stringtranslate.com

Терминальная ясность

Терминальная ясность (также известная как сплочение , терминальное сплочение , сплочение , опыт конца жизни , всплеск энергии , всплеск или предсмертный всплеск ) [1] — это неожиданное возвращение сознания , ясности ума или памяти незадолго до этого. смерть у лиц с тяжелыми психическими или неврологическими расстройствами . [2] [3] Об этом сообщили врачи с 19 века. Терминальная ясность ума — более узкий термин, чем феномен парадоксальной ясности ума , при котором возвращение ясности ума может произойти в любое время (не только перед смертью). [4] [5] Однако по состоянию на 2024 год терминальная осознанность не считается медицинским термином, и официального консенсуса относительно идентифицирующих характеристик не существует. [6]

Терминальная осознанность — малопонятный феномен в контексте медицинских и психологических исследований, и нет единого мнения о том, каковы ее основные механизмы. Его существование бросает вызов парадигме необратимости хронической дегенеративной деменции .

Изучение терминальной осознанности представляет этические проблемы из-за необходимости информированного согласия . У поставщиков медицинских услуг также возникают этические проблемы: следует ли применять глубокую седацию, которая может ограничить терминальную ясность сознания, и как реагировать на просьбы об изменении планов ухода со стороны членов семьи.

История

В нескольких сообщениях о случаях заболевания в XIX веке описывалось необычное состояние улучшения и восстановления психического состояния людей за несколько дней или недель до смерти. В 1887 году Уильям Мунк назвал это явление «просвещением перед смертью». [7]

Согласно историческим обзорам, возглавляемым биологом Майклом Намом, явления наблюдались у людей с заболеваниями, вызывающими прогрессирующие когнитивные нарушения, такими как болезнь Альцгеймера , а также шизофрения , опухоли , инсульты , менингит и болезнь Паркинсона . [8] [9] [10] Это делает терминальную осознанность явлением, которое трудно классифицировать. Исследователи неясно, встречается ли это явление у всех людей, независимо от их истории болезни. [11] [12] В 2018 году группа исследователей из больницы Ильсан при Университете Донгук опубликовала исследование, включающее наблюдение за людьми за несколько недель до смерти. Из 151 умершего шесть человек достигли терминальной ясности сознания. У этих шестерых были разные причины госпитализации: при поступлении трое из них были в сознании и в сознании, а трое других были сонными. Наиболее распространенными причинами смерти среди этих людей были различные инфекционные заболевания или онкологические осложнения. [13] Опрос 45 канадских добровольцев паллиативной помощи показал, что 33% из них лично стали свидетелями по крайней мере одного случая терминальной осознанности в течение прошлого года. [14]

По словам Нама, оно может присутствовать даже у людей с предшествующей умственной отсталостью. [15] Нам выделяет два подтипа: один, который возникает постепенно (за неделю до смерти), и другой, который наступает быстро (за несколько часов до смерти), причем первый встречается чаще, чем второй. В литературе описано множество случаев, хотя термин «терминальная ясность сознания» был придуман в 2009 году. [16] Интерес к этому состоянию, который уменьшился в 20 веке, возобновился в результате дальнейших исследований. [17]

Характеристики

Терминальная осознанность обычно характеризуется потенциальным уменьшением тяжести физических симптомов человека. Например, те, кто ранее был невербальным или имел ограниченные коммуникативные способности, могут восстановить способность говорить. Кроме того, может повыситься бодрость или возобновиться интерес к еде и питью. [ нужна цитата ] Люди с проблемами памяти, такими как болезнь Альцгеймера или деменция, могут испытывать внезапное воспоминание и узнавание людей, которых они ранее потеряли способность идентифицировать. [ нужна цитата ]

Во время терминальной осознанности когнитивные способности и способности памяти функционируют иначе, чем у незатронутых людей. [10]

Сходство с парадоксальной ясностью

Исследования 2020 года выявили «парадоксальную ясность ума» — общий термин, обозначающий неожиданную ремиссию деменции , независимо от того, умер ли человек вскоре после этого. Исследование показало, что только в 6% случаев парадоксальной осознанности человек жил дольше недели, и заявило, что это «феномен, в первую очередь связанный со смертью». [8] Систематический обзор 2021 года предпринял попытку определить параметры парадоксальной ясности сознания и рекомендовал три критерия: у человека должно быть неврологическое заболевание; состояние следует считать необратимым; это состояние препятствует нормальным вербальным/поведенческим способностям. [4]

Эти положения не статичны и могут меняться. Например, второй критерий гласит, что состояние следует считать необратимым. Но по мере появления новых исследований и получения большего понимания ранее плохо изученных механизмов, связанных с мозгом, мы можем обнаружить, что то, что мы изначально считали постоянным, на самом деле обратимо.

