Колоректальный полип — это полип (мясистое разрастание), возникающий на слизистой оболочке толстой или прямой кишки . [1] Нелеченные колоректальные полипы могут перерасти в колоректальный рак . [2]
Колоректальные полипы часто классифицируются по их поведению (т. е. доброкачественные или злокачественные) или причине (например, как следствие воспалительного заболевания кишечника ). Они могут быть доброкачественными (например, гиперпластический полип), предраковыми (например, тубулярная аденома ) или злокачественными (например, колоректальная аденокарцинома).
Колоректальные полипы обычно не связаны с симптомами. [2] Когда они возникают, симптомы включают кровавый стул ; изменения частоты или консистенции стула (например, запор или диарея в течение недели или более ); [3] и усталость , возникающую из-за потери крови. [2] Анемия , возникающая из-за дефицита железа , также может быть вызвана хронической потерей крови, даже при отсутствии кровавого стула. [3] [4] Другим симптомом может быть повышенное образование слизи, особенно при ворсинчатых аденомах. [4] Обильное образование слизи вызывает потерю калия, что иногда может приводить к симптоматической гипокалиемии. [4] Иногда, если полип достаточно большой, чтобы вызвать непроходимость кишечника , могут быть тошнота , рвота и сильный запор. [3]
Полипы бывают либо ножковидными (прикрепленными к стенке кишечника с помощью ножки), либо сидячими (растут непосредственно из стенки). [5] [6] : 1342 Помимо классификации по внешнему виду, их также разделяют по гистологическому виду на тубулярные аденомы, которые представляют собой трубчатые железы, ворсинчатые аденомы, которые представляют собой длинные пальцевидные выступы на поверхности, и тубулярноворсинчатые аденомы, которые имеют черты обоих. [6] : 1342
Наследственные синдромы, вызывающие повышенное образование колоректальных полипов, включают:
Несколько генов связаны с полипозом, например, GREM1 , MSH3 , MLH3 , NTHL1 , RNF43 и RPS20 . [8]
Семейный аденоматозный полипоз (FAP) — это форма наследственного онкологического синдрома, связанного с геном APC, расположенным на хромосоме q521. [9] Синдром был впервые описан в 1863 году Вирховом у 15-летнего мальчика с множественными полипами в толстой кишке. [9] Синдром подразумевает развитие множественных полипов в раннем возрасте, и те, кого не лечат, в конечном итоге заболеют раком. [9] Ген экспрессируется на 100% у тех, у кого есть мутация, и он является аутосомно-доминантным. [9] 10–20% пациентов имеют отрицательный семейный анамнез и приобретают синдром из-за спонтанной мутации зародышевой линии . [9] Средний возраст впервые диагностированного пациента составляет 29 лет, а средний возраст впервые обнаруженного колоректального рака — 39 лет. [9] Рекомендуется, чтобы пораженные проходили скрининг колоректального рака в более молодом возрасте с лечением и профилактикой, хирургическим путем с удалением пораженных тканей. [9]
Наследственный неполипозный колоректальный рак (HNPCC, также известный как синдром Линча) — это наследственный синдром колоректального рака. [9] Это самая распространенная наследственная форма колоректального рака в Соединенных Штатах, на которую приходится около 3% всех случаев рака. [9] Впервые он был обнаружен Олдером С. Уортином в 1885 году в Мичиганском университете. [9] Позднее он был дополнительно изучен Генри Линчем, который выявил аутосомно-доминантный тип передачи, при котором у пораженных людей рак начинался относительно рано (средний возраст 44 года), чаще встречались проксимальные поражения, в основном муцинозная или плохо дифференцированная аденокарцинома, большее количество синхронных и метахронных раковых клеток и хороший результат после хирургического вмешательства. [9] Амстердамские критерии изначально использовались для определения синдрома Линча до того, как был разработан лежащий в его основе генетический механизм. [ 9] Критерии требовали, чтобы у пациента было три члена семьи, все из которых были бы родственниками первой степени родства с колоректальным раком, который включает по крайней мере два поколения, и по крайней мере один затронутый человек был моложе 50 лет, когда был поставлен диагноз. [9] Амстердамские критерии слишком ограничительны и позже были расширены, чтобы включить рак эндометрия, яичников, желудка, поджелудочной железы, тонкого кишечника, мочеточника и почечно-лоханочной области. [9] Повышенный риск рака, наблюдаемый у пациентов с синдромом, связан с дисфункцией механизма репарации ДНК. [9] Молекулярные биологи связали синдром с определенными генами, такими как hMSH2, hMSH1, hMSH6 и hPMS2. [9]
