелое заболевание с сильной болью и угрожающим зрению изъязвлением роговицы или сдавлением зрительного нерва. Курение сигарет, которое связано со многими аутоиммунными заболеваниями, повышает заболеваемость в 7,7 раза. [1]
Легкая форма заболевания часто проходит, и требуются лишь меры по уменьшению дискомфорта и сухости, такие как искусственные слезы и, если возможно, отказ от курения . Тяжелые случаи требуют неотложной медицинской помощи и лечатся глюкокортикоидами (стероидами), а иногда и циклоспорином . [5] Испытываются многие противовоспалительные биологические медиаторы, такие как инфликсимаб , этанерцепт и анакинра . [1] В январе 2020 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило тепротумумаб-trbw для лечения офтальмопатии Грейвса. [6]
При легкой форме заболевания у пациентов отмечается ретракция век. Фактически, ретракция верхнего века является наиболее частым глазным признаком орбитопатии Грейвса. Эта находка связана с отставанием век при инфрадукции ( симптом фон Грефе ), отставанием глазного яблока при супрадукции ( симптом Кохера ), расширенной глазной щелью во время фиксации ( симптом Далримпла ) и неспособностью полностью закрыть веки ( лагофтальм , симптом Стеллвага ). Из-за проптоза , ретракции век и лагофтальма роговица более склонна к сухости и может проявляться хемозом , точечными эпителиальными эрозиями и кератоконъюнктивитом верхней лимбической системы . У больных также отмечается нарушение функции слезной железы с уменьшением количества и состава вырабатываемой слезы. Неспецифические симптомы этих патологий включают раздражение, раздражительность, светобоязнь , слезотечение и помутнение зрения. Боль нетипична, но пациенты часто жалуются на давление в глазнице. Также может наблюдаться периорбитальный отек вследствие воспаления. [ нужна цитата ]
При умеренно активном заболевании признаки и симптомы персистируют, усиливаются и включают миопатию . Воспаление и отек экстраокулярных мышц приводят к нарушениям взгляда. Нижняя прямая мышца является наиболее часто поражаемой мышцей, и у пациента может наблюдаться вертикальная диплопия при взгляде вверх и ограничение подъема глаз из-за фиброза мышцы. Это также может повысить внутриглазное давление глаз. Двоение в глазах первоначально носит периодический характер, но постепенно может стать хроническим. Медиальная прямая мышца является второй наиболее часто поражаемой мышцей, однако могут поражаться несколько мышц асимметричным образом. [ нужна цитата ]
При более тяжелом и активном течении заболевания в орбите возникают массовые явления и рубцовые изменения. Это проявляется прогрессирующим экзофтальмом , рестриктивной миопатией, ограничивающей движения глаз, и оптической нейропатией. При увеличении экстраокулярной мышцы на верхушке глазницы зрительный нерв подвергается риску сдавления. Орбитальный жир или растяжение нерва из-за увеличения объема глазницы также могут привести к повреждению зрительного нерва. У пациента наблюдается потеря остроты зрения, дефект поля зрения , афферентный зрачковый дефект и потеря цветового зрения. Это чрезвычайная ситуация, требующая немедленной операции, чтобы предотвратить необратимую слепоту. [ нужна цитата ]
Болезнь Грейвса — орбитальное аутоиммунное заболевание . Рецептор тиреотропного гормона (ТТГ-Р) представляет собой антиген , обнаруженный в орбитальной клетчатке и соединительной ткани , и является мишенью аутоиммунного нападения. [ нужна цитата ]
При гистологическом исследовании - инфильтрация соединительной ткани орбиты лимфоцитами , плазмоцитами и мастоцитами . Воспаление приводит к отложению коллагена и гликозаминогликанов в мышцах, что приводит к последующему увеличению и фиброзу . Также происходит индукция липогенеза фибробластами и преадипоцитами , что вызывает увеличение орбитального жира и экстраокулярных мышечных компартментов. Это увеличение объема внутриглазничного содержимого в пределах костной орбиты может привести к дистиреоидной оптической нейропатии (ДОН), повышению внутриглазного давления, проптозу и венозному застою, приводящему к хемозу и периорбитальному отеку. [8] [9] Кроме того, увеличение объема внутриглазничных мягких тканей может также реконструировать костную орбиту и увеличивать ее, что может быть формой аутодекомпрессии. [10]
Офтальмопатию Грейвса диагностируют клинически по выявлению глазных признаков и симптомов, но положительные тесты на антитела (антитиреоглобулиновые, антимикросомальные и антитиреотропиновые рецепторы) и отклонения уровня гормонов щитовидной железы (Т3, Т4 и ТТГ) помогают поддержать диагноз. диагноз. [ нужна цитата ]
Орбитальная визуализация является неотъемлемым инструментом диагностики офтальмопатии Грейвса и полезна для наблюдения за пациентами на предмет прогрессирования заболевания. Однако это не оправдано, если диагноз может быть установлен клинически. Ультрасонография может выявить раннюю орбитопатию Грейвса у пациентов без клинических изменений орбиты. Однако он менее надежен, чем компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ), для оценки поражения экстраокулярных мышц на вершине орбиты, что может привести к слепоте. Таким образом, при подозрении на поражение зрительного нерва необходимо проведение КТ или МРТ. При нейровизуализации наиболее характерными находками являются толстые экстраокулярные мышцы с сохранением сухожилий , обычно двусторонние, и экзофтальм. [ нужна цитата ]