Парадоксальная осознанность считается вызовом парадигме необратимости хронических дегенеративных деменций. [18] Сходство между парадоксальной и терминальной осознанностью может указывать на наличие общего механизма. Глубокое понимание обоих типов явлений может помочь исследователям расширить масштабы своих исследований.  

Возможные механизмы

Все предложенные механизмы следует рассматривать как неофициальные и гипотетические данные, поскольку нейробиологических исследований терминальной осознанности не проводилось. Однако околосмертные переживания — концепция, связанная с терминальной осознанностью, — могут дать представление о возможных механизмах.

О околосмертных случаях сообщали во всем мире, независимо от культуры, люди, которые неожиданно оправились от опасной для жизни травмы, или люди, которым удалось избежать потенциально смертельной ситуации. Люди описывали свой околосмертный опыт как «внетелесный опыт», «чувство единения с природой», «кажущееся воспоминание о предыдущей жизни» и т. д. [19] [20] Околосмертные переживания аналогичны. к терминальной ясности, потому что оба они происходят незадолго до смерти.

Механизм околосмертных переживаний исследован мало, поскольку трудно определить, кто их испытает. В отчетах о случаях заболевания обнаружено внезапное увеличение электрической активности мозга, которая обычно связана с сознанием у людей, умирающих из-за критического заболевания. [21] [22] [23] Хотя эта электрическая аномалия может быть просто потерей активности клеточной мембраны из-за недостатка кислорода, вполне возможно, что всплеск нейрофизиологической активности перед смертью связан с терминальной ясностью сознания. [24]

График

Исследование, в котором рассматривались существующие отчеты о случаях болезни, в основном полученные от врачей XIX века, показало, что 84% людей, у которых возникают моменты ясности ума перед смертью, обычно умирают в течение недели, а 43% из них умирают в течение 24 часов. [25] Более недавнее исследование, проведенное в Европе и США, в ходе которого были опрошены медицинские работники людей с серьезными проблемами с памятью, обнаружило, что эти моменты ясности ума длились до 24 часов в 87% случаев, и в 79% этих случаев участвовали люди. кто мог ясно и связно общаться. Около 66% пациентов умерли в течение двух дней после обретения ясности ума. [8]

Ранние исследования

Самая ранняя попытка объяснения была предпринята Бенджамином Рашем в 1812 году, который предположил, что новое пробуждение может быть связано с нервным возбуждением, вызванным болью или лихорадкой, или из-за мертвых кровеносных сосудов, высвобождаемых в результате утечки воды в камерах мозга. [26]

В 1826 году Карл Фридрих Бурдах, физиолог и анатом, сосредоточился на анатомии мозга людей, которые умерли и испытали это явление. Он отметил изменения в их мозге, например, наблюдался отток крови внутри мозга, наличие необычной жидкости, заполняющей мозг, увеличение размеров мозга или размягчение некоторых его участков. [27]

В 1839 году врач Йоханнес Фридрейх проанализировал многочисленные истории болезни людей, переживших терминальную ясность сознания. Он предположил, что факторы, вызывающие нарушения и дисфункции мозга, можно обратить вспять незадолго до смерти, поскольку некоторые исследования показали, что у людей, у которых в мозгу есть вода (гидроцефалия), перед смертью будет меньше воды. [27] Он предположил, что это могло быть вызвано лихорадкой, но ни один из случаев терминальной осознанности не включал высокую температуру или ухудшение состояния тканей мозга.

