Перикардиоцентез ( ПЦП ), также называемый пункцией перикарда , представляет собой медицинскую процедуру, при которой жидкость отсасывается из перикарда (сумки, окружающей сердце ).
Перикард — это фиброзный мешок , окружающий сердце, состоящий из двух слоев: внутреннего висцерального перикарда и наружного париетального перикарда. [1] Область между этими двумя слоями известна как перикардиальное пространство и обычно содержит от 15 до 50 мл серозной жидкости. [2] Эта жидкость защищает сердце, выступая в качестве амортизатора и обеспечивая смазку сердца во время сокращения. [1] [2]
Эластичная природа перикарда позволяет ему вмещать небольшое количество дополнительной жидкости, примерно от 80 до 120 мл, в острых ситуациях. [2] Однако, как только достигается критический объем, даже небольшое количество дополнительной жидкости может быстро увеличить давление внутри перикарда. Это давление может значительно затруднить способность сердца сокращаться, что приводит к тампонаде сердца . Если накопление жидкости происходит медленно и происходит в течение недель или месяцев, перикардиальный мешок может выдержать несколько литров дополнительной жидкости, не существенно затрудняя способность сердца перекачивать кровь. [2]
Показания к проведению перикардиоцентеза можно разделить на терапевтические ( например, лечение тампонады ) и диагностические ( например, анализ перикардиальной жидкости ). [2]
Перикардиоцентез может использоваться для диагностики и лечения тампонады сердца . [3] [4] Тампонада сердца — это неотложное состояние , при котором чрезмерное накопление жидкости в перикарде ( перикардиальный выпот ) создает повышенное давление. [5] Это препятствует нормальному наполнению сердца кровью. Это может критически снизить количество крови, перекачиваемой сердцем, вызывая обструктивный шок , который может быть смертельным. Удаление избытка жидкости обращает вспять этот опасный процесс и часто является первым методом лечения тампонады сердца из-за его скорости. [5]
Перикардиоцентез может облегчить симптомы перикардита . [3] [4] Может быть нормальное количество перикардиальной жидкости, но воспаление все равно вызывает сдавление сердца. Удаление части этой жидкости снижает давление на сердце. [ необходима цитата ]
Перикардиоцентез также может быть использован для анализа жидкости, окружающей сердце. [3] [4] Анализ жидкости может быть использован для дифференциации ряда состояний, в том числе: [ необходима цитата ]
Абсолютных противопоказаний к перикардиоцентезу в экстренных ситуациях, когда пациент гемодинамически нестабилен, нет. [2] [6]
Перикардиоцентез — это одноразовая процедура, которая может не подходить для долгосрочного дренирования. В случаях, когда требуется долгосрочное дренирование, кардиоторакальный хирург может создать перикардиальное окно . Это включает удаление части перикарда и размещение грудной дренажной трубки . [ необходима цитата ]
Перикардиоцентез нецелесообразен, если тампонада сердца связана с расслоением аорты . [4] В этом случае существует высокий риск того, что процедура ухудшит расслоение аорты, вызвав кровотечение . [4]
Перикардиоцентез обычно не полезен для диагностики более незначительного перикардиального выпота . [3] [4]
Другие относительные противопоказания включают коагулопатии, тромбоцитопению , разрыв миокарда , тяжелую легочную гипертензию , предшествующую торакоабдоминальную операцию, протезы сердечных клапанов , кардиостимуляторы и другие сердечные устройства, неадекватную визуализацию выпота на УЗИ во время процедуры и ситуации, в которых доступны более подходящие варианты лечения. [2] [6]
Пациент, проходящий перикардиоцентез, располагается на спине с приподнятым на 30–60 градусов изголовьем кровати. Это позволяет расположить сердце в непосредственной близости от грудной стенки для более легкого введения иглы в перикардиальный мешок. [5] [7] Для пациентов, которые находятся в сознании, применяется местная анестезия . [8] Большая игла вводится через кожу груди в перикард, и практикующий врач аспирирует перикардиальный выпот в шприц . [6] При необходимости можно установить дренаж с использованием техники Сельдингера для обеспечения непрерывного доступа. [6]
Существует множество мест, где можно выполнить перикардиоцентез без прокола легких . [9]
Перикардиоцентез следует проводить под ультразвуковым контролем, когда это возможно, чтобы предотвратить осложнения. [2] [6] Это позволяет врачам оценить местоположение перикардиального выпота и определить соседние структуры. [6] При ультразвуковом контроле чаще всего используется апикальный подход, но также могут использоваться парастернальный и субксифоидальный подходы. Вводится взболтанный физиологический раствор и визуализируется сонографически для подтверждения размещения иглы в перикарде. [6]
Перикардиоцентез можно выполнить с помощью компьютерной томографии (КТ) в случаях сложных или осумкованных выпотов или когда ультразвук не смог обеспечить надлежащую визуализацию. [6]
Слепой перикардиоцентез может быть выполнен в экстренных ситуациях, когда УЗИ недоступно, и обычно использует субксифоидальный подход. [2] [6] По мере продвижения иглы выполняется аспирация для оценки продвижения иглы в перикардиальное пространство. [6] Для предотвращения перфорации сердца может использоваться электрокардиографический (ЭКГ) мониторинг. Это включает использование зажима-крокодила для прикрепления электрода ЭКГ к игле. Изменения в волнах ЭКГ, такие как подъем сегмента ST или депрессия PR, указывают на контакт с миокардом . [6]
Менее чем у 1,5% пациентов возникают осложнения после перикардиоцентеза. [11] Наиболее распространенными осложнениями являются разрывы коронарных артерий и пункция левого желудочка (с сопутствующим кровотечением из обоих). [11] [12] Эхокардиограммы могут помочь выявить осложнения. [12] Слепые подходы обычно рекомендуются только в экстренных случаях, а направленный подход обычно предпочтительнее (с использованием эхокардиографии). [12] [8]