Самофинансируемое медицинское обслуживание , также известное как « Только административные услуги » ( ASO ), представляет собой схему самострахования в Соединенных Штатах , в рамках которой работодатель предоставляет работникам пособия по болезни или инвалидности , используя собственные средства компании. [1] Это отличается от полностью застрахованных планов, в которых работодатель заключает договор со страховой компанией для покрытия расходов работников и их иждивенцев. [1]
В самофинансируемом медицинском обслуживании работодатель принимает на себя прямой риск оплаты требований о пособиях. Условия соответствия и покрываемые пособия изложены в документе плана, который включает положения, аналогичные тем, которые содержатся в типичном полисе группового медицинского страхования . Если не сделано исключение, такие планы создают права и обязательства в соответствии с Законом о безопасности пенсионного дохода сотрудников 1974 года («ERISA»).
В Соединенных Штатах самофинансируемый план медицинского страхования обычно создается работодателем как его собственное юридическое лицо, похожее на траст. План медицинского страхования имеет свои собственные активы, которые в соответствии с Законом о пенсионном обеспечении работников 1974 года («ERISA») должны быть отделены от общих активов работодателя. Активы плана медицинского страхования формируются из взносов работников до уплаты налогов (в большинстве случаев), а иногда и из дополнительных взносов работодателя.
Взносы в активы медицинского плана должны быть немедленно отделены от общих активов работодателя. Любые претензии, предъявленные членами плана сверх суммы, содержащейся в пуле активов медицинского плана, являются исключительной ответственностью работодателя. В этом случае работодатель должен внести собственные средства на трастовый счет медицинского плана в объеме , достаточном для финансирования любых непогашенных обязательств по претензиям.
Медицинские планы, которые покрывают как иждивенцев, так и сотрудников, собирают взносы за иждивенцев из вычетов из заработной платы сотрудников. Подобно традиционному страхованию, спонсор плана определяет стоимость медицинского страхования и, как правило, требует различных вычетов из заработной платы в зависимости от того, выбирает ли сотрудник покрытие только для себя, себя плюс супруга, себя плюс супруга плюс ребенок (дети) или некоторые другие комбинации, определяемые спонсором плана.
Самофинансируемое медицинское обслуживание допускает некоторую гибкость в структурировании плана льгот; некоторые планы предусматривают меньше вариантов, например, выбор только между самостоятельным покрытием и полным семейным покрытием с двумя уровнями взносов.
Поскольку расходы на здравоохранение продолжают расти, все больше работодателей будут искать альтернативные способы финансирования своих планов медицинского страхования. Планы, ориентированные на потребителя, стали популярными в последнее время, поскольку работодатели стремятся переложить часть ответственности на сотрудников. HSA ( счета сбережений на здравоохранение ) и HRA ( счета возмещения расходов на здравоохранение ) поощряют сотрудников выбирать наилучшие варианты при рассмотрении плановых медицинских процедур или получении рецептов на лекарства в аптеках. Самофинансируемые планы делают еще один шаг вперед, поскольку они предоставляют все данные по претензиям работодателям, позволяя им создать EPO ( организацию эксклюзивного поставщика ), по сути, PPO, выбранную организацией для устранения поставщиков с высокой стоимостью.
Исторически самофинансирование было наиболее эффективным для крупных корпораций и компаний из списка Fortune 500 с более чем 1000 сотрудников, но с ростом стоимости здравоохранения за последние десять лет на уровне, близком к 10%, самофинансирование стало вариантом для более мелких работодателей. В настоящее время подсчитано, что средний план самофинансирования охватывает 300-400 сотрудников, и что из сотрудников частного сектора, имеющих план медицинского страхования на рабочем месте, 59% были охвачены планом, который хотя бы частично является самострахованием. [2]
В то время как некоторые крупные работодатели самостоятельно администрируют свои самофинансируемые групповые медицинские планы, большинство считают необходимым заключить контракт с третьей стороной для помощи в рассмотрении претензий и выплатах. Администраторы третьей стороны (TPA) предоставляют эти и другие услуги, такие как доступ к предпочтительным сетям поставщиков, программам рецептурных карт на лекарства, обзору использования и рынку страхования от убытков. Страховые компании предлагают аналогичные услуги в рамках того, что часто описывается как «только административные услуги» или контракты «ASO». В этих соглашениях страховая компания предоставляет типичные услуги администрирования третьей стороны, но не берет на себя риск оплаты претензий.