Текущее исследование

В 2009 году Маклеод пришел к выводам, основанным на собственных наблюдениях, а не на показаниях свидетелей, которые использовались в большинстве других тематических исследований. Из 100 смертей, произошедших в хосписе, в 6 случаях наступила терминальная ясность сознания, которая длилась 12 часов, и люди умерли через 48 часов. Применялись бензодиазепины (препараты для снижения возбуждения) и противорвотные средства (препараты для облегчения тошноты и рвоты), но их дозы не превышали рекомендуемый максимум, хотя в одном случае была использована высокая доза опиоида. Маклеоду не удалось найти каких-либо предикторов или причин терминальной осознанности, но он предположил, что терминальная осознанность была более распространена в прошлом, поскольку в современной фармакологии существуют руководящие принципы и рекомендации по использованию лекарств. Например, в прошлом у врачей не было ограничений по дозировке опиоидов и не было лекарств для облегчения тошноты и рвоты. [17] [28]

В 2018 году Национальный институт старения США (NIA) объявил о двух возможностях финансирования, чтобы побудить ученых продвигать зарождающуюся науку о осознанности. [29] Из этих финансируемых исследований лаборатория Нью-Йоркского университета в 2020 году получила пятилетний грант за предложение измерить фактическую активность мозга, записывать аудио и видео, а также поручить лицам, осуществляющим уход, вести дневники, что сделало это первое исследование по углубленному исследованию. исследование, посвященное осознанности у пациентов с деменцией. [30]

В 2021 году была предложена непроверенная гипотеза нейромодуляции , согласно которой предсмертные разряды нейротрансмиттеров и пептидов, высвобождающих кортикотропин, действуют на сохранившиеся цепи медиальной префронтальной коры и гиппокампа , способствуя восстановлению памяти и ясности ума. Это исследование также предположило связь между осознанными сновидениями и терминальной осознанностью, предполагая, что необходимо провести дальнейшие исследования для изучения сходства сигналов мозга между ними. [31]

Текущие исследования

Исследование, проведенное NYU Langone Health в сотрудничестве с NIA, которое началось в 2022 году и завершится в 2025 году, «направлено на разработку методов измерения эпизодов осознанности» у людей с тяжелой терминальной стадией деменции. [32]

Пенсильванская программа по точной медицине мозга (P 3 MB) реализует несколько текущих проектов в партнерстве с различными организациями, такими как Ассоциация Альцгеймера , CDC и NIA. [33] Применяя междисциплинарный подход, P 3 MB проводит и участвует в различных исследованиях, связанных с неврологическими заболеваниями, с целью потенциального внедрения новых открытий в клиническую практику. Их открытия могут повлиять на нынешнее понимание терминальной осознанности.

Этические соображения

В своем исследовании 2009 года Маклауд обсуждал, как современные медицинские практики, такие как использование седативных препаратов, могут способствовать редкости терминальной ясности сознания. Глубокая седация, которая часто используется для облегчения трудноизлечимых симптомов, может лишить пациентов возможности пережить моменты ясности и связи с близкими перед смертью. [28]

Понимание механизма терминальной осознанности имеет этические последствия для того, как исследователи планируют исследования. Участники исследования с тяжелыми неврологическими расстройствами, такими как шизофрения или деменция, могут быть не в состоянии дать информированное согласие . [34] Еще один этический вопрос заключается в том, является ли участие в исследовании добровольным. Лица, осуществляющие уход, или администраторы домов престарелых и учреждений длительного ухода могут оказывать неправомерное влияние на проживающих там лиц. В одном отчете говорится, что «добровольность уязвимых субъектов обычно ставится под угрозу». [34] В другом отчете рекомендуется провести политические обсуждения и протоколы, которые могут устранить и минимизировать потенциальный вред для человека. [35] [36] Этические дилеммы могут возникнуть у людей с развитыми когнитивными нарушениями, которые испытывают терминальную ясность сознания, поскольку медицинские работники должны сбалансировать уважение ранее выраженных желаний с любой новой информацией, представленной во время осознанного эпизода. В одном отчете рекомендуется проводить ранние беседы между пациентами в конце жизни и медицинскими работниками, чтобы можно было принимать медицинские решения, соответствующие ценностям и предпочтениям каждого пациента, даже при наличии колеблющихся когнитивных состояний. [37]

Терминальная осознанность может иметь значительное влияние на семьи. Некоторые члены семьи могут верить, что их близким становится лучше, но вскоре после этого переживают их смерть. После приступа сознания члены семьи могут попросить врачей изменить план лечения, надеясь на повторение таких моментов. Пострадают и врачи, которые пытаются помочь и утешить членов семьи, столкнувшихся с явлением, которое до конца не изучено. [37] Терминальная осознанность может дать положительный опыт членам семьи, которые видят в эти моменты ясности способ решить незавершенные дела, достичь завершения или подтвердить духовные убеждения. В результате в нескольких отчетах рекомендуется предоставить рекомендации для клинической практики. [38]