Синдром Пейтца-Егерса — это аутосомно-доминантный синдром, который проявляется гамартомными полипами, которые представляют собой неорганизованный рост тканей кишечного тракта и гиперпигментацию слизистой оболочки рта, губ и пальцев. [9] Синдром был впервые отмечен в 1896 году Хатчинсоном, а затем отдельно описан Пейтцем, а затем снова в 1940 году Джегерсом. [9] Синдром связан с нарушением работы гена серин-треониновой киназы 11 или STK 11 и на 2–10 % увеличивает риск развития рака кишечного тракта. [9] Синдром также вызывает повышенный риск внекишечного рака, такого как рак молочной железы, яичников, шейки матки, фаллопиевых труб, щитовидной железы, легких, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы и яичек. [9] Полипы часто кровоточат и могут вызывать обструкцию, которая потребует хирургического вмешательства. [9] Любые полипы размером более 1,5 см необходимо удалить, а пациенты должны находиться под пристальным наблюдением и каждые два года проходить скрининг на предмет злокачественности. [9]
Синдром ювенильного полипоза — это аутосомно-доминантный синдром, характеризующийся повышенным риском рака кишечного тракта и внекишечного рака. [9] Он часто проявляется кровотечением и непроходимостью кишечного тракта вместе с низким уровнем сывороточного альбумина из-за потери белка в кишечнике. [9] Синдром связан с нарушением работы SMAD4, гена подавления опухолей, который наблюдается в 50% случаев. [9] У лиц с множественными ювенильными полипами есть по крайней мере 10% вероятность развития злокачественности, и им следует провести абдоминальную колэктомию с илеоректальным анастомозом и тщательное наблюдение с помощью эндоскопии прямой кишки. [9] У лиц с небольшим количеством ювенильных полипов пациентам следует провести эндоскопическую полипэктомию. [9]
Колоректальные полипы можно в целом классифицировать следующим образом:
Большинство гиперпластических полипов обнаруживаются в дистальном отделе толстой кишки и прямой кишке . [18] Они не имеют злокачественного потенциала, [18] что означает, что они не более склонны в конечном итоге стать раковыми, чем нормальная ткань.
Новообразование — это ткань, клетки которой утратили нормальную дифференциацию . Они могут быть как доброкачественными, так и злокачественными новообразованиями. Злокачественные новообразования могут иметь как первичные, так и вторичные причины. Аденоматозные полипы считаются предшественниками рака, а рак становится инвазивным, как только злокачественные клетки пересекают мышечную оболочку и проникают в клетки под ней. [9] Любые клеточные изменения, наблюдаемые выше собственной пластинки, считаются неинвазивными и обозначаются как атипия или дисплазия. Любая инвазивная карцинома, проникшая в мышечную оболочку, имеет потенциал для метастазирования в лимфатические узлы и местного рецидива, что потребует более агрессивной и обширной резекции. [9] Критерии Хаггитта используются для классификации полипов, содержащих рак, и основаны на глубине проникновения. [9] Критерии Хаггитта имеют уровень от 0 до 4, при этом все инвазивные карциномы сидячего варианта полипа по определению классифицируются как уровень 4. [9]
Неопластические полипы кишечника часто бывают доброкачественными, поэтому их называют аденомами. Аденома — это опухоль железистой ткани, которая (еще) не приобрела свойств рака. [ необходима цитата ]
Распространенные аденомы толстой кишки ( колоректальная аденома ) — это трубчатые , трубчато-ворсинчатые , ворсинчатые и сидячие зубчатые (SSA). [18] Подавляющее большинство (65–80%) относятся к доброкачественному трубчатому типу, 10–25% — к трубчато-ворсинчатым, а ворсинчатые встречаются реже всего — 5–10%. [9]
Как видно из их названия, сидячие зубчатые и традиционные зубчатые аденомы (TSA) имеют зубчатый вид и их может быть трудно отличить под микроскопом от гиперпластических полипов. [18] Однако важно проводить это различие, поскольку SSA и TSA могут стать раковыми образованиями, [19] в то время как гиперпластические полипы — нет. [18]
Ворсинчатое подразделение связано с самым высоким злокачественным потенциалом, поскольку оно, как правило, имеет самую большую площадь поверхности. (Это связано с тем, что ворсинки являются проекциями в просвет и, следовательно, имеют большую площадь поверхности.) Однако ворсинчатые аденомы не более склонны становиться раковыми, чем трубчатые или трубчато-ворсинчатые аденомы, если их размеры одинаковы. [18]
Гамартоматозные полипы — это опухоли, подобные наростам, обнаруженным в органах в результате неправильного развития. Обычно они состоят из смеси тканей. Они содержат заполненные слизью железы с ретенционными кистами, обильной соединительной тканью и хронической клеточной инфильтрацией эозинофилов. [20] Они растут с нормальной скоростью ткани хозяина и редко вызывают такие проблемы, как сдавление. Распространенным примером гамартоматозного поражения является клубничный невус . Гамартоматозные полипы часто обнаруживаются случайно; встречаются при таких синдромах, как синдром Пейтца-Егера или синдром ювенильного полипоза.