Возможно, самым большим преимуществом [ несбалансированное мнение? ] самофинансируемых планов является прозрачность [ нейтральность оспаривается ] данных по претензиям. Самофинансируемые работодатели, заключившие контракт с TPA, получают ежемесячный отчет с подробным описанием медицинских претензий и расходов на аптеки. Знание этой информации становится инструментом для контроля расходов путем изменения схем закупок. Другие преимущества включают гибкость плана, доступ к национальным сетям PPO и финансовую экономию.
Закон о доступном медицинском обслуживании имел огромные последствия для самофинансируемых планов медицинского страхования; рыночные реформы сделали недействительными многие ранее использовавшиеся схемы планов, а теперь, когда работники обязаны иметь медицинскую страховку , а многие работодатели также обязаны предлагать медицинские льготы [3] , отрасль самофинансирования расширилась.
В Соединенных Штатах самофинансируемые планы должны соответствовать ряду положений PPACA, включая покрытие иждивенцев до 26 лет, запрет на расторжение договора и запрет на годовые или пожизненные лимиты. [4] Однако, в то время как ACA требовал покрытия основных медицинских услуг для полностью застрахованных планов, самофинансируемые планы в значительной степени освобождены от этого требования. [5]
ERISA — это федеральный закон, который устанавливает минимальные стандарты для планов льгот для сотрудников, включая пенсионные планы и планы медицинского страхования, в частном секторе в Соединенных Штатах. ERISA не требует от работодателя создания пенсионного плана , за редкими исключениями, [6] и не диктует, какие льготы должны быть предложены; вместо этого он требует, чтобы работодатели, которые создают планы, соответствовали определенным минимальным стандартам. Закон разработан для защиты участников плана и для обеспечения единого законодательного свода, регулирующего применимые планы льгот, во всех юрисдикциях страны.
В формировании и администрировании плана медицинского страхования участвуют два основных субъекта — спонсор плана и администратор плана. Эти термины определяются отдельно, и разница между ними важна.
Спонсор плана (также известный как «работодатель» или «группа») — это субъект, который спонсирует, разрабатывает, предлагает, поддерживает и финансирует план. Хотя обязанности администратора плана могут быть делегированы субъекту, отличному от работодателя, закон неизменно требует, чтобы работодатель считался спонсором плана. [7]
Администратор плана — это организация, на которую возложены общие обязанности по администрированию плана, аналогично доверительному управляющему в случае траста. Администратор плана всегда является фидуциаром плана; администратор плана может разделить фидуциарную обязанность с другими организациями, но администратор плана обязан взять на себя некоторые фидуциарные обязанности и не может отказаться от них. В целом администратор плана является работодателем, но новые тенденции в отрасли показывают, что все больше и больше групп передают обязанности администратора плана на аутсорсинг TPA или другим организациям за плату.
Работодатели, спонсирующие планы самофинансирования страхования, часто заключают контракт со сторонним администратором (TPA), который является субъектом, который предоставляет министерские услуги от имени медицинского плана и спонсора плана. Традиционно TPA не выносят дискреционных определений по претензиям; если определение требует толкования документа, регулирующего план, большинство TPA не выносят его, а вместо этого требуют, чтобы администратор плана предоставил свое собственное определение. Это связано с тем, что фидуциарная обязанность возникает у любого субъекта, который осуществляет дискреционные полномочия в отношении активов плана или в связи с принятием обязательного определения в рамках медицинского плана. Согласно ERISA, независимо от того, какой субъект определен как фидуциар в рамках медицинского плана, любой субъект будет считаться фидуциаром, если этот субъект действует как фидуциар в данном случае. Спонсоры плана заключают контракт с выбранным ими TPA посредством соглашения, известного как Соглашение об административных услугах, в котором излагаются обязанности TPA, как правило, включая администрирование оплаты претензий, выдачу определений о пособиях и распространение документации. В этом соглашении обычно содержатся положения, которые предусматривают доступ TPA к банковскому счету работодателя, на котором финансируются требования, и TPA, как правило, взимают ежемесячную плату за каждого сотрудника.