Мнемоника: «НЕТ ТЕХНИЧЕСКИХ СПЕЦ»: [11]
Отказ от курения является распространенным предложением в литературе. Помимо отказа от курения, точных исследований в этой области мало. В дополнение к вышеупомянутым исследованиям селена, некоторые недавние исследования также позволяют предположить, что использование статинов может помочь. [12] [13]
Несмотря на то, что у некоторых людей в течение года наблюдается спонтанная ремиссия симптомов, многие нуждаются в лечении. Первым шагом является регуляция уровня гормонов щитовидной железы. Местное смазывание глаз используется во избежание повреждения роговицы, вызванного воздействием. Кортикостероиды эффективны в уменьшении воспаления орбиты, но их эффект прекращается после прекращения приема. Лечение кортикостероидами также ограничено из-за их многочисленных побочных эффектов. Лучевая терапия является альтернативным вариантом уменьшения острого воспаления орбиты. Однако по поводу его эффективности до сих пор ведутся споры. Простой способ уменьшить воспаление — бросить курить , поскольку в сигаретах содержатся провоспалительные вещества. Также можно использовать препарат тепротумумаб-трбв . [14] [15] Имеются предварительные данные об использовании селена при легких заболеваниях. [16] Тоцилизумаб, препарат, используемый для подавления иммунной системы, также изучался в качестве лечения TED. Однако Кокрейновский обзор, опубликованный в 2018 году, не нашел доказательств (не было опубликовано соответствующих клинических исследований), показывающих, что тоцилизумаб работает у людей с ЭД. [17]
В январе 2020 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило тепротумумаб-trbw для лечения офтальмопатии Грейвса. [6]
Имеются некоторые доказательства того, что тотальная или субтотальная тиреоидэктомия может помочь снизить уровень антител к рецептору ТТГ (TRAbs) и, как следствие, уменьшить глазные симптомы, возможно, после 12-месячного периода. [18] [12] [19] [20] [21] Однако метаобзор 2015 года не обнаружил таких преимуществ, [22] и есть некоторые доказательства того, что хирургическое вмешательство не лучше, чем медикаментозное лечение. [23]
Хирургическое вмешательство может быть проведено для декомпрессии орбиты, устранения экзофтальма и устранения косоглазия, вызывающего диплопию. Хирургическое вмешательство проводится после того, как заболевание человека остается стабильным в течение как минимум шести месяцев. Однако в тяжелых случаях операция становится срочной, чтобы предотвратить слепоту из-за сдавления зрительного нерва. Поскольку глазница представляет собой кость, отеку глазных мышц негде разместиться, и в результате глаз выдвигается вперед в выпученное положение. Орбитальная декомпрессия включает удаление части кости из глазницы, чтобы открыть одну или несколько пазух и таким образом освободить место для опухшей ткани и позволить глазу вернуться в нормальное положение, а также снять сдавление зрительного нерва, которое может угрожать зрению. [ нужна цитата ]
Операция на веках — наиболее распространенная операция, выполняемая пациентам с офтальмопатией Грейвса. Операции по удлинению век можно проводить на верхнем и нижнем веке, чтобы исправить внешний вид пациента и симптомы воздействия на поверхность глаза. Маргинальная миотомия мышцы , поднимающей веко, позволяет уменьшить высоту глазной щели на 2–3 мм. При более выраженной ретракции верхнего века или обнажении кератита рекомендуется краевая миотомия мышц, поднимающих веко, в сочетании с латеральной кантопластикой предплюсны . Эта процедура позволяет опустить верхнее веко на целых 8 мм. Другие подходы включают мюллерэктомию (резекцию мышцы Мюллера ), трансплантацию веко-спейсера и рецессию ретракторов нижнего века. Блефаропластику также можно сделать, чтобы уменьшить лишний жир на нижнем веке. [24]
Краткое изложение рекомендаций по лечению было опубликовано в 2015 году итальянской рабочей группой [25] , что в значительной степени поддерживает другие исследования.
Факторами риска прогрессирующей и тяжелой орбитопатии, связанной с щитовидной железой, являются :
Патология чаще всего поражает лиц от 30 до 50 лет. Женщины в четыре раза чаще заболевают болезнью Грейвса, чем мужчины. Когда заболевают мужчины, они, как правило, имеют более позднее начало и плохой прогноз. Исследование показало, что на момент постановки диагноза 90% пациентов с клинической орбитопатией имели гипертиреоз по данным функциональных тестов щитовидной железы , в то время как у 3% был тиреоидит Хашимото , у 1% был гипотиреоз и у 6% не было никаких отклонений в функциональных тестах щитовидной железы. [26] Среди пациентов с гипертиреозом Грейвса у 20–25 процентов имеется клинически очевидная офтальмопатия Грейвса, и только у 3–5% развивается тяжелая офтальмопатия. [27] [28]
В медицинской литературе Роберт Джеймс Грейвс в 1835 году первым описал связь зоба щитовидной железы с экзофтальмом (проптозом) глаза. [29] Офтальмопатия Грейвса может возникать до, во время или после начала явного заболевания щитовидной железы и обычно развивается медленно, в течение многих месяцев. [ нужна цитата ]