Рекомендации

  1. ^ Хулиан, Мигель; Уолихан, Дороти Дж.; Калавейрас, Патрисия; Коста, Элизабет; Соуза, Пауло Фариа де (апрель 2023 г.). «Всплеск энергии: важный феномен на смертном одре». Паллиативная и поддерживающая помощь . 21 (2): 371–375. дои : 10.1017/S1478951522001754 . ISSN  1478-9515. PMID  36700451. S2CID  256273070.
  2. ↑ Мендоса, Массачусетс (10 октября 2018 г.). «Почему некоторые люди собираются, чтобы попрощаться перед смертью». Психология сегодня (блог) . Проверено 26 августа 2019 г.
  3. ^ Бурсак CB. «Когда близкие объединяются перед смертью». Уход за старением . Архивировано из оригинала 26 августа 2019 года . Проверено 26 августа 2019 г.
  4. ^ Аб Петерсон А., Клапп Дж., Ларджент Э.А., Харкинс К., Стайтс С.Д., Карлавиш Дж. (март 2022 г.). «Что такое парадоксальная ясность? Ответ начинается с ее определения». Болезнь Альцгеймера и деменция . 18 (3): 513–521. дои : 10.1002/alz.12424. ПМЦ 8807788 . ПМИД  34338400. 
  5. ^ Эльдада Б.А., Фасио Э.М., МакЛинден К.А. (август 2019 г.). «Осознание при деменции: взгляд со стороны NIA». Болезнь Альцгеймера и деменция . 15 (8): 1104–1106. дои : 10.1016/j.jalz.2019.06.3915 . PMID  31422799. S2CID  199577248.
  6. ^ «Терминальная ясность сознания и деменция: определение и причины». www.medicalnewstoday.com . 30 августа 2022 г. Архивировано из оригинала 4 августа 2023 г. Проверено 4 августа 2023 г.
  7. ^ Кларк Д. (ноябрь 2016 г.). «Врачи девятнадцатого века и уход за умирающими». Оксфордская медицина онлайн . doi : 10.1093/med/9780199674282.003.0001.
  8. ^ abc Баттьяни А, Грейсон Б (27 августа 2020 г.). «Спонтанная ремиссия деменции перед смертью: результаты исследования парадоксальной ясности». Психология сознания: теория, исследования и практика . 8 : 1–8. дои : 10.1037/cns0000259. ISSN  2326-5531. S2CID  225192667.
  9. ^ Нам М., Грейсон Б. (декабрь 2009 г.). «Терминальная осознанность у пациентов с хронической шизофренией и деменцией: обзор литературы». Журнал нервных и психических заболеваний . 197 (12): 942–944. дои : 10.1097/NMD.0b013e3181c22583. ПМИД  20010032.
  10. ^ Аб Нам М., Грейсон Б., Келли Э.В., Харальдссон Э. (июль – август 2012 г.). «Терминальная осознанность: обзор и сборник случаев». Архив геронтологии и гериатрии . 55 (1): 138–142. doi :10.1016/j.archger.2011.06.031. ПМИД  21764150.
  11. ^ «Дополнительный материал для спонтанной ремиссии деменции перед смертью: результаты исследования парадоксальной осознанности» . Психология сознания: теория, исследования и практика . 27.08.2020. doi : 10.1037/cns0000259.supp. ISSN  2326-5523. S2CID  243215930.
  12. ^ Гилмор-Быковский А., Гриффин Дж. М., Мюллер К. Д., Парния С., Колановский А. (январь 2023 г.). «На пути к гармонизации стратегий исследования осознанности при AD/ADRD: предварительные рамки исследования». Болезнь Альцгеймера и деменция . 19 (1): 343–352. дои : 10.1002/alz.12709. ПМЦ 9792622 . ПМИД  35757902. 
  13. ^ Лим CY, Пак JY, Ким DY, Ю КД, Ким HJ, Ким Ю, Шин SJ (04 декабря 2018 г.). «Терминальная осознанность в условиях учебной больницы». Исследования смерти . 44 (5): 285–291. дои : 10.1080/07481187.2018.1541943. PMID  30513269. S2CID  54599516.