Традиционное страхование, в общем, является способом для людей управлять рисками своих расходов на здравоохранение. Люди платят страховщику фиксированную премию, а страховщик, в свою очередь, соглашается оплачивать соответствующие требования по здравоохранению этого человека. Все риски переходят к страховщику; независимо от того, сколько накопилось соответствующих требований, страховщик несет риск оплаты этих требований, и застрахованный может быть спокоен, зная, что он или она не будет нести ответственности.
В самофинансируемом медицинском обслуживании спонсоры плана имеют широкие полномочия определять, какие термины будут использоваться в плане, а также решать, какие субъекты будут иметь полномочия принимать решения о льготах, фактические решения, решения об апелляциях и толкования языка. В традиционном страховании все эти обязанности (и риски) несет страховщик.
Часть каждой страховой премии направляется на оплату медицинских исков, а часть направляется на прибыль страховой компании. Прибыль, генерируемая традиционным страховщиком, поступает напрямую от страхователей, в то время как самофинансируемый план медицинского страхования является или финансируется трастом.
Самофинансирование подразумевает передачу риска от работника и его/ее иждивенцев работодателю напрямую. Самофинансируемые медицинские планы оплачивают медицинские требования из активов плана; в этих программах нет элемента традиционного страхования, и работодатель берет на себя всю дополнительную ответственность за требования, которые не были оплачены активами плана (траста). Некоторые медицинские планы не имеют активов плана; известный как нефинансируемый план, план без активов финансируется исключительно из общих корпоративных активов спонсора плана.
Активы плана никогда не могут быть использованы в интересах спонсора плана. Как только фонды становятся активами плана — будь то через вычеты из заработной платы сотрудников или взносы работодателя в план — эти активы неизменно принадлежат плану. [8]
Страхование от убытков — это форма перестрахования, которая страхует самофинансируемые планы и их активы.
Из-за ограниченных активов, имеющихся в распоряжении среднего работодателя по сравнению со страховой компанией, работодатель может легко обанкротиться, если его сотрудники получат большое количество крупных исков, а работодатель не сможет их все профинансировать. Этот риск — то, где в игру вступает концепция страхования от убытков, поскольку она предоставляет работодателю дополнительный источник финансирования для оплаты катастрофических убытков. Более мелкие организации управляемого медицинского обслуживания также могут приобретать страхование от убытков, чтобы защитить себя от риска катастрофических убытков, но более крупные страховые компании, такие как те, которые чаще предоставляют работодателям полностью застрахованные полисы, обычно имеют достаточно большой пул активов, чтобы иметь возможность взять на себя весь риск оплаты исков. Однако большинство работодателей имеют ощутимо ограниченный пул активов.
Поскольку работодатели обращаются к упреждающему урегулированию ERISA как к способу обойти переменные государственные нормы и государственные нормы, недружелюбные к самофинансируемым медицинским планам, стало очевидно, что для многих единственный способ добиться этого — это покупка страховки stop-loss медицинским планом; однако многие штаты приняли законы, которые пытаются регулировать или ограничивать выдачу страховки stop-loss определенным группам, либо запрещая продажу страховки stop-loss «малым группам», либо устанавливая установленную законом минимальную точку присоединения. Исследование Kaiser Family Foundation 2013 года [9] показало, что 59% сотрудников самострахующихся групп являются членами планов, которые приобрели страховку stop-loss. Однако это число может быть существенно заниженным из-за того, что группы не решаются признать, что у них есть покрытие stop-loss.
В традиционном полностью застрахованном медицинском плане работодатель регулярно выплачивает страховую премию, которая является фиксированной ставкой за определенный период времени, а застрахованные сотрудники выплачивают работодателю ежемесячный взнос, предназначенный для частичной компенсации страховой премии работодателя. Как правило, страховая премия не меняется, за исключением определенных конкретных случаев, таких как, чаще всего, изменение количества застрахованных сотрудников. Страховщик собирает страховые премии и оплачивает требования по медицинскому обслуживанию на основе льгот в полисе медицинского страхования, который был подписан и приобретен. Сотрудники несут ответственность за выплату любых франшиз или доплат, требуемых в соответствии с полисом.