Синдром Пейтца-Егерса связан с полипами желудочно-кишечного тракта, а также повышенной пигментацией вокруг губ, гениталий, слизистой оболочки щек, стоп и рук. Люди часто диагностируются с синдромом Пейтца-Егерса после того, как в возрасте около девяти лет у них обнаруживается инвагинация. Сами по себе полипы не несут в себе большого злокачественного потенциала, но из-за потенциально сопутствующих аденом существует 15%-ный риск злокачественного новообразования толстой кишки.
Ювенильные полипы — это гамартомные полипы, которые часто становятся заметными до двадцатилетнего возраста, но могут быть обнаружены и у взрослых. Обычно это одиночные полипы, обнаруженные в прямой кишке , которые чаще всего сопровождаются ректальным кровотечением. Синдром ювенильного полипоза характеризуется наличием более пяти полипов в толстой или прямой кишке, или многочисленных ювенильных полипов по всему желудочно-кишечному тракту , или любого количества ювенильных полипов у любого человека с семейным анамнезом ювенильного полипоза. Люди с ювенильным полипозом имеют повышенный риск рака толстой кишки. [19]
Это полипы, которые связаны с воспалительными заболеваниями, такими как язвенный колит и болезнь Крона . [ необходима ссылка ]
Считается, что диета и образ жизни играют большую роль в формировании колоректальных полипов. Исследования показывают, что существует защитная связь между потреблением вареных зеленых овощей, коричневого риса, бобовых и сухофруктов и снижением частоты колоректальных полипов. [21]
Колоректальные полипы можно обнаружить с помощью анализа кала на скрытую кровь , гибкой сигмоидоскопии , колоноскопии , виртуальной колоноскопии , пальцевого ректального исследования , бариевой клизмы или таблетированной камеры . [3] [ проверка не удалась ]
Злокачественный потенциал связан с
Обычно лечению подвергается аденома размером более 0,5 см.
При колоноскопии полипы прямой и толстой кишки можно классифицировать по NICE ( Международная колоректальная эндоскопическая визуализация с узкоспектральным сканированием ): [24]
Полипы можно удалить во время колоноскопии или сигмоидоскопии с помощью проволочной петли, которая разрезает стебель полипа и прижигает его для предотвращения кровотечения. [3] [ неудачная проверка ] Многие «непокорные» полипы — большие, плоские и, в противном случае, латерально распространяющиеся аденомы — можно удалить эндоскопически с помощью метода, называемого эндоскопической резекцией слизистой оболочки (ЭРСО), которая включает инъекцию жидкости под поражение, чтобы поднять его и, таким образом, облегчить эндоскопическую резекцию. Для создания подъема можно использовать физиологический раствор, хотя некоторые инъекционные растворы, такие как SIC 8000, могут быть более эффективными. [25] Минимально инвазивная хирургия показана для полипов, которые слишком велики или находятся в неблагоприятных местах, таких как аппендикс, которые нельзя удалить эндоскопически. [26] Эти методы могут использоваться в качестве альтернативы более инвазивной колэктомии . [27]
Согласно рекомендациям США , рекомендуется следующее наблюдение: [28]
{{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )Лицензия Creative Commons Attribution 3.0