  14. ^ Клэкстон-Олдфилд С., Даннетт А. (21 сентября 2016 г.). «Опыт волонтеров хосписной паллиативной помощи с необычными явлениями в конце жизни». ОМЕГА — Журнал смерти и умирания . 77 (1): 3–14. дои : 10.1177/0030222816666541. ISSN  0030-2228. S2CID  79231764. Архивировано из оригинала 3 августа 2023 г. Проверено 03 августа 2023 г.
  15. ^ Нам М., Грейсон Б. (2014). «Смерть Анны Катарины Эмер: пример терминальной осознанности». Омега . 68 (1): 77–87. дои :10.2190/OM.68.1.e. PMID  24547666. S2CID  1265185.
  16. ^ Беринг Дж. (2017). «Последнее прощание: странный случай предельной ясности». Сеть блогов Scientific American . Архивировано из оригинала 27 марта 2021 г. Проверено 27 марта 2021 г.
  17. ^ аб Чирибога-Олещак Б.А. (28 марта 2017 г.). «Терминальная ясность». Современные проблемы психиатрии . 18 (1): 34–46. дои : 10.1515/cpp-2017-0003 . ISSN  2353-8627.
  18. ^ Машур Г.А., Фрэнк Л., Баттьяни А., Колановски А.М., Нам М., Шульман-Грин Д. и др. (август 2019 г.). «Парадоксальная осознанность: потенциальный сдвиг парадигмы нейробиологии и лечения тяжелой деменции». Болезнь Альцгеймера и деменция . 15 (8): 1107–1114. дои : 10.1016/j.jalz.2019.04.002 . hdl : 2027.42/153062 . ПМИД  31229433.
  19. ^ Грейсон Б., Стивенсон I (октябрь 1980 г.). «Феноменология околосмертных переживаний». Американский журнал психиатрии . 137 (10): 1193–1196. дои : 10.1176/ajp.137.10.1193. ПМИД  7416264.
  20. ^ ван Ломмель П. (октябрь 2011 г.). «Околосмертный опыт: ощущение себя реальным, а не иллюзией». Анналы Нью-Йоркской академии наук . 1234 (1): 19–28. Бибкод : 2011NYASA1234...19В. дои : 10.1111/j.1749-6632.2011.06080.x. PMID  21988246. S2CID  23740782.
  21. ^ Чавла Л.С., Акст С., Юнкер С., Джейкобс Б., Сенефф М.Г. (декабрь 2009 г.). «Всплески активности электроэнцефалограммы в момент смерти: серия случаев». Журнал паллиативной медицины . 12 (12): 1095–1100. дои : 10.1089/jpm.2009.0159. ПМИД  19803731.
  22. ^ Ауйонг Д.Б., Кляйн С.М., Ган Т.Дж., Рош А.М., Олсон Д., Хабиб А.С. (май 2010 г.). «Обработанная электроэнцефалограмма при донорстве после сердечной смерти». Анестезия и анальгезия . 110 (5): 1428–1432. дои : 10.1213/ANE.0b013e3181d27067 . PMID  20237048. S2CID  45699061.
  23. ^ Чавла Л.С., Терек М., Юнкер С., Акст С., Юн Б., Браша-Митчелл Э., Сенефф М.Г. (июль 2017 г.). «Характеристика электроэнцефалографических всплесков в конце жизни у пациентов в критическом состоянии». Исследования смерти . 41 (6): 385–392. дои : 10.1080/07481187.2017.1287138. PMID  28145850. S2CID  34027870.
  24. ^ Машур Г.А., Фрэнк Л., Баттьяни А., Колановски А.М., Нам М., Шульман-Грин Д. и др. (август 2019 г.). «Парадоксальная осознанность: потенциальный сдвиг парадигмы нейробиологии и лечения тяжелой деменции». Болезнь Альцгеймера и деменция . 15 (8): 1107–1114. дои : 10.1016/j.jalz.2019.04.002 . hdl : 2027.42/153062 . PMID  31229433. S2CID  195063786.
  25. ^ Иджаопо Э.О., Зау К.М., Иджаопо Р.О., Хаванд-Азулай М. (26 июня 2023 г.). «Обзор клинических признаков и симптомов неминуемого конца жизни у людей с запущенными заболеваниями». Геронтология и гериатрическая медицина . 9 : 23337214231183243. дои : 10.1177/23337214231183243. ПМЦ 10327414 . ПМИД  37426771. 