Самофинансируемый план имеет фиксированные компоненты, похожие на страховую премию; но, в отличие от этого, самофинансируемый план оплачивает претензии, понесенные участниками плана, а риск работодателя не ограничен. Даже при страховании с остановкой убытков работодатель все равно сохраняет сто процентов риска выплат по претензиям в чисто самофинансируемом сценарии. Возмещения по страхованию с остановкой убытков производятся, если расходы по претензиям превышают катастрофические уровни претензий в полисе, но если страховщик с остановкой убытков прекратил свое существование или просто нарушил договор, не будет ничего, что могло бы освободить самофинансируемый план от ответственности за полную сумму претензий.
Хотя ERISA имеет приоритет над некоторыми законами штатов, которые касаются планов самофинансирования льгот для сотрудников, ERISA не регулирует страхование от убытков, поскольку страхование от убытков не защищает сотрудников, а защищает сам план медицинского страхования или работодателя. [10]
Одним из главных преимуществ самофинансирования является то, что группа может настраивать предлагаемые ею льготы и подгонять план под своих сотрудников. Имея это в виду, спонсор может разрабатывать положения плана, чтобы покрывать определенные льготы и исключать другие, если он считает нужным. Иногда меньше значит больше, план, который покрывает услуги, которые, скорее всего, понадобятся его сотрудникам, и исключает другие, будет иметь гораздо более низкую стоимость.
Как описано выше, работодатели, которые решают спонсировать план самофинансирования медицинских услуг, действительно делают это на свой страх и риск. Чтобы быть самофинансируемым, работодатель обязательно сохраняет за собой сто процентов риска оплаты медицинских страховых требований участников плана. Практический эффект этого заключается в том, что многие небольшие группы просто не могут позволить себе самофинансирование; распространенная теория заключается в том, что группы со слишком малым количеством сотрудников не в состоянии собрать взнос, достаточный для того, чтобы работодатель мог оплачивать медицинские страховые требования, не обанкротившись. Хотя практическим решением этой проблемы является простое взимание все более высоких взносов по мере необходимости, как Закон о доступном медицинском обслуживании, так и общие деловые соображения не позволяют повысить требуемую сумму взносов сотрудника выше определенного уровня.
Другим серьезным риском самофинансирования является то, что обязанность принимать решения по претензиям ложится на администратора плана, которым чаще всего является работодатель. В то время как выбранный работодателем TPA оплачивает или отклоняет претензии, когда SPD ясно, как следует рассматривать данную претензию, сомнительные претензии передаются администратору плана для принятия окончательного решения, поскольку большинство ASA [ раскрыть аббревиатуру ] указывают, что TPA не имеет права принимать решения по претензиям (что защищает как TPA, так и администратора плана).
Спонсирование самофинансируемого плана имеет свои риски, но также имеет свои преимущества. Хотя группа может понести неожиданно катастрофические суммы претензий, стоп-лосс предназначен для смягчения этих претензий.
Недавнее исследование показало, что по состоянию на 2014 год около 81% работников, охваченных медицинским страхованием через работодателя, были охвачены частично или полностью самофинансируемым планом [11] , что на 21% больше, чем в 1999 году. По данным Министерства здравоохранения и социальных служб [12] , более 82% работодателей с более чем 500 сотрудниками предлагают самофинансируемый план медицинского страхования, а более 25% фирм с числом сотрудников от 100 до 499 и более 13% работодателей с числом сотрудников менее 100 также предлагают самофинансируемый план медицинского страхования.
Как показывают эти статистические данные, планы медицинского страхования с самофинансированием основаны на том же базовом математическом принципе, что и страхование в целом: распределение риска . Более крупные работодатели имеют больше участников плана, на которых можно распределить риск (убыток), и поэтому могут точнее прогнозировать и планировать стоимость плана. Напротив, работодатель, у которого всего 50 сотрудников, имеет небольшое количество участников, на которых можно распределить риск, и поэтому может испытывать большие колебания в расходах плана в результате покрытых убытков только от небольшого числа участников.
Соглашение о социальном обеспечении нескольких работодателей (MEWA) — это механизм, с помощью которого несколько работодателей могут объединиться и предложить сотрудникам план самофинансирования — своего рода кооператив. MEWA полезны для небольших групп, которые не смогли бы самостоятельно финансировать себя; например, несколько местных малых предприятий, каждое из которых имеет дюжину сотрудников, могут объединить свои активы, сформировать MEWA и предложить план самофинансирования так же успешно, как и одна компания с таким же общим числом сотрудников.
ERISA определяет MEWA [13] как:
Термин «соглашение о социальном обеспечении с участием нескольких работодателей» означает план социального обеспечения сотрудников или любое другое соглашение (кроме плана социального обеспечения сотрудников), которое создается или поддерживается с целью предложения или предоставления любого [социального обеспечения] сотрудникам двух или более работодателей (включая одного или более самозанятых лиц) или их бенефициарам...
Далее определение не распространяется на сельские телефонные и электрические кооперативы, а также на любые планы, созданные или поддерживаемые в соответствии с коллективным договором.
Преимущества, включенные в качестве преимуществ плана социального обеспечения, широко описаны и широко варьируются. Практически любой тип медицинских, медицинских, пособий по болезни или инвалидности попадет в эту категорию, независимо от того, предлагаются ли эти преимущества в соответствии с письменным документом или неформально, финансируются или не финансируются, предлагаются на регулярной или разовой основе или ограничиваются одним сотрудником-участником.
Если установлено, что предоставляется соответствующее пособие, необходимо определить, предоставляется ли пособие по плану, «созданному или поддерживаемому работодателем или организацией сотрудников, или обеими». Например, MEWA предоставляют медицинские и больничные пособия, но MEWA, как правило, не создаются и не поддерживаются ни работодателем, ни организацией сотрудников и по этой причине не являются планами, покрываемыми ERISA.
MEWA предъявляет определенные требования и предоставляет множество преимуществ; MEWA регулируются законом штата о страховании, а не ERISA, независимо от того, будут ли группы, входящие в MEWA, по отдельности регулироваться ERISA, если они будут спонсировать отдельные планы.
Раздел 514(b)(6)(A)(ii) [14] ERISA предусматривает, что в случае плана социального обеспечения сотрудников, который является MEWA, любой закон любого штата, регулирующий страхование, может применяться в той мере, в которой это не противоречит Разделу I ERISA. Соответственно, если MEWA является самофинансируемым, а не полностью застрахованным, единственным ограничением применимости законов штата о страховании к MEWA является то, что закон не должен противоречить Разделу I ERISA.
В целом, закон штата будет несовместим с положениями Раздела I в той мере, в которой соблюдение такого закона ограничит позитивную защиту, в противном случае доступную участникам плана в соответствии с Разделом I, или будет противоречить любому положению Раздела I, делая соблюдение ERISA невозможным. Например, любой закон штата о страховании, который будет неблагоприятно влиять на право участника или бенефициара запрашивать или получать документы, описанные в Разделе I ERISA, или проводить процедуры подачи претензий, установленные в соответствии с Разделом 503 ERISA, или получать и поддерживать непрерывное медицинское страхование в соответствии с Частью 6 ERISA, будет считаться несовместимым с положениями Раздела I. Аналогичным образом, закон штата о страховании, который будет требовать от плана, покрытого ERISA, делать неосмотрительные инвестиции, будет несовместимым с положениями Раздела I.
Напротив, закон о страховании штата, как правило, не будет считаться несоответствующим положениям Раздела I, если он требует, чтобы планы, покрытые ERISA, составляющие MEWA, соответствовали более строгим стандартам поведения или предоставляли большую или большую защиту участникам плана и бенефициарам, чем того требует ERISA. Департамент труда выразил мнение, что любой закон о страховании штата, который устанавливает стандарты, требующие поддержания определенных уровней резервов и определенных уровней взносов для того, чтобы MEWA считался, в соответствии с таким законом, способным выплачивать пособия, как правило, не будет считаться несоответствующим положениям Раздела I. Департамент труда также выразил мнение, что закон штата, регулирующий страхование, который требует лицензии или сертификата полномочий в качестве предварительного условия или иного условия для осуществления страхового бизнеса или который подвергает лиц, не соблюдающих такие требования, налогообложению, штрафам и другим гражданско-правовым санкциям, сам по себе не будет считаться несоответствующим положениям Раздела I.
Школьные трасты — это MEWA, но некоторые штаты предъявляют немного иные требования к MEWA, созданным исключительно группой государственных школ. Неясно, относятся ли некоторые штаты к этим конкретным MEWA по-разному из-за государственного финансирования школ или из-за обслуживаемых общественных интересов, но некоторые штаты снизили требования к обеспечению соблюдения или стандартам или другим требованиям для этих MEWA.
В отличие от кооператива, как описывалось в каждом из предыдущих разделов, кэптив — это дочерняя компания, созданная для предоставления выгод своей материнской компании или компаниям, хотя, когда кэптив предлагается более чем одним работодателем, кэптив является формой кооператива. Кэптивы представляют ресурсы управления рисками для работодателей, которые предоставляют самофинансируемые медицинские планы своим соответствующим сотрудникам. Как и в случае со всеми самофинансируемыми соглашениями, когда самофинансируемый медицинский план предлагается кэптивом, кэптив, в отличие от какого-либо одного конкретного работодателя, несет риск.
В октябре 2006 года Международная ассоциация страховых надзоров опубликовала «Проблемный документ по регулированию и надзору за кэптивными страховыми компаниями». В этом документе кэптивная компания определяется как :
страховая или перестраховочная организация, созданная и принадлежащая, прямо или косвенно, одной или нескольким промышленным, коммерческим или финансовым организациям, целью которой является предоставление страхового или перестраховочного покрытия рисков организации или организаций, которым она принадлежит, или организаций, связанных с этими организациями, и только небольшой части, если какая-либо ее подверженность риску связана с предоставлением страхования или перестрахования другим сторонам.
Убыток от шока — это прямой убыток, который несет самофинансируемая организация; если самофинансируемая организация приобрела стоп-лосс, суммы шокового убытка, которые превышают сумму, известную как конкретная франшиза, покрываются применимой политикой стоп-лосса. В рамках кэптивной модели материнские компании сами не предлагают медицинские планы. Вместо этого кэптивная организация является единственной организацией, предлагающей, спонсирующей и поддерживающей самофинансируемый медицинский план. Соответственно, кэптивная организация несет риск шокового убытка.
Кэптив увеличивает способность группы должным образом управлять рисками. Самофинансирование просто не вариант для некоторых работодателей; для того, чтобы иметь возможность эффективно финансировать шоковые убытки из общих активов спонсора плана, члены группы должны вносить достаточный вклад в общие активы спонсора в совокупности, чтобы спонсор плана мог выплачивать претензии, понесенные участниками плана.
Многие работодатели стремятся снизить финансовый риск самофинансируемых претензий в рамках плана, приобретая страховку Stop Loss у страховщика . Эти полисы обычно предусматривают ограничения удержания риска как на основе конкретного требования, так и на основе совокупного требования. Важный аспект самофинансируемых групповых планов медицинского страхования заключается в требовании, чтобы работодатель оставался ответственным за финансирование претензий плана независимо от приобретения страховки Stop Loss. Это, в свою очередь, означает, что фонд или собственный банковский счет компании создают пул их сотрудников и управляются и распределяются для выплат по требованиям. Другими словами, только работодатель имеет договорные отношения с участниками плана и бенефициарами. Политика Stop Loss действует исключительно между работодателем и страховщиком Stop Loss и не создает прямой ответственности перед лицами, застрахованными в рамках плана. Эта особенность обеспечивает критическое различие между полностью застрахованными планами (в соответствии с правилами страхования, установленными законодательством штата) и самофинансируемыми планами медицинского страхования, которые в соответствии с положениями Раздела 514 ERISA освобождены от правил страхования штата.
Политики стоп-лосса играют важную роль в установлении «худшего сценария» или совокупности для любого данного года. Совокупная стоп-лосс помогает установить конечное число, которое можно сравнить с гарантированной полностью застрахованной стоимостью плана. Если совокупная стоимость не превышает полностью застрахованную гарантированную стоимость плана, самофинансирование может быть жизнеспособным вариантом. Другой способ рассмотреть совокупное страхование — это зонтичный полис, который ограничивает ответственность компании в течение определенного периода времени.
В Соединенных Штатах самофинансируемые планы, регулируемые Законом о безопасности пенсионного дохода сотрудников 1974 года, в частности, освобождены от законов о недобросовестном страховании . [16] Закон также повлиял на ответственность за врачебную халатность. [17]