  26. ^ Раш Б (1830). Медицинские исследования и наблюдения над психическими заболеваниями. Медицина в Америке, 1610–1920 (4-е изд.). Филадельфия: Григг. Архивировано из оригинала 2 августа 2023 г. Получено 2 августа 2023 г. - из цифровых коллекций - Национальная медицинская библиотека.
  27. ^ Аб Нам, Майкл (2009). «Терминальная осознанность у людей с психическими заболеваниями и другими психическими расстройствами: обзор и последствия для возможных объяснительных моделей». Журнал исследований клинической смерти . 28 (2): 87–106. doi : 10.17514/JNDS-2009-28-2-p87-106.. ISSN  0891-4494. Архивировано из оригинала 31 июля 2023 г. Проверено 31 июля 2023 г.{{cite journal}}:CS1 maint: игнорируются ошибки DOI ( ссылка )
  28. ^ аб Маклеод А.Д. (декабрь 2009 г.). «Просветление перед смертью». Паллиативная и поддерживающая помощь . 7 (4): 513–516. дои : 10.1017/S1478951509990526. PMID  19939314. S2CID  27769470.
  29. ^ Эльдада, Бэзил А.; Фацио, Елена М.; МакЛинден, Кристина А. (01 августа 2019 г.). «Осознание при деменции: взгляд со стороны NIA». Болезнь Альцгеймера и деменция . 15 (8): 1104–1106. дои : 10.1016/j.jalz.2019.06.3915 . PMID  31422799. S2CID  199577248.
  30. ^ «Новые исследования, посвященные когнитивному мышлению в конце жизни и усовершенствованным методам сердечно-легочной реанимации» . Новости Лангоне Нью-Йоркского университета . Архивировано из оригинала 06 августа 2023 г. Проверено 6 августа 2023 г.
  31. ↑ Бостанчиклиоглу М (январь 2021 г.). «Неожиданные пробуждения при тяжелой деменции из отчетов о случаях в лабораторию». Болезнь Альцгеймера и деменция . 17 (1): 125–136. дои : 10.1002/alz.12162. PMID  33064369. S2CID  222840626.
  32. ^ "CTG Labs - NCBI" . www.clinicaltrials.gov . Архивировано из оригинала 06 августа 2023 г. Проверено 6 августа 2023 г.
  33. ^ «Программа Пенна по точной медицине мозга». Пенсильванский центр памяти . Архивировано из оригинала 06 августа 2023 г. Проверено 6 августа 2023 г.
  34. ^ ab Gupta UC (январь 2013 г.). «Информированное согласие в клинических исследованиях: пересмотр некоторых концепций и областей». Перспективы клинических исследований . 4 (1): 26–32. дои : 10.4103/2229-3485.106373 . ПМК 3601699 . ПМИД  23533976. 
  35. ^ Ким С.Ю. (май 2011 г.). «Этика информированного согласия в исследованиях болезни Альцгеймера». Обзоры природы. Неврология . 7 (7): 410–414. дои : 10.1038/nrneurol.2011.76. ПМЦ 3475518 . ПМИД  21610690. 
  36. ^ Линглер Дж. Х., Яблонски Р. А., Бурбоньер М., Колановски А. (июль 2009 г.). «Информированное согласие на исследование в условиях длительного ухода». Исследования в области геронтологического сестринского дела . 2 (3): 153–161. дои : 10.3928/19404921-20090428-03. ПМЦ 2889624 . ПМИД  20078005. 
  37. ^ Аб Ней Д.Б., Петерсон А., Карлавиш Дж. (декабрь 2021 г.). «Этические последствия парадоксальной ясности ума у ​​людей с деменцией». Журнал Американского гериатрического общества . 69 (12): 3617–3622. дои : 10.1111/jgs.17484. ПМЦ 9924090 . ПМИД  34628640. 
  38. ^ Сантос CS, Пайва Б.С., Луккетти А.Л., Пайва CE, Фенвик П., Луккетти Дж. (август 2017 г.). «Опыт конца жизни и явления на смертном одре, о которых сообщают бразильские специалисты здравоохранения в различных медицинских учреждениях». Паллиативная и поддерживающая помощь . 15 (4): 425–433. дои : 10.1017/S1478951516000869. PMID  27890024. S2CID  206